出血妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病感染孕产妇四大死因妊娠期高血压疾病hypertensivedisordercomplicatingpregnancy特点1.妊娠特有疾病2.先有体征，后有症状3.重症时，发展迅速，预后不佳一高危因素与病因1.高危因素孕妇年龄大于40岁子痫前期病史抗磷脂抗体阳性慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖子痫前期家族史（母亲或姐妹）多胎妊娠、首次怀孕、生育间隔大于10年孕早期收缩压≥130mmHg，舒张压≥80mmHg!……2病因◆子宫螺旋动脉重铸造不足◆炎症免疫过度激活◆血管内皮细胞受损◆遗传因素◆营养缺乏◆胰岛素抵抗3发病机制◆第一阶段临床前期：子宫螺旋动脉重铸障碍，胎盘缺血缺氧，释放胎盘因子◆第二阶段：胎盘因子进入母体血液循环，促进系统炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期、子痫临床症状。二基本病理生理变化全身小血管痉挛内皮损伤、局部缺血脑脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝头痛、眼花恶心、呕吐视力下降视网膜剥离感觉迟钝思维混乱子痫、抽搐昏迷脑：血管痉挛通透性增加肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理： 血管内皮细胞受损 血浆蛋白漏出 肾皮质坏死——肾功能不可逆损害临床表现： 蛋白尿 低蛋白血症 肾功能损害 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 肾功能衰竭肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低心血管血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多血液系统：血液浓缩、DIC微血管病性的溶血HELLP综合征：血小板减少、肝酶升高、溶血（LDH乳酸脱氢酶升高）主要脏器病理改变内分泌及代谢：水钠潴留血浆胶体渗透压降低水肿细胞外液增加和预后关系不大抽搐酸中毒主要脏器病理改变胎盘：小动脉痉挛胎盘灌流受阻子宫螺旋动脉栓塞胎儿发育迟缓蜕膜坏死胎儿宫内窘迫胎盘早剥主要脏器病理改变主要脏器病理改变肺脏、胃肠道……临床表现 典型 高血压、严重时蛋白尿 不典型： 可无症状 重症： 恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸三分类与临床表现1.妊娠期高血压2.子痫前期3.子痫4.慢性高血压并发子痫前期5.妊娠合并慢性高血压轻度重度三分类与临床表现1.妊娠期高血压（gestationalhypertension）BP≥140/90mmHg尿蛋白（－）妊娠期首次出现产后12周内恢复正常产后方可确诊三分类与临床表现2、子痫前期（pre–eclampsia）（1）轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥0.3g/24h或（+）可伴有上腹不适、头痛等症状≥140/90（2）子痫前期重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或（+++）血肌酐＞106µmol/L血小板＜100×109/L微血管病性溶血（血LDH升高）血ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍持续性上腹不适三分类与临床表现三分类与临床表现3.子痫（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释三分类与临床表现4.慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白≥0.3g/24h；妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板＜100×109/L。三分类与临床表现5.妊娠合并慢性高血压（chronichypertension）妊娠20周前BP≥140/90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。四诊断1.病史2.高血压：收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg持续血压升高至少出现2次以上间隔≥4小时3.尿蛋白：24小时内尿蛋白含量≥300mg或随机尿液检查中尿蛋白浓度为3.0g/L或尿蛋白定性≥+。要求：中段尿、避免阴道分泌物或羊水污染。四诊断4.辅助检查（1）血常规：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容。四诊断5.辅助检查（2）尿常规、肾功能、尿酸（3）肝功能、血脂测定（4）其它：心电图、胎心监护、B超了解胎儿、胎盘、羊水四诊断5.病情进展，需要酌情检查（1）眼底检查：视网膜小动脉痉挛眼底检查视网膜小动脉痉挛视网膜水肿散在出血点视网膜动静脉压迹四诊断（2）凝血系列：（3）B超：肝胆脾胰肾等脏器（4）电解质、动脉血气分析、心脏彩超、心功能测定（5）脐动脉血流、子宫动脉血流、头颅CT五治疗（一）基本治疗原则妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压子痫前期：镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。五治疗（二）一般治疗：1.左侧卧位休息（每日不少于10小时）2.睡眠五治疗3.饮食：五治疗4.间断吸氧（三）降压治疗：目的：预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重并发症指征:血压≥160/110mmHg必须降压血压≥140/90mmHg可以降压妊娠前已使用降压药的继续降压目标值：130-155/80-105mmHg（无脏器功能损伤）130-139/80-89mmHg（有脏器功能损伤）血压不可低于130/80mmHg五治疗（四）硫酸镁防治子痫解痉：首选硫酸镁指征：＊控制子痫抽搐及防止再抽搐＊预防重度子痫前期发展为子痫＊子痫前期临产前用药预防抽搐五治疗解痉：首选硫酸镁首次：25%硫酸镁20ml静推.慢！10%葡萄糖20ml（15-20分钟）继之25%硫酸镁60ml静滴5%葡萄糖500ml（滴速1-2g/小时）五治疗解痉：首选硫酸镁根据血压加用肌肉注射，用法：硫酸镁20ml利多卡因2ml深部肌注，每日1-2次每日总量25-30g五治疗使用硫酸镁必备条件：（1）膝腱反射存在（2）呼吸抑制：≥16次/分钟（3）尿量：≥17ml/h≥400ml/24h（4）备10%葡萄糖酸钙五治疗解毒：一旦出现毒性反应立即缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml五治疗（五）镇静药物（1）地西泮（2）冬眠药物：哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg（3）苯巴比妥钠五治疗（六）有指征地利尿仅用于严重全身水肿急性心力衰竭、肺水肿肾功能不全、脑水肿（七）促胎肺成熟：＜34w，打算在1w内结束妊娠五治疗五治疗（八）适时终止妊娠——时机 妊娠期高血压轻度子痫前期：期待至足月 重度子痫前期：<26周经治病情不稳定--------终止26-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗28-34周病情不稳定：积极治疗24-48小时病情加重------终止病情稳定：可考虑期待治疗≥34周胎儿成熟------终止≥37周尽早终止 子痫：控制2小时后终止五治疗（八）终止妊娠方式（1）引产（2）剖宫产五治疗（三）子痫的处理：1.子痫的处理原则（1）控制抽搐、降颅压（2）血压过高时给予降压药（3）纠正缺氧和酸中毒（间断面罩吸氧）（4）终止妊娠五治疗（三）子痫的处理：2.护理：3.密切观察病情变化谢谢！！！
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