正面 附件5 机动车驾驶人身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息 姓名 性别 出生日期 国籍 北京市公安局公安交通管理局车辆管理所京丰分所,地处北京市丰台区小屯路西南坟248号。周一至周五8:30—20:00,周六、日9:00—16:00(国家法定节假日除外) 身份证明名称 号码 负责承办宣武区、丰台区、石景山区的机动车注册、变更、转移、抵押、注销登记,机动车驾驶证申请、补领、换领、审验及受理机动车和驾驶员相关的其他业务。 申请/已具有的准驾车型代号 档案编号 照片 乘车路线:乘338路公交车至小屯中学站下车向西1000米路北,乘850、851、751、817路公交车至张仪村终点站向东500米路北 邮寄地址 联系电话 咨询电话:68636331 申告事项 本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况 北京市公安局公安交通管理局车辆管理所京海分所,地处北京市海淀区北安河乡京海考试场内。周一至周五8:30—20:00,周六、日9:00—16:00(国家法定节假日除外) □器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 负责承办海淀区、门头沟区的机动车注册、变更、转移、抵押、注销登记,机动车驾驶证申请、补领、换领、审验及受理机动车和驾驶员相关的其他业务。 乘车路线:颐和园乘346路公共汽车至西埠头河滩站 医疗机构填写事项 身高(cm) 辨色力 红绿色盲□有□无 (医疗机构章) 咨询电话:87625155 视力 左眼 是否矫正 □是□否 右眼 □是□否 年月日 听力 佩戴助听装置□是□否 左耳 躯干和颈部 运动功能障碍□有□无 右耳 上肢 左上肢 下肢 左下肢 右上肢 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否 申请方式 □本人申请□委托代理申请 委托代理人信息 姓名 身份证明名称 号码 联系地址 电话 申请人签字: 医生签字: 代理人签字:反面 填
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说明 一、使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写,不得空项。其中,“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写;“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字,对于肢体不健全的,应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》(公安部令第111号)规定,申请机动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件: 1、身高:申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的,身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上; 2、视力:申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上; 3、辨色力:无红绿色盲; 4、听力:两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证; 5、上肢:双手拇指健全,每只手其他手指必须有三指健全,肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证; 6、下肢:双下肢健全且运动功能正常,不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的,可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的,可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证; 7、躯干、颈部:无运动功能障碍。