肝硬化

第四篇消化系统疾病肝硬化Hpaticcirrhosis）讲授目的和要求1.掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则2.熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断3.了解本病的发病机制、病理及预后讲授主要内容定义病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗定义 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病 多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生病因 病毒性肝炎 酒精 寄生虫感染 胆汁淤积 循环障碍 工业毒物、药物 营养障碍 遗传代谢障碍血色病、肝豆状核变性α1抗胰蛋白酶缺乏 免疫紊乱自身免疫性肝炎 隐源性病因仍不明确者占5%10% 网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团 各种细胞因子促进纤维化的产生 假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区汇管区或自汇管区中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压发病机制各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全肝硬化的器官病理改变 肝硬化 门脉高压和侧支循环开放 脾脏肿大 门脉高压性胃病和肠病 肝肺综合征 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩病理生理 (1)肝功能减退的临床表现：出血倾向、内分泌紊乱(蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育)、黄疸、不规则低热等。 (2)门脉高压的表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。门脉高压症表现发生机制：门脉阻力增加门脉血流量增多 脾肿大：脾功能亢进 侧支循环建立和开放：PVP>200mmH2O食管静脉曲张:胃冠状V食管V、奇V腹壁静脉曲张：脐V副脐V痔静脉扩张：直肠上V直肠中、下V腹膜后吻合支曲张：RtziusV脾肾分流：脾V、胃V 腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现腹水形成的机制：钠、水的过量潴留 门脉高压：PVP>300mmH2O 低白蛋白血症:<30gL 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多：致水重吸收增多 有效循环血容量不足图示侧支循环建立和开放腹水临床表现 临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期代偿期 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解 肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常失代偿期 全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等 消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少b.脾功能亢进c.毛细血管脆性增加 内分泌紊乱：主要有雌激素、雄激素－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素－皮肤色素沉着继发性醛固酮和抗利尿激素－对腹水的形成和加重有促进作用 门脉高压症状：上消化道出血、脾脏肿大伴脾功能亢进、腹水。 肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等体征图示肝掌和蜘蛛痣图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张并发症 上消化道出血：最常见，原因：食管、胃底静脉曲张门脉高压性胃病消化性溃疡 肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等 肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰，特征：自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加肾素血管紧张素系统活性增强肾PGs合成减少，血栓素TXA2）增多内毒素血症：增加肾血管阻力白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩临床分型：1型为急进性肾功能不全；2型为稳定或缓慢进展的肾功能损害。 肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑原发性肝癌 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和酸碱平衡紊乱 门静脉血栓形成：临床表现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大和腹水迅速增加。 胆石症：肝硬化患者胆结石发生率增高，约为30%。实验室和其他检查 血常规：贫血、血三系减少 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ球蛋白、PT、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常 免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记+）、AFP 腹水常规：漏出液SBP：漏出液与渗出液之间TB：淋巴细胞为主PHC：血性 影像学检查：XRay:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断 门静脉压力测定：正常值小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压诊断标准 病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝功能试验有阳性发现 B超或者CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张 肝活检有假小叶形成鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死鉴别诊断治疗 无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗一、一般治疗 休息 饮食：高热量高蛋白质，高维生素，易消化软食肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物 支持治疗:维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆 二、药物治疗 目前无有效逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵等。三、腹水治疗1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食钠盐：500800mg(氯化钠1.22.0g)／日水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml日以内2.利尿剂：主要使用螺内酯安体舒通）和呋塞米速尿）联合应用，比例100mg：40mg最大剂量：400mgd：160mgd原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降<0.5kg天3.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，一般每1000ml腹水量，输注蛋白80g。4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白5.腹水浓缩输：是治疗难治性腹水的较好办法5千1万ml500ml输禁忌证：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等6.腹腔颈静脉引流难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转TIPS：经颈静脉肝内门体分流术transjugularintrahpaticportosystmicshunt）能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病并发症的治疗1.上消化道出血：禁食、静卧、重症监护,补充血容量、纠正休克止血治疗：a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑b.三腔二囊管压迫止血c.介入d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物手术治疗2.自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗3.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗4.肝肾综合征：目前无有效治疗去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注白蛋白或浓缩腹水输，在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等TIPS，人工肝支持等门静脉高压的手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方法：分流术、断流术、脾切除术禁忌证：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者肝移植术可提高患者的存活率预后 酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 Childpugh：A级最好，C级最差 死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征复习思考题1.引起肝硬化的常见病因有哪些？2.肝硬化的常见并发症有哪些？3.简述肝硬化腹水形成的机制？