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肝硬化.ppt

肝硬化

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2017-01-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肝硬化ppt》,可适用于其他资料领域

第四篇消化系统疾病<spanclass='wran'>肝硬化<span>Hpaticcirrhosis)讲授目的和要求掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断了解本病的发病机制、病理及预后讲授主要内容定义病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗定义是一种常见的由不同原因引起的以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病多系统受累以肝功能损害和门脉高压为主要表现晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为<spanclass='wran'>肝硬化<span>。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生病因病毒性肝炎酒精寄生虫感染胆汁淤积循环障碍工业毒物、药物营养障碍遗传代谢障碍血色病、肝豆状核变性alpha抗胰蛋白酶缺乏免疫紊乱自身免疫性肝炎隐源性病因仍不明确者占网状支架塌陷:广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷再生结节形成:残存肝细胞不沿原支架排列再生形成不规则结节状肝细胞团各种细胞因子促进纤维化的产生假小叶形成:大量纤维结缔组织增生形成纤维束自汇管区汇管区或自汇管区中央静脉延伸扩展包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割肝内血循环紊乱:血管床缩小、闭塞或扭曲血管受再生结节挤压肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等形成门脉高压发病机制各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全<spanclass='wran'>肝硬化<span>的器官病理改变<spanclass='wran'>肝硬化<span>门脉高压和侧支循环开放脾脏肿大门脉高压性胃病和肠病肝肺综合征睾丸或<spanclass='wran'>卵巢<span>、<spanclass='wran'>甲状腺<span>、肾上腺皮质萎缩病理生理()肝功能减退的临床表现:出血倾向、内分泌紊乱(蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育)、黄疸、不规则低热等。()门脉高压的表现:脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。门脉高压症表现发生机制:门脉阻力增加门脉血流量增多脾肿大:脾功能亢进侧支循环建立和开放:PVPmmHO食管<spanclass='wran'>静脉曲张<span>:胃冠状V食管V、奇V腹壁<spanclass='wran'>静脉曲张<span>:脐V副脐V痔静脉扩张:直肠上V直肠中、下V腹膜后吻合支曲张:RtziusV脾肾分流:脾V、胃V腹水:是<spanclass='wran'>肝硬化<span>失代偿期最突出的临床表现腹水形成的机制:钠、水的过量潴留门脉高压:PVPmmHO低白蛋白血症:gL淋巴液生成增多继发性醛固酮增多:致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多:致水重吸收增多有效循环血容量不足图示侧支循环建立和开放腹水临床表现临床表现多样起病常隐匿病情进展缓慢可潜伏年或年以上少数因短期大片肝坏死个月可发展成<spanclass='wran'>肝硬化<span>临床上分为肝功能代偿期和失代偿期代偿期疲乏无力、食欲减退腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性因劳累或伴发病而出现休息或治疗后可缓解肝轻度肿大质地坚硬或偏硬无或有轻度压痛。脾轻中度肿大肝功能检查正常或轻度异常失代偿期全身症状:营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容可有不规则低热、夜盲、浮肿等消化系统症状:厌食上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等出血倾向和贫血:鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因:a肝合成凝血因子减少b脾功能亢进c毛细血管脆性增加内分泌紊乱:主要有雌激素、雄激素-男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性有月经失调、闭经、<spanclass='wran'>不孕<span>等蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素-皮肤色素沉着继发性醛固酮和抗利尿激素-对腹水的形成和加重有促进作用门脉高压症状:上消化道出血、脾脏肿大伴脾功能亢进、腹水。肝触诊早期:表面尚平滑晚期:表面颗粒状可触及结节常无压痛其他:黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁<spanclass='wran'>静脉曲张<span>等体征图示肝掌和蜘蛛痣图示男性乳房发育和腹壁<spanclass='wran'>静脉曲张<span>并发症上消化道出血:最常见原因:食管、胃底<spanclass='wran'>静脉曲张<span>门脉高压性胃病消化性溃疡肝性脑病:最严重并发症最常见的死亡原因感染:<spanclass='wran'>肝硬化<span>患者抵抗力下降常并发细菌感染-肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎mdashmdash致病菌多为革兰阴性杆菌表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等肝肾综合征(HRS):又称功能性肾衰特征:自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变机理:肾血管收缩致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低交感神经兴奋性增高去甲肾分泌增加肾素血管紧张素系统活性增强肾PGs合成减少血栓素TXA)增多内毒素血症:增加肾血管阻力白细胞三烯产生增加引起肾血管收缩临床分型:型为急进性肾功能不全型为稳定或缓慢进展的肾功能损害。肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征原发性肝癌:多在大结节或大小结节混合型<spanclass='wran'>肝硬化<span>基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水应怀疑原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症、低钾低氯血症和酸碱平衡紊乱门静脉血栓形成:临床表现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大和腹水迅速增加。胆石症:<spanclass='wran'>肝硬化<span>患者胆结石发生率增高约为。实验室和其他检查血常规:贫血、血三系减少尿常规:有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿肝功能试验:代偿期大多正常或轻度异常失代偿期多有全面损害ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、gamma球蛋白、PT、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常免疫学检查:T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体ANA、AMA、SMA)、病毒血清学标记)、AFP腹水常规:漏出液SBP:漏出液与渗出液之间TB:淋巴细胞为主PHC:血性影像学检查:XRay:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道<spanclass='wran'>静脉曲张<span>B超:肝脾大小、形态门静脉与脾静脉内径腹水CT、MRI:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内镜检查:胃镜:直接窥见<spanclass='wran'>静脉曲张<span>的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等对判断出血部位、病因有重要意义并可行内镜下治疗肠镜:痔<spanclass='wran'>静脉曲张<span>及门脉高压性肠病腹腔镜:观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检:确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断门静脉压力测定:正常值小于mmHg大于mmHg则为门脉高压诊断标准病史:肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝功能试验有阳性发现B超或者CT提示<spanclass='wran'>肝硬化<span>以及内镜发现食管胃底<spanclass='wran'>静脉曲张<span>肝活检有假小叶形成鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔<spanclass='wran'>肿瘤<span>、巨大<spanclass='wran'>卵巢<span>囊肿<spanclass='wran'>肝硬化<span>并发症的鉴别诊断上消化道出血:消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、<spanclass='wran'>胃癌<span>等肝性脑病:低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征:慢性肾炎、肾小管坏死鉴别诊断治疗无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则:应是综合性的首先针对病因进行治疗后期主要针对并发症治疗一、一般治疗休息饮食:高热量高蛋白质高维生素易消化软食肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物禁用损害肝脏的药物支持治疗:维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆二、药物治疗目前无有效逆转<spanclass='wran'>肝硬化<span>的药物维生素、消化酶、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵等。三、腹水治疗限制钠、水的摄入:无盐或低盐饮食钠盐:mg(氯化钠g)/日水:ml/d左右显著低钠血症ml日以内利尿剂:主要使用螺内酯安体舒通)和呋塞米速尿)联合应用比例mg:mg最大剂量:mgd:mgd原则:小剂量开始防止低钾及并发症体重下降kg天放腹水和输注白蛋白适应证:大量腹水需放液减压一般每ml腹水量输注蛋白g。提高血浆胶体渗透压:定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆白蛋白腹水浓缩输:是治疗难治性腹水的较好办法千万mlml输禁忌证:感染性或癌性腹水不良反应和并发症:发热、感染、电解质紊乱等腹腔颈静脉引流难治性腹水:经限钠水、利尿等常规治疗周无明显好转TIPS:经颈静脉肝内门体分流术transjugularintrahpaticportosystmicshunt)能有效降低门静脉压力适用于食道<spanclass='wran'>静脉曲张<span>破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病并发症的治疗上消化道出血:禁食、静卧、重症监护,补充血容量、纠正休克止血治疗:a药物止血:垂体后叶素及其衍生物特利加压素生长抑素凝血酶奥美拉唑b三腔二囊管压迫止血c介入d内镜:硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物手术治疗自发性腹膜炎:早期、足量、联合应用抗生素疗程足够长周以上)腹腔局部用药放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗肝肾综合征:目前无有效治疗去除诱因:迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量纠正水、电解质和酸碱失衡输注白蛋白或浓缩腹水输在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等TIPS人工肝支持等门静脉高压的手术治疗:根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及<spanclass='wran'>肝硬化<span>病因综合考虑目的:降低门脉压力消除脾功能亢进方法:分流术、断流术、脾切除术禁忌证:黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者肝移植术可提高患者的存活率预后酒精性<spanclass='wran'>肝硬化<span>、肝淤血性<spanclass='wran'>肝硬化<span>较病毒性肝炎后<spanclass='wran'>肝硬化<span>预后为好Childpugh:A级最好C级最差死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征复习思考题引起<spanclass='wran'>肝硬化<span>的常见病因有哪些?<spanclass='wran'>肝硬化<span>的常见并发症有哪些?简述<spanclass='wran'>肝硬化<span>腹水形成的机制?

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