肺孢子菌肺炎

肺孢子菌肺炎 ・８７８・生堡绪燕塑竖堡盘盔垄Ｑ堕堡！！旦筮墼鲞筮！！魍鱼！垫』鱼垒！望曼塑巳鱼婴！：№婴坐！笪至Ｑ鲤：型：丝，№：！！ 肺孢子茵肺炎的诊治 瞿介明 肺孢子菌是Ｃｈａｇａｓ和Ｃａｒｉｎｉ于１９０９年和１９１０年在锥虫感染的豚鼠和大鼠肺组织中首先发现的，被认为是锥虫的 一种类型。１９１２年Ｄｅｌａｎｏｅｓ确定它为一种新病原体，命名 为卡氏肺孢子（囊）虫（ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓｃａｒｉｎｉｉ，ＰＣ）。而后发现肺孢子菌肺炎（ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ｃａｒｉｎｉｉ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＰＣＰ）是免疫 缺陷和免疫抑制患者主要的肺部疾病和死亡原因。２０世纪８０年代以后，ＰＣＰ作为艾滋病（ａｃｑｕｉｒｅｄ ｉｍｍｕｎｅ ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＩＤＳ）标志性疾病及肿瘤化疗和器官移植的常见并发症，患病率急剧上升。１９８８年开始在分子水平逐渐明确肺孢子虫为一种真菌。２００２年将感染人的肺孢子菌株正式命名为伊氏肺孢子菌（ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓｊｉｒｏｖｅｃｉ，ＰＪ），而ＰＣ专 指感染大鼠的肺孢子菌株。肺孢子菌肺炎英文名称仍缩写 为ＰＣＰ（ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｉｔｓｐｎｅｕｍｏｎｉａ）…ｏ 一、流行病学 ２０世纪６０～８０年代，ＰＣＰ主要发生于先天性免疫缺陷 患儿、肿瘤化疗等继发性免疫受损者。２０世纪８０年代后，ＡＩＤＳ出现并逐渐流行，ＰＣＰ患病率急剧上升，ＡＩＤＳ并发ＰＣＰ 的比例高达６０％一８０％。但在非洲，获得性免疫缺陷病毒（ｍｙ）感染者ＰＣＰ发病率仅为０一ＩＩ％，１９８９年开始预防性 年北京协和医院复习病理资料，发现２例３０年代死亡的儿童ＰＣＰ。１９７９年上海华山医院应用开胸肺活检，生前确诊１例ＰＣＰ；１９９１年作者率先在国内经纤维支气管镜支气管肺活检（ＴＢＩ。Ｂ）成功地早期诊断Ｉ例ＰＣＰ，并相继于１９９２、１９９３二、临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 ＰＣＰ的一般潜伏期为２周，而发生于ＡＩＤＳ患者中潜伏１．流行型或经典型：主要为早产儿、营养不良和虚弱儿隐匿，进展缓慢。症状开始大多有拒睡或食欲下降、腹泻、低２．散发型或现代型：好发于免疫缺陷的儿童和成人，偶 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．１００１－０９３９．２００９．１１．０２９作者单位：２０００４０上海，复旦大学附属华东医院呼吸内科 万方数据 ．继续教育园地．真菌感染． 见于健康者。化疗或器官移植患者并发ＰＣＰ病程进展常十分迅速，而ＡＩＤＳ患者并发ＰＣＰ进展较缓慢。初期表现有食欲不振、体重减轻，儿童可有发育停滞；继而出现干咳、发热、发绀、呼吸困难，很快呈现呼吸窘迫，若未及时发现和治疗病死率高达７０％一１００％。白血病化疗患者一般发生于开始化疗的３０～１００ｄ，并多于化学治疗的间歇期。激素治疗患者多见于激素减量或撤停时发病。肾移植术后３～４个月常易并发ＰＣＰ。ＰＣＰ患者常缺乏阳性呼吸系统体征，仅有３０％左右患者肺部可闻及哕音。少数患者可有数次复发，尤其在ＡＩＤＳ患者中更为常见。 三、诊断（一）病原诊断 直接检查找到ＰＣ病原体即可诊断ＰＣＰ。 １．标本采集：（１）咳痰：由于ＰＣＰ患者常表现为干咳，因而很难收集到足量标本，其检出率很低，约为５％。（２）导痰：超声雾化导痰检出率高低不一，高者达６６％～８３％，低者仅为１０％～１５％。导痰法检出率受多种因素影响，如病例选择、标本是否真正来自下呼吸道、技术人员对菌体识别能力等。即使如此，导痰法仍不失为目前诊断ＰＣＰ的一种有效、快速、初步的非创伤性检查方法。（３）纤维支气管镜检查：主要包括支气管刷检、支气管冲洗、ＴＢＬＢ和支气管肺泡灌洗（ＢＡＩ．）。支气管冲洗及刷检阳性率甚低。单纯ＴＢＬＢ阳性率８０％一８５％，ＢＡＩ．阳性率为８６％～８８％。ＴＢＬＢ和ＢＡＩ。各有优劣，可以适用于不同情况。７ｒＢＬＢ操作方便；对气体交换影响较少，即使存在低氧血症，只要吸氧条件下 ＰａＯ，＞６０哪Ｈｇ（１ ｌｌｕｎ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）即可安伞进行；标 本既可做印片又可作组织切片，便于与其他疾病相鉴别。但是操作需要在电视ｘ线引导下进行；出血倾向或凝血功能障碍者属禁忌；标本较小时可影响诊断。ＢＡＬ可在床旁进行，即使已接受机械通气的患者仍可在不中断呼吸支持条件下经人工气道灌洗，对凝血机制异常或有出血倾向者亦无明显禁忌。但是ＢＡＬ回收液标本仅能做涂片，不足以供组织病理学检查。因而，只要病情允许和技术条件具备，应丽者联合运用，阳性率可达９４％一１００％。（４）经皮肺穿刺术（ＰＮＢ）：包括针刺活检术和吸引术。吸引术适用于儿童，操作较简便，创伤小、快速，易为患儿所耐受。诊断率可达６０％～９５％。针刺活检术可出现气胸、出血等并发症。（５）开胸活检术（ＯＬＢ）：开胸活检术选择病变部位准确性高，诊断阳性率高。开胸活组织检查手术创伤大，尤其易导致呼吸 衰竭，因此目前主要用于拟诊为ＰＣＰ而ＴＢＬＢ和ＢＡＬ检查未能明确诊断者。 ＰＣＰ用药后，其发病率明显降低。肾移植及肿瘤化疗患者中ＰＣＰ的患病率分别为３％～１０％和１０％～３０％。我国１９５２年采用ＴＢＬＢ印片法和经人工气道冲洗吸引物检查又生前诊断２例ＰＣＰｌ２…。近年来，我国ＰＣＰ文献报道明显增加。 期约４周左右。不同个体，疾病不同病程，ＰＣＰ临床表现差 异甚大。根据临床表现通常将ＰＣＰ分为两型。 童，年龄多在２～６个月之间，可在育婴机构内流行。起病常热和体重减轻，逐渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀。病程一般持续３周～２个月，如不及时治疗，可死于呼吸衰竭，病死率为２０％一５０％。 ２．染色方法：（１）菌内结构染色：包括吉姆萨，瑞．吉姆萨染色法等，也能清晰显示菌体生活周期各阶段。未成熟菌 体内可见２、４或６个染色呈红色点状小体。成熟菌体内可 见８个月芽状或香蕉状红色小体。本法菌体壁不着色，菌体量较少时识别较困难。主要适用于肺组织印片和呼吸道分泌物、灌洗液涂片，方法简便。应用快速吉姆萨染色（Ｄｉｆｆ－Ｑｕｉｃｋ）法于ＢＡＬ涂片，仅需１～２ｍｉｎ即能清楚显示肺孢子菌菌内小体，敏感度高达９３％～１００％。（２）菌体壁染色：包括哥氏银、甲苯胺蓝－Ｏ等染色法。哥氏银染色可将菌体壁浓染呈黑色，便于观察。主要用于组织切片，亦用于痰液或灌洗液涂片。但染色步骤复杂，耗时长达２—３ｈ，不易掌握。近年来，采用直接和间接免疫荧光染色可以显示肺孢 子茵菌壁，具有较高的检查肺孢子菌的价值，敏感度、特异度 分别达到９０．８％和９４．７％ｔ４Ｊ。 ３．多聚酶链反应（ＰＣＲ）法扩增：ＢＡＬＦ、诱导痰标本应用ＰＣＲ能成功检测肺孢子菌。近年来有采用非侵袭性标本如口咽洗液（ＯＷ）、鼻咽吸引物（ＮＰＡ）作为检测标本，口咽洗液巢式ＰＣＲ检测肺孢子菌敏感度可达７８％。有学者改进ＰＣＲ技术可使口咽洗液标本的敏感度达到９０％、特异度１００％，这样口咽洗液标本检测即可以用于临床和流行病学研究。但是，目前血液标本ＰＣＲ检测ＰＪ尚不能用于诊断检测＂…。利用逆转录ＰＣＲ（ＲＴ－ＰＣＲ）法，检测ＢＡＩ．标本的敏感度１００％、特异度８６％，但该方法尚不成熟，影响其临床应用”…。 （二）辅助诊断 辅助检查因缺乏诊断的特异性，仅供临床参考。１．肺功能：ＰＣＰ典型的肺功能改变为潮气量、肺总量和弥散量下降。Ｄ，ＣＯ系检查ＰＣＰ的一项十分敏感的指标，ＰＣＰ患者几乎均呈现Ｄ。．ＣＯ下降，且早于ｘ线胸片异常和动脉血气改变。动脉血气通常示低氧血症。 ２．影像学检查：典型ｘ线胸片改变为弥漫性双侧或网状小结节状阴影，尔后迅速向双肺野发展，肺泡充填、肺叶实变，半数以上患者可出现支气管充气征，肺尖和肺底很少累及。约１／３患者可呈不典型ｘ线征象：肺部浸润呈不对称分布或融合成结节；囊样改变或原有结节部位空洞形成；间质性肺气肿；胸腔积液；纵隔气肿或气胸；１０％一２５％ＰＣＰ患者胸部改变属于正常或极轻微改变。随着ＡＩＤＳ患者接受预防性喷他脒雾化吸入，ＰＣＰ的不典型ｘ线表现发生率明显上升，ｘ线胸片阴性亦时有所见。单纯ＰＣＰ一般不出现大量胸腔积液或淋巴结肿大。 ３．枸橼酸镓（”Ｇａ）肺扫描：”Ｇａ扫描异常，具有很高敏感度，尤其适于鉴别新发病灶与残留病灶；但单纯用”Ｇａ扫描的特异度差，不能鉴别其他肺部感染、肺部弥漫性病变。 （三）诊断 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 免疫功能低下患者一旦出现发热、呼吸困难和干咳，需考虑ＰＣＰ。首先摄ｘ线胸片，若正常，再行Ｄ。．ＣＯ检查和”Ｇａ肺扫描，正常可基本排除ＰＣＰ。若ｘ线胸片异常，或Ｄ．ＣＯ＜８０％预计值，则行诱导痰肺孢子菌检测，若阴性可进一步行纤维支气管镜肺泡灌洗和（或）肺组织活检，必要时开胸肺 万方数据 ・８７９・ 活检明确诊断。详细ＰＣＰ诊断流程见图１。 注：ＤＩ。ＣＯ：一氧化碳弥散功能；ＢＡＬ：支气管镜肺泡灌洗；ｒｒＢＬＢ：经气管镜肺活检 圈１ ＰＣＰ诊断流程 四、治疗（一）药物治疗 １．磺胺甲嚼唑／甲氧嘧啶（ＳＭＺ—ＴＭＰ）：临床验证总有效率为６９％，延长疗程有效率提高至８５．５％。作者确诊的３例ＰＣＰ患者应用ＳＭＺ一＇ＩＭＰ治疗均获痊愈。ＳＭＺ－ＴＭＰ不良 反应发生率明显低于喷他脒，推荐为ＰＣＰ治疗的首选药物。 疗程一般为１４—２１ ｄ。 ２．喷他脒（Ｐｅｎｔａｍｉｄｉｎｅ）：研究结果表明，该药对ＰＣＰ初治有效率为７０％，复治有效率亦达４０％～６０％。静脉滴注或肌内注射，每日１次，剂量４ｍｇ／ｋｇ，疗程１４～２１ｄ。常见不良反应有肾功能损害，肝功能异常（１０％）和低血糖，肌内注射局部反应包括脓肿形成等。雾化吸入喷他脒治疗可导致支气管痉挛性咳嗽，吸人前给予支气管解痉剂即可减弱或避免。 ３．其他：可以用于ＰＣＰ治疗的药物有克林霉素、伯氨喹、阿托伐醌、三甲曲沙（Ｔｒｉｍｅｔｒｅｘａｔｅ）。通常作为轻、中度ＰＣＰ治疗的第二线药物。近年来国内外已有采用棘白菌素 类抗真菌药物卡泊芬净成功治疗ＰＣＰ的个案报道¨】。 （二）辅助治疗 ＰＣＰ出现呼吸衰竭患者中应用糖皮质激素作为辅助治疗，结果发现它可预防呼吸衰竭进一步加重。糖皮质激素作为一种辅助治疗可减少低氧血症和呼吸衰竭发生率，以及降低中、重度ＰＣＰ的病死率达５０％。ＰＣＰ时糖皮质激素主要用于Ｐａ０２≤７０ ｍｍ Ｈｇ或Ｐ（＾．）０２＞３５ ｍｍ Ｈｇ患者，根据病 情需要给予呼吸支持（氧疗、机械通气）治疗对于重度ＰＣＰ是十分重要的辅助治疗手段。 ＰｃＰ治疗药物选择和用法见表１Ｈ ｏ。 五、预防用药 ＰＣＰ预防性化疗主要推荐用于ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者。首选ＴＭＰ—ＳＭＺ，氨苯砜和氨苯砜一伯氨喹啉是最有效的替换预防方案。喷他脒雾化吸人虽然不及ＴＭＰ－ＳＭＺ，但也有效，其优点是每月给药１次，十分方便，便于督导；缺点是不能均匀分布于两肺全部区域。也可用阿托伐醌预防，但相对价格较高。具体药物预防选择和用法见表２【４Ｊ。 生堡绪蕉独哩哩苤盍呈Ｑ鲤生！！旦筮丝鲞筮！！期垦坠望ｉ！！坠墅曼塑Ｐｉ！坠生№婴堕壁垒Ｑ塑，塑！：丝，盟！：！！ 表１肺孢子菌肺炎治疗药物的选择和用法 病情严重度 首选 备选 氨苯砜１００ｍｇ，口服，每天１次；加ＴＭＰ５ｍｇ／ｋｇ，口服，每８ｈ一次。或者伯氨喹啉１５～３０ｍｇ，几服，每天１次；加克林霉素３００—４５０ｍｇ，口服，每天１次或克林霉索６００ｒａｇ。静脉给药，每６—８ｈ一次。或者阿托伐醌，７５０ｒｎｇ，ｎ服，每天２次。或者ｉ甲曲沙 ２０ｍｅ／ｍ４５２，静脉给药，每天１次；加亚叶酸ｍＷｎ＿，药给脉静，２ 每６ｈ一次 轻、中度ＴＭＰ．ＳＭＺ，ＤＳ，２片，每天１次 重度（Ｐａ０２≤＇ＩＭＰ１５—２０ｎａｇ・ｋｇ一１・ｄ一１＋ＳＭＺ７５—１００ｍｇ・７０ｎｌｉｎＨｇｋｇ～・ｄ～，静脉给药，每６—８ｈ；加辅助糖皮质 激素治疗。如：泼尼松，口服或者静脉给药，４０或Ｐ（ｈ）０２ ＞３５ｍＨｇｎａｇ，每１２ｈ，用５ｄ；４０ｍｇ，每天１次，用５ｄ；２０ ｍｇ，每天１次，用ｌｌｄ 喷他脒４ｍｇ／ｋｇ，静脉给药，每天１次；加辅助糖皮质激素治疗。如： 泼尼松，口服或者静脉给药４０ｍｇ，每１２ｈ一次，用５ｄ；４０ｍｇ，每天１次，用５ｄ；２０ｍｇ，每天１次，用ｌｌｄ 注：ＴＭＰ－ＳＭＺ：磺胺甲嚼唑／甲氧嘧啶；ＤＳ：双剂量片（强化片），含＂ＩＭＰ１６０ｍｇ、ＳＭＺ８００ ｒａｇ；１ ｍｍ Ｈｇ＝Ｏ．１３３ＬＰａ 表２肺孢子菌肺炎药物预防的选择和用法 首选 ＂ＩＭＰ—ＳＭＺ，ＤＳ，１片，口服，每天１次；或者ＳＳ，１片，口服，每天１次 备选 ＂ＩＭＰ—ＳＭＺ，ＤＳ，１片，口服，每周３次。或者氨苯砜５０ｍｇ，ｕ服。每天２次；或氨苯砜１００ｍｇ，口服，每天１次。或者氨苯砜５０ｍｇ，几服，每天１次；加伯氨喹啉５０“１９，口服，每周１次；加亚叶酸２５ｍｇ，口服，每周１次。或者吸入喷他脒３００ｍｇ，每月１次。或者阿托伐醌，１５００ｎａｇ，口服，每天１次 １６０ ｍｇ、ＳＭＺ８００ 注：ＴＭＰ－ＳＭＺ：磺胺甲嚼唑／甲氧嘧啶；ＤＳ：双剂量片（强化片），含ＴＭＰｍｇ；ＳＳ：单剂量片，含＇ＩＭＰ ８０ ｍｇ、ＳＭＺ４００ ｎａｇ Ｂ：咳大量黄脓痰或者绿色痰多见 参考文献 ［１］Ｋｒａｊｉｃｅｋ ＢＪ，Ｔｈａｎｍｓ Ｃｈｅｓｔ Ｃ：根据临床表现通常将ＰＣＰ分为流行型和散发型２型 ＡＨ Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ＣＦ Ｊｒ，Ｌｉｍｐｅｒ ｉｎ Ｄ：艾滋病患者最易发生ＰＣＰ Ｅ：ＰＣＰ极易发展成为呼吸衰竭，病死率高 ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｃｕｒｒｅｎｔｃｏｎｃｅｐｔｓｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｃｌｉｎ Ｍｅｄ，２００９，３０：２６５－２７８． ［２］瞿介明，何礼贤，胡必杰，等．经支气管肺活检诊断卡氏肺孢 子虫肺炎．中华结核和呼吸杂志，１９９３，１６：２３５． ３．ＰＣＰ临床诊断莺要手段包括： Ａ：咳痰检测肺孢子菌的阳性率低 Ｂ：经纤维支气管镜支气管刷检、支气管冲洗诊断阳性率低 ［３］瞿介明，何礼贤．卡氏肺孢子虫肺炎／／瞿介明，何礼贤，胡必 杰，主编．免疫低下与感染．上海：上海科技文献出版社， ２００４：２０３－２０６． ［４］Ｄ’Ａｖｉｇｎｏｎ ＬＣ，ＳｃｈｏｆｉｅｌｄＣＭ，Ｈｏｓｐｅｎｔｈａｌ Ｒｅｓｐｉｒ ＤＲ．Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ．Ｓｅｍｉｎ ＣｒｉｔＣａｒｅ Ｍｅｄ，２００８，２９：１３２—１４０． ａ１．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆ ｃ：目前推荐采用经ＢＡＬ和ＴＢＩ．Ｂ，尤其两者联合诊断阳性率更高 Ｄ：在ＴＢＩ．Ｂ和ＢＡＩ。检查或者莺复上述检查未能明确诊断者，可考虑开胸活组织检查Ｅ：以上均正确 ４．关于ＰＣＰ的治疗下列正确的是： Ａ：磺胺甲嚼唑／甲氧嘧啶（ＳＭＺ－ＴＭＰ）是目前治疗ＰＣＰ ［５］Ｄｕｒａｎｄ－Ｊｏｌｙｌ，ＣｈａｂａＭ，Ｓｏｕｌａ Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ．ＦＥＭＳ Ｆ，ｅｔ ＩｍｍｕｎｏｌＭｅｄＭｉｅｒｏｂｉｏｌ，２００５， ４５：４０５－４１０． ［６］ＬｕＪＪ，ｌｅｅＣＨ．Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓｐｎｅｕｍｏｎｉａ．ＪＦｏｒｍｏｓＭｅｄＡｓｓｏｃ， ２００８．１０７：８３０—８４２． ［７］张进川，戴建业，樊谨，等．卡泊芬净治疗老年卡氏肺孢子菌 肺炎一例并文献复习．中华结核和呼吸杂志，２００６，２９：４６３－ ４６５． 测试题（多选题） １．下面对肺孢子菌及肺孢子菌肺炎描述正确的是： Ａ：２０世纪８０年代前肺孢子菌分类上划归原虫Ｂ：目前将肺孢子菌归属于真菌 的首选药物 Ｂ：喷他脒治疗ＰＣＰ常见不良反应有肾功能损害，肝功能异常和低血糖等 ｃ：克林霉素、伯氨喹、阿托伐醌、三甲曲沙、亚叶酸也可用于治疗ＰＣＰ Ｄ：糖皮质激素适用于各种严重程度的ＰＣＰ辅助治疗Ｅ：以上均正确 （测试题参考答案见本期第８５８页） （收稿ＦＩ期：２００９－０９－１４） Ｃ：感染人的肺孢子菌株正式命名为伊氏肺孢子菌Ｄ：ＰＣ专指感染大鼠的肺孢子菌株 Ｅ：肺孢子菌肺炎英文名称仍缩写为ＰＣＰ２．ＰＣＰ的临床表现正确的有： Ａ：ＰＣＰ的潜伏期较为固定，一般为２周 （本文编辑：吕小东） 万方数据