疑难病例讨论

疑难病例讨论疑难病例讨论什么是疑难病？请看下面的病例病历摘要病史患者，女，76岁，以“发热、胸闷2周”为主诉于2012年3月25日入院。 2周前（3月11号）不明原因发冷、发热，体温最高达39℃，伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴4天（用药不详），无好转。 10天前（3月15号）转当地中医院：胸片及胸部CT（3月16日）诊断为“左侧肺炎”，应用头孢孟多及左氧氟沙星治疗，仍发热，胸闷加重，坐轻卧重，伴咳嗽，咳少量脓痰。 6天前(3月20号)胸片较前加重，经当地市一院...

疑难病例讨论什么是疑难病？请看下面的病例病历摘要病史患者，女，76岁，以“发热、胸闷2周”为主诉于2012年3月25日入院。 2周前（3月11号）不明原因发冷、发热，体温最高达39℃，伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴4天（用药不详），无好转。 10天前（3月15号）转当地中医院：胸片及胸部CT（3月16日）诊断为“左侧肺炎”，应用头孢孟多及左氧氟沙星治疗，仍发热，胸闷加重，坐轻卧重，伴咳嗽，咳少量脓痰。 6天前(3月20号)胸片较前加重，经当地市一院治疗后，复查CT（3月24号）：左肺炎实变及部分肺不张，给予他唑仙+莫西沙星治疗，症状继续加重，体温最高达39.5℃，遂转入我院。 3周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术。体格检查 T36.9℃P74次/分R21次/分BP122/72mmHg 高枕卧位，无紫绀，头颈部无异常，左肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性啰音及痰鸣音，心（-），腹软，肝脾（-），四肢轻度指压性水肿。诊断：1.重症肺炎2.结肠息肉摘除术后实验室检查血沉日期 mm/h 3.25 125 4.2 59 4.9 142 生化：肝功：蛋白:50-55g/L白蛋白:26.6-30.7g/L其他无异常。 CRP（＜0.30）:13.84/dL(3.27日) 6.89/dL(3.30日) 6.26/dL(4.4日) 15.85/dL(4.10日) PCT（＜0.046）:0.16(3.27日) G试验（10-20）:43.26（3.27日）其他：粪尿常规、心电图、彩超等均无特异性改变。病原学检查 3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈链状排列，发现霉菌孢子。 3.27-3.28日：4次痰培养均为白色念珠菌。 3.28日：血培养（-） 3.30日：纤支镜报告：管腔通畅，粘膜潮红，无出血及新生物，左主及各叶段支气管可见较多粘稠脓性分泌物，左上后段有脓栓阻塞，冲洗后通畅。 3.31日：纤支镜分泌物涂片G(-)球菌成对排列，未发现真菌。培养少量念珠菌。血气分析：日期PHPCO2PO2ABSBFIO2 （mmHg)（mmHg)（mmol/dL)（mmol/dL）% 3.267.51375429.529.640 3.277.45375425.726.240 3.297.50366728.128.540 4.27.50405131.230.640 4.57.55355730.631.040胸部正位片3.163.20胸部CT3月16日3月24日治疗用药情况入住我院前社区医院XX中医院XX市一院 ↑↑↑ 3.11-----3.15---------3.20---------3.25转我院 ↓↓↓ 点滴4天3.16CT左侧肺炎3.24CT肺实变不张（药物不详）头孢孟多+左克他唑仙+莫西沙星入住我院后3.25--------4.2---------4.5-------------------4.10 ︱去甲万古+比阿 4.3头孢地嗪-------------------------------------------------- ︱3.31两性霉素B雾化------------------------︱︱-3.31伊曲康唑口服----︱4.6环丙沙星-----------------︱︱卡泊芬净----------4.9︱︱3.31复查CT病灶变化不大︱用药总结 3.11~3.15社区医院点滴药物（具体不详）4天 3.15~3.20头孢孟多+左克5天 3.20~3.25他唑仙+莫西沙星5天 3.25~4.2去甲万古霉素+比阿培南8天 3.31~4.5口服伊曲康唑4天 4.5~4.9卡泊芬净4天 4.3~4.10头孢地嗪7天 3.31~4.10两性霉素B雾化吸入10天诊断分析一、诊治疾病的一般原则：诊断有根据，治疗有指征，观察有指标。二、诊断疾病的必备条件：1、系统完整客观真实的病史资料。2、必要的实验室及器械检查。3、熟悉疾病的诊断标准、指南或循证医学条件。诊断分析三、诊断的方法 1、运用逻辑思维。 2、全面的占有材料，不要断章取义。 3、分清重点和一般，主要和次要。 4、对症状的分析，注意“同病异症”和“同症异病”。诊断分析5、要能“跳进来”也能“跳出去”。 6、要普遍撒网重点捞鱼。 7、重视指南而不依靠指南。根据上述原则，对该病例分析如下 1、该患者主要的临床表现是什么？发热、胸闷气短 2、是哪一类发热？感染性？非感染性？ 3、什么感染？定位、定性、定量 4、胸闷气短主要由哪些疾病引起？心源性？肺源性？其他 5、该患者可能是哪些疾病？证据反证据重症肺炎、结核、普通细菌、真菌….. 6、还需要做哪些进一步检查？ 7、最后可能的诊断？ 8、根据合理的治疗效果，验证诊断附1：重症肺炎的诊断标准出现下列征象中1项或以上者，需要考虑密切观察，积极救治，有条件时建议住ICU。 1）意识障碍 2）R≥30次/分 3）PaO2＜60mmHg;PaO2/FiO2＜300，需要行机械通气治疗 4）收缩压＜90mmHg 5）并发脓毒性休克 6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变扩大50% 7）少尿：尿量＜20ml/h或80ml/4h，或并发急性肾衰竭，需要透析治疗附2：真菌性肺炎的诊断标准1、高危因素2、临床特征3、微生物检查高危因素 1、WBC＜0.5×109/L；中性粒细胞下降或缺乏＞10天。 2、T＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况中的任何一项：①此前2个月内出现持续中性粒细胞下降≥10天；②30天内接受免疫抑制治疗；③有侵袭性真菌感染史；④AIDS患者；⑤有移植抗宿主病；⑥持续应用激素＞3周；⑦有慢性基础病；⑧创伤、大手术、长期住ICU、长期MV、体内留置导管、全胃肠外营养、长期使用广谱抗生素。临床特征 1、主要特征：①侵袭性肺曲病感染的X线征象，早期“晕轮征”，晚期空洞征；②肺孢子菌肺炎，胸部CT毛玻璃样间质浸润伴低氧血症。 2、次要特征：①持续高热＞96h，抗生素治疗无效；②肺部感染症状体征；③影像学检查可排除主要临床特征以外的新的非特异性肺部浸润。微生物检查 1、气管内分泌物或合格痰镜检有菌丝，且培养连续2次分离出同种真菌； 2、BAL直接发现菌丝，培养真菌阳性； 3、上述标本发现新型隐球菌； 4、乳胶凝集试验检出隐球菌荚膜多糖抗原； 5、G试验连续2次阳性，敏感性67-100%，特异性84-100%； 6、血清半乳甘露聚糖（GM）试验2次阳性，仅用于侵蚀性曲菌。诊断分级标准

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