同种异体跟腱移植物重建内侧副韧带

！垦垩塑垦兰鲞查兰Ｑ！呈笺！！旦笙！！鲞笙：！！塑ｇ垦也！曼Ｐ！坐丛鲤！盟！！兰Ｑ！三！！！！：！！：堕旦：！！．９４９．。应用研究。 同种异体跟腱移植物重建内侧副韧带浅层结构治疗膝关节外翻 不稳定的临床研究 刘心冯华张辉 北京积水潭医院运动损，伤科（北凉１０００３５） 摘要目的：评估采用同种异体跟腱重建内侧副韧带（ＭＣＬ）浅层结构对恢复膝关节外翻稳定性的早期临床疗效。方法：回顾性分析２００５年８月至２０１０年１２月我科收治的诊断为陈旧膝关节内侧副韧带损伤并符合重建手术指征的患者１９例，均采用同种异体跟腱作为移植物。患者入选标准为：１）陈旧ＭＣＬ损伤，受伤至手术时间超过３周；２）ＩＫＤＣ膝关节外翻不稳定分级为Ｃ级ｆ内侧关节间隙开口程度（侧侧差值）为６。１０ｍｍ］或Ｄ级（内侧关节间隙开口程度大于１０ｍｍ）；３）随访时间至少１２个月。术前、术后采用Ｔｅｌｏｓ装置拍摄膝关节外翻位应力像评估内侧结构稳定性。其他评价指标包括ＩＫＤＣ主观功能评分和Ｌｙｓｈｏｌｍ主观功能评分。结果：１９例患者中，１６例获得随访，其中男性１２例，女性４例；平均年龄３１．８岁（１９～５３岁），受伤至手术时间平均１７．６个月（２４天～８４个月），随访时间平均２７．８个月（１２。６７个月）。患者术前膝关节内侧阀隙开口程度平均为（８．９±３．１）ｍｍ（６～２３．２ｍｍ），术后平均（０．１±１．４）ｍｍ（一２～２．４ｍｍ），手术前后比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。ＩＫＤＣ主观功能评分术前平均（４９．８±６．７）分（３ｌ～５７．５分），术后平均（８２．８±４．８）分（７ｌｊ３～９３．．１分），手术前后比较差异有统计学意义。Ｌｙｓｈｏｌｍ评分术前平均（６９．３±５．７）分（５５～７８分），术后平均（８８．３±４．６）分（７５。９５分），手术前后比较差异有统计学意义。１６例患者中，术前膝关节外翻稳定性ＩＫＤＣ分级Ｃ级１２例，Ｄ级４例；术后Ａ级１４例，Ｂ级２例。结论：采用同种异体跟腱重建内侧副韧带浅层结构能够显著改善膝关节外翻稳定性．术后平均２年的随访 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明患者主观功能评分满意． 关键词外翻不稳定；内侧副韧带浅层结构；重建；同种异体跟腱；应力像 ＳｕｒｇｉｃａＩＴｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒＶａｌｇ吣Ｉ璐ｔａｂｍｔｙｏｆＫｎｅｅｔｈｒｏｕ曲Ｓｕｐｅｒ丘ｃｉａｌＭｅｄｉａｌＣｏｌｌａｔｅｒａＩＬｉｇａｍｅｎｔ Ｒｅｃｏ璐ｔｒＩｌｃｔｉｏｎＵｓｉｎｇＡｃｌｌｉｌｌｅｓＡｌｌｏｇｒａｆｔ ￡ｉＭＸｉｎ，屁ｎｇ日“ｏ，Ｚ危嘴日ｕｉ 却ｏｍ胞ｄｉｃｉ耽｜ｓｅＭｉｃｅ，Ｂｅ玎ｉ愕如＾Ｍｉ￡肌日。叩ｉ删，Ｂｅ玎ｉ愕，蕊ｉｎ口ＪＤ００３５ ｃ０珊叩卸ｄｉ增Ａｕ￡矗ｏｒ：忍增日Ｍｎ，Ｅｍ以毋嘲酩磁Ｄ∞嘶Ｊ７＠Ｊ２矗ｃｏｍ Ａｂｓｔｒａｃｔ啦触佰坩Ｔｏ ｒｅｃｏｎｓｔＷｃｔｉｏｎ ２００５ｔｏｅｖａｌｕａｔｅ．ｔｈｅｅａｄｙｏｕｔｃｏｍｅｏｆｓｕｐｅｍｃｉａｌｍｅｄｉａｌｃ０１ｌａｔｅｒａｊ１ｉｇａｍｅｎｔ（ｓＭＣＬ）ＡｕｇｕｓｔｕｓｉｎｇＡｃｈｉｌｌｅｓａ１１０伊ａｆｔｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｋｎｅｅＶａｌｇｕｓａｓｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ．朋它咖Ｄ幽ＦｍｍＤｅｃｅ珥ｂｅｒ２０１０，１９ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｄｉａｇｎｏｓｅｄｍｅｄｉａｌｃｏｌｌａｔｅｒａｌｌｉｇａｍｅｎｔ（ＭＣＬ）ｉｎｊｕ珂 ｔｏａｎｄｒｅｃｅｉｖｅｄｓＭＣＬｒｅｃｏｎｓｔｌｌｌｃｔｉｏｎｕｓｉｎｇＡｃｈｉｌｌｅｓａｌｌｏｇｒａｆｔｓｗｅｒｅｉｎｅｌｕｄｅｄｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇｉｎｃｌｕｓｉｏｎｔｈｅｃｒｉｔｅｒｉａ：１）ｃｈｒｏｎｉｃＭＣＬｉｎｊｕｒｙ，ｄｕｒａｔｉ９ｐｆＩ．０ｍｉｎｉｔｉａｌ ＣｏｒｉｎｊｕｒｙｔｏｓｕｒｇｅｒｙｍｏＥｅｔｈａｎ３ｗｅｅｋｓ．２）ＩｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌＫｎｅｅＤｏｃｕｍｅｎｔａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｔｔｅｅ（ＩＫＤＣ）ｇｒａｄｅ ｓｔｒｅｓｓＤｖａｌｇｕｓｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ．３）ａｔ１９４ｓｔ１２ｍｏｎｔｈｓｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｐｅｒｉｏｄａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅｖａｌｇｕｓ ｓｔａｂｉｌｉｔｙｏｆＭＣＬｂｏｔｈｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙａｎｄｍｄｉｏｇｒａｐｈｓｗｅｒｅｕｓｅｄｆｏｒｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｎｃｌｕｄｅｄＩＫＤＣｐｏｓｔｏｐｅｍｔｉＶｅｌｙ．ＯｔｈｅｒａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓｕｂｊｅｃｔｉＶｅ收稿日期：２０１２．０４．“通信作者：冯华，Ｅｍａｉｌ：ｆｅｎｇｈｕａ２００８０６１７＠１２６．ｃｏｍ 万方数据 ．９５０． 生旦重垫堕堂鲞查兰Ｑ！呈至！！旦：笙！！．鲞笙！．！塑鱼些璺』曼巳！坐丛！鱼！盟！！三Ｑ！兰！！！！：！！！盥！：！！ ｓｃｏｒｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｅＶａｌｕａｔｉｏｎａｎｄＬｙｓｈｏｌｍｅｓｔｉｍａｔｉｏｎ．ｊ宅口ｓ牲露摹１６ｏｆｔｈｅ１９ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｅｈ工ｄｉｎｇ１２ｍａｌｅｓａ廷ｄ ４ｆｅｍａｌｅｓｒｅｃｅｉｖｅｄｆｉｎａｌｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｔｈｅｉｒｍｅｄｉａｎａｇｅｗａｓ３２ｙｅａｒｓ（ｍｎｇｅ，１９～５３）．７Ｉｈｅ ａＶｅｒａｇｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｆ而ｍ’ｉｎｊｕｒｙ ｍｏｎｔｈｓ ｔｏ ｓｕｒｇｅ黟－ｗａｓ１７；６ｍｏｎｔｈｓ（２４ｄａｙｓ ｔｏ ８４ ｍｏｎｔｈｓ），ａｎｄｍｅｄｉａｎｄｅｔｅｃｔｅ４ ０．１±１．４ ｂｙ ｓｔｒｅｓｓ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｐｅｒｉｏｄｗａｓ．２７．８ （ｒａｎｇｅ，１２～６７）．７１１ｈｅ ｍｍ，ｓｉｄｅ—ｔｏ—ｓｉｄｅ ｍｅｄｉａｌｓｉｄｅｋｎｅ９ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓｗａｓ８．９±３．１ｍｍ ｍｍ，ｓｉｄｅ—ｔｏ—ｓｉｄｅｄｉⅡｂｒ— ｋｎｅｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ Ｌｙｓｈｏｌｍ （６～２３．２ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ）ｐｆｅｏｐｅｒａｆｉｖｅｌｙ‘ａｎｄ ｍｍ（一２～２．４ ｅｎｃｅ）ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉＶｅｌｙ ｓｃｏｒｅ ｗｉｔｈｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｄｉｆＩ．ｅｒｅｎｃｅ．ＴｈｅａｖｅｒａｇｅＩＫＤＣ ａｎｄ ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｗａｓｗａｓ ４９．８（３１—５７．５）ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉＶｅｌｙ６９．３（５５～７８）ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ８２．８（７１．３—９３．１）ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉＶｅｌｙ（ＪＰ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｓｃｏｒｅ ａｎｄ１２ ８８．３（７５～９５）ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉ寸ｅｌｙ（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｆｏｒ ｃａｓｅｓ ｔｈｅｅＶａｌｕａｔｉｏｎｏｆ ｔｈｅｍｅｄｉａｌｓｉｄｅｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ１４ ｃａｓｅｓ ＩＫＤＣｇｒａｄｅＣａｎｄ４ｂａｓｅｓｇｒａｄｅＤｐＩ＿ｅｏｐｅｒａｔｉＶｅｌｙ，ａｎｄ ｇｒａｄｅＡａｎｄ２ ｃａｓｅｓ ｇｒａｄｅＢｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉＶｅｌｙ．ＣｌＤ疗ｃ西墨ｓＺＤ疗Ｔｈｅｖａｌｇｕｓｓｔａｂｉｌｉｔｙｏｆｋｎｅｅｃｏｕｌｄｂｅ ｅｆＩ’ｅｃｔｉｖｅｌｙｃｏＩＴｅｃｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅ，Ｉ．ｅｃｏｎｓｔｍｃｔｉｏｎｏｆｓｕｐｅｄｊｃｉａｌｍｅｄｉａｌｃｏｌｌａｆｅｒａｌｌｉｇａｍｅｎｔｕｓｉｎｇＡｃｈｉｌｌｅｓａｌｌｏ—ｇｒａｆｔ．Ｔｈｅ ｓｕｂｊｅｃｔｉＶｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｓｃｏｒｅ ｏｆａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｍｐｒｏｖｅｄｓｉｇｎｍｃａｎｔｌｙ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ ｖａｌｇｕｓｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ｓｕｐｅ正ｅｉａｌｍｅｄｉａｌｃｏｌｌａｔｅｒａｌｌｉｇａｍｅｎｔ，ｒｅｃｏｎｓｔｎｌｃｔｉｏｎ，ＡｅｈｉＵｅｓａｌｌｏ— ｇｒａｆｔ，ｓｔｒｅｓｓｒａｄｉｏ｛；ｒａｐｈ 膝关节内侧副韧带（Ｍｅｄｉａｌ Ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ“ｇａ． 病例排除标准：１、单纯急性ＭＣＩ损伤患者；２、合 并多发韧带损伤．在手术中探查＾虚ＣＬ损伤尚有修复条件而无需行韧带重建手术者。 最后人选本研究的１６例患者中．男性１２例．女性４例。接受ｓＭＣＬ重建手术时平均年龄为３１．８岁（１９～５３岁），平均受伤至手术时间１７．６个月（０．８～８４个月），平均随访时间２７．８个月（１２～６７个月）。 １６例患者中．１２例合并后交叉韧带（Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ＣｍｃｉａｔｅＬｉｇａｍｅｎｔ，ＰＣＬ）损伤，接受ＰＣＬ重建，其中１１ ｍｅｎｔ．ＭＣＬ）损伤是膝关节韧带损伤最常受累的结 构之一［ｔ－３】。对于绝大多数（Ｈｕ妇ｓｔｏｎ分级［４１Ｉ度、Ｕ度ＭＣＬ损伤）病例．诸多文献报道采用保守治疗效果满意【３．ｓ，６］。ＭＣＬ损伤需要手术治疗者少见，主要针对严重的内侧副韧带损伤（Ｈｕ出ｓｔｏｎ分级［ａ１ＩＩＩ度ＭＣＬ损伤）伴有多发韧带损伤的患者．或陈旧内侧副韧带损伤．膝关节存在明显外翻不稳定者［ｚ・，，ｓ｜．手术方式包括缝合修复术和韧带重建术［，＇９＿ｌ引。内侧副韧带重建的手术技术包括浅层结构（Ｓｕｐｅｄｉｃｉａｌ ＭｅｄｉａｌＣｏｌｌａｔｅｒａｌ 例采用经胫骨隧道技术。１例采用Ｉｎｌａｖ技术。５例合并前交叉韧带（ＡｎｔｅｒｉｏｒＣｎｌｃｉａｔｅ“ｇａｍｅｎｔ，ＡＣＬ）损伤，采用单束技术重建，以自体或异体肌腱（半腱肌、股薄肌或骨一髌腱一骨）作为移植物。７例合并后外侧复合体（Ｐｏｓｔｅｒ０１ａｔｅｒａｌＣｏｍｐｌｅｘ，ＰＬＣ）损伤，其中４例胭肌腱损伤（１例采用同种异体胫前肌腱行胭肌腱重建，３例行胭腓韧带重建）。２例外侧副韧带损伤，以同种异体骨一髌腱一骨移植物行外侧副韧带重建。１例胭肌腱及外侧副韧带损伤，重建胴肌腱和外侧副韧带。４例合并半月板损伤．行部分切除术。２例合并髌骨脱位．其中ｌ例采用保守治疗．另１例接受肉侧髌骨股骨 Ｌｉｇａｍｅｎｔ，ｓＭＣＬ）重建或同时进行后内侧结构（如后斜韧带、后内侧关节囊等）重建［ｚ．１４】。所采用的韧带移植物包括自体或异体胭绳肌肌腱、异体跟腱。 由于实际需要进行重建手术治疗的内侧副韧带损伤为少见病例．目前相关的临床研究较少．且相对缺乏全面、客观的术前、术后量化评估数据［ｚ，－引。本研究的目的即评估膝关节外翻不稳定患者行同种异体跟腱重建内侧副韧带浅层结构的临床疗效。 １病例资料 ２００５年８月至２０ｒ０年１２月．我科收治１９例连续病例诊断为陈旧膝关节内倾ｌｊ副韧带损伤的患者．均接 韧带重建、外侧髌骨支持带松解以及胫骨结节截骨 内移固定术。患者诊断及手术方式见表２。 １６例患者中．１例在初次损伤时曾接受ＡＣＬ重建术，ＭＣＬ损伤行保守治疗．此患者合并ＰＣＬ损伤（同样为保守治疗）．于初次手术后７２个月发现膝关节残留明显后向及外翻不稳定．行后交叉韧带及内侧副韧带重建术。３例患者在初次伤后曾接受内侧副韧带修复手术，分别于术后ｌＯ、２４、２６个月发现ＭＣＬ失效并接受ｓＭＣＬ重建术。 受ｓＭＣＬ重建手术治疗，采用同种异体跟腱移植物，其中，１６例获得最终随访。随访率为８４．２％。患者一般 情况见表ｌ。 一… 病例人选标准：１、陈旧性ＭＣＬ损伤．受伤至手术 时间超过３周；２、ＩＫＤＣ膝关节外翻不稳定评级为Ｃ级 （内侧关节间隙开口较对侧增大６．１０ｍｍ）或Ｄ级（内 侧关节间隙开口较对侧增大超过１０ｍｍ）（见图１）。 万方数据 ， 尘！兰些垫堕’兰墨一釜垫！呈至！！旦笙！！鱼笙！！塑垡！ｉ！！兰巴堕！塑型，堕型垫！兰！∑！ｌ！！！型・■！ 表１患者一般资料．９５１． 图１右膝关节，术前检查应力像结果显示膝关节内侧间隙为２２．６ｍｍ。左膝关节（同一患者，同期检查），术前检查应力像结果显 示膝关节内侧间隙为６．７ｍｍ。该患者应力像结果表明膝关节内侧结构不稳定为１５．９ｍｍ。ＩＫＤＣ不稳定分级Ｄ级 ２方法 ２．１手术技术 合并多发韧带损伤的患者．先行前交叉韧带、后 交叉韧带、后外侧复合体等结构的手术治疗，前、后 交叉韧带损伤均采用关节镜辅助重建技术。后外侧 复合体损伤重建采用膝关节外侧切口于术技术．其 他结构损伤（如半月板损伤、骨软骨损伤等）均进行 相应手术处理．、｜人Ｊ侧剐韧带重建采ＨＪ深冻Ｉ司种异体跟腱作为移植物（！Ｊｌｌ图２）．使用时先以混合抗生素生理盐水于窒温卜＾复温３０分钟，．制备移植物骨块端．长２５～３０ｍｎ血释１０ｎｍｌ．肌腱部分长度１０～１５（．ｍ．罐端宽度约３￣４¨ｎ移植物骨块端以缝线穿过．用于牵引骨块进入骨隧道于股骨远端内侧作纵行切ｆ１．硅露股骨内｜＾Ｉ髁．辨认内侧副韧带股骨止点．于其中心点以兜氏针定位．于胫，目’近端前内侧另作纵行切口．显露鹅足区域．于胶薄肌上缘水半将内侧恫绳肌向远端牵拉．渺万方数据 ．ｎ＜，、１１Ｈｊ云动陌堂伽东２ｌｎｌ２锋¨Ｉｌ铺２１淼傺¨上ｆｌＩｒ１‰１Ｉ‘州，ｎ。Ｍ，”Ｎ…？ｎ１２、？”Ｉ１ｌ、 ｋ幽∥ 圈２十ｊ枭作台上市Ｊ备ＭＣＬ移植物．米崩ｉ口Ｊ丰巾异体婊腱移植物 露其下方的ｓＭＣＬ月争骨附丽部分．同样于其中心点以－、ｒ吸收挤ｒｔ螺钉冈定将移植物游离端通过软绀织克氏针定位。在股骨切ｕ和胫竹。Ⅵ口之问分离皮下隧道引出于胫骨近端切Ｕ．展开肌腱．于ＭＣＬ胫骨止组织以供移植物穿过。先以缝线穿过皮下组织隧道．点中心１）（域以皮质骨螺钉及带齿犟片卜ｑ定（见罔３）．分别缠绕丁两端克氏针，于屈膝２０度位，内、外翻及合并多发韧带损伤患者．重建的同定顺序为旋转中立位｛讧紧该缝合线．缓慢活动膝关节．伸直０ＰＣＬ—ＰＬＣ—ＡＣＩ。一ＭＣ卜同定ＭＣＴ．时．首先同定股骨度位至屈膝１２０度位，确认两点间拟固定移植物的等止点，然后屈膝３０度位，保持膝关节内、外翻以及旋长。阡．丁．ｓＭＣＩ。股骨附日Ⅱ点处做直径１０ｍｍ骨隧道．深转中立位．适当拉紧移植物后．同定胫骨止点 度３０ｎｕｎ异｛小跟腱骨块端由牵引线引入骨隧道．以 图３右膝关节，术中移植物固定。示意图可见内侧副韧带固定后走行方向（左图）。股骨侧采用可吸收挤压螺钉固定 （右图。图中自色箭头标记），胫骨侧采用皮质骨螺钉配合带齿垫片固定（右图，图中黑色箭头标记） ２．２术后康复以健侧与患侧的差值（侧侧差ｆＩＩｆ）反映患侧膝父节内 术后患昔接受统一的康复锻炼 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ．术后【！Ｉ】刻侧结构的稳定程度根据ＩＫＤＣ（１１１ｃｅｌ．１１ａｔｉｏｎａｌＫＩ¨ｔ、给予膝关节支具制动．罔定于伸直位．支具制动４Ｊ剐．ｏ（－ＬｌｎｌＰｌｌｆａｃｉ（）ｎＣＩ）１１１１１１ｉｌｉｅｅ）ｍ膝关节稳定。陀｝甲估标准．膝其问主要进行直腿抬高训练．恢复股叫头肌肌力．并关仃内侧结构稳定性分级为：（Ａ）Ｉ卜常．膝火节内侧阳Ｊ适ｕ｛进行推动髌骨活动以防止膝炎节广泛料ｉ连ｊ之隙张Ｉ｜掣＾度≤３Ｉｎｎｌ；（Ｂ）接近证常，膝关书内侧间隙０长后丌始被动活动度练爿．以“闭链”式功能锻炼为主，１１程度为３～５洲１１．（Ｃ）异常，膝关节内侧间隙张【｜程度术后８蒯膝关节被动屈膝达９０度。术后１２周被动心膝为６～１０ＩⅢｎ：（Ｄ）明显异常．膝火社内侧间隙张ｕ程达１２０度，．术后２～３个月后开始负重行走度≥１０ｍｍ、患者术前及术后最终随访时均进行双侧２．３临床评估下肢心力像检合．评ｆ占膝关节内侧结构稳定性（见｛冬１ 客观评估：采』｛Ｊ拍摄下肢麻／Ｊ像测量法．．患者于４） 屈膝２０度位，采ＨｊＴｅｌｏｓ装置拍摄膝关节外翻应力像．影像。、二评估：患者术后随访时同时拍摄术后膝施加心力为１５ｋｇ，测量膝关节内侧问隙张口程度，火节Ｘ线片、核磁共振（ＭＲＩ）以了解１人Ｊ同定螺钉和骨 万方数据 主里垩垫垦兰塞查三Ｑ！兰笙！！旦笙！！鲞箜！！塑堡垒ｉ！！璺巴尘堕型！型业兰Ｑ！兰！！！！曼！！堕旦：！！ 隧道情况（见图５）以及内侧副韧带重建后的信号改 变（见图６）。・９５３・抽屉试验以及利用Ｔｅｌｏｓ装置于屈膝９０度位拍摄下肢后向应力像进行检查．膝关节外侧结构稳定性经屈 膝２０度位采用Ｔｅｌｏｓ装置拍摄膝关节内翻应力像进行 检查．后外侧复合体采用后外侧抽屉试验以及外旋 拨号试验进行检查。主观功能评分：患者术前、术后进行ＩＫＤＣ主观功能评分［１６］、Ｌｖｓｈｏｌｍ主观功能评分［１７］。其他合并损伤的检查方法包括：ＡＣＬ损伤采用 Ｌａｃｈｍａｎ试验和轴移试验进行检查．ＰＣＬ损伤采用后 图４右膝关节术后应力像检查（与图ｌ为同一患者），患侧（左图）膝关节内侧间隙为９．５ｍｍ，健侧（右图）为７．９ｍｍ 图５术后右膝关节正、侧位Ｘ线片（与图ｌ为同一患者），可见ｓＭＣＬ胫骨端固定螺钉及垫片（图中白色箭头标记）。另可见用于固 定ＰＣＬ移植物的螺钉以及带齿垫片固定物 图６右膝关节。术前检查Ｍｍ显示内侧副韧带显影不清。股骨侧ＭＣＬ附丽点韧带信号消失（白色箭头所示）。术后Ｍｍ检查显示．膝关节内侧副韧带重建组织信号均匀。连续性良好．股骨以及胫骨附丽点（白色箭头标记）未见高信号 万方数据 ．９５４． 生垦重垫堕兰垄查兰Ｑ！呈至！！旦笙兰！鲞笙！！塑垦堕垫！墨巳！塑丛塑！堕竺！兰Ｑ！兰！∑！！：！！！堂：！１ 主、客观功能评分：患者ＩＫＤＣ主观功能评分术前平均（４９．８±６。７）分（３１～５７．５分），术后平均（８２．８± ４．８）分（７１．３～９３．１分）。手术前后比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。患者术前Ｌｙｓｈ０１ｍ主观功能评分平均（６９．３±５．７）分（５５。７８），术后评分平均（８８．３±４．６）分（７５～９５），手术前后比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）（见表３）。 患者膝关节活动度恢复情况：１６例患者中，１２例术后膝关节活动度完全恢复正常．与健侧无明显差异。另４例患者中，２例屈膝较对侧差１０度，１例屈膝较 ２．４统计学分析 患者术前、术后ＩＫＤＣ膝关节外翻稳定评级对比 采用秩和检验。术前、术后ＩＫＤＣ以及Ｌｖｓｈｏｌｍ主观功 能评分采用配对￡检验分析其差异。Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。 ３结果 膝关节内侧结构稳定性评估：１６例患者术前膝关节内侧间隙增大，为（８．９士３．１）ｍｍ（６～２３．２碘ｍ），术后为（０．１±１．４）ｍｍ（一２～２．４ｍｍ），手术前后比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）（见表２）。ＩＫＤＣ膝关节内侧副韧带稳定性评级，术前Ｃ级１２例，Ｄ级４例；术后Ａ级 对侧差２０度．１例患者于术后康复功能锻炼时膝关节 屈膝恢复缓慢．在麻醉条件下手法推拿松解，最终屈膝受限１０度。全部患者膝关节无伸直障碍．无主观功能障碍。 １４例，Ｂ级２例，手术前后比较差异有统计学意义（见 表３）。 表２患者诊断、手术方式以及膝关节内侧结构稳定性术前、随访时对比结果 注：ＡｃＬ：前交叉韧带；ＰｃＬ：后交叉韧带；ＭｃＬ：内侧副韧带；Ｌｃｔ：外侧副韧带；ＰＦＬ：胭腓韧带；Ｐｏｐ—Ｔ：胭肌腱；ＭＰＦＬ：内侧髌 骨股骨韧带。 万方数据 ！里堕塑垦兰垄查兰Ｑ！兰至！！旦笙！！鲞笙！！塑璺堕堕！．：ｉＰ！堡！坠盟！盟！！兰Ｑ！兰：ｙ！！：！！！堕！：！！ ．９５５． 表３患者随访时膝关节内侧结构稳定性ＩＫＤＣ分级 及主观评分结果 注：Ｐ，值为手术前后比较。 ４讨论 本研究采用同种异体跟腱移植物重建ｓＭＣＬ治疗膝关节外翻不稳定．患者膝关节内侧结构稳定性由术前的（８．９±３．１）ｍｍ（６～２３．２ｍｍ）改善为（Ｏ．１±１．４） ｍｍ（一２～２．４ｍｍ），表明ｓＭＣＬ重建能够有效恢复膝关 节外翻稳定性。术后患者主观功能评分均有明显改善，早期随访结果符合预期。 文献报道的ＭＣＬ重建手术方式不一。按解剖形态分类主要包括单束重建、双束重建以及联合后斜韧带（Ｐ０ｓｔｅｒｉｏｒ ０ｂｌｉｑｕｅ Ｌｉｇａｍｅｎｔ，ＰＯＬ）重建。单束重 建的既往研究包括：Ｙｏｓｈｉｖａ等［９］采用自体半腱肌、股薄肌重建ｓＭＣＬ治疗２４例患者．平均随访２７个月（２４～４８个月），术前不稳定程度（侧侧差值．）平均３．１ ｍｍ （３～６ｍｍ），术后平均０．２ｍｍ（一１～２ｍｍ）。该研究拍 摄应力像的方法为手法施加应力．且未涉及患者术后膝关节功能评分。Ｉｂｒａｈｉｍ等［－ｏ］治疗了２０例膝关节 多发韧带损伤患者，其中１５例合并ＭＣＬ损伤，采用人 工韧带组织（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌｇｒ世ｓ）重建ｓＭＣＬ。平均随访时间５３个月（３６～９６个月）。１５例患者中，１４例术后膝关节内侧结构稳定性恢复正常．１例残存外翻不稳定（１＋），术后Ｌｙｓｈｏｌｍ评分为（９１±４）分（７８～１００分）。但Ｉｂｒａｈｉｍ的研究未指出患者术前不稳定程度。Ｆａｎｅｌｌｉ等［－ｓ］采用自体或异体半腱肌重建ｓＭＣＬ治疗７例多发韧带损伤患者．术后稳定性与健侧无差异．但该研究未给出量化评估数据。Ｍａｒｘ等［・叩在最近的一项研究 中．对１４例患者施行ｓＭＣＬ重建术．采用同种异体跟 腱移植物．术后１４例患者膝关节外翻稳定性达到０～１＋级，ＩＫＤＣ主观评分、Ｌｙｓｈｏｌｍ评分、ＫＯＯＳ—ｓｐｏｒｔｓ评 分均较术前显著改善．１２例患者膝关节活动度恢复 正常．２例患者术后膝关节屈曲受限１５度，但该文未采用应力像对膝关节内侧结构稳定性进行量化评估。本研究采用Ｔｅｌｏｓ装置施加外翻应力拍摄膝关节 万方数据 应力像，该方法具备更好的可重复性和可信度［驯。所 有患者术前、术后均接受应力像评估．结果表明膝关节内侧结构稳定性恢复满意，患者术后Ｌｖｓｈｏｌｍ评分平均为６８分（５５～７８分），早期临床主观功能评估结果与其他文献报道的结果类似。 ＭＣＬ双束重建的定义尚不统一，主要争议点在于确定胫骨侧止点的方法。Ｂｏｒｄｅｎ等［ｚ，］采用同种异体胫前肌腱重建ＭＣＬ．胫骨侧采用双隧道．分别重建内侧副韧带的前部结构和后部结构。Ｆｅｅｌｅｖ等［也】在一项研究中，于ＭＣＬ胫骨侧附丽区域的近端、远端分别 建立骨隧道．其结果表明双束重建组对抗膝关节外翻应力效果明显优于单束重建组．但该研究为尸体 标本的生物力学研究。关于ＭＣＬ双束重建的具体手术技术和临床结果有待进一步研究。 近年来．很多学者主张在治疗陈旧膝关节内侧副韧带损伤的同时．对ＰＯＬ损伤进行修复或重建手术［，丑驯。ＰＯＬ是膝关节后内侧结构的重要组成部分．其主要作用为在膝关节屈曲角度增大时对抗外翻应力，并且也参与维持膝关节外旋稳定性∞’２５捌。“ｎｄ等［１］对６１例陈旧损伤伴膝关节内侧结构不稳定、ｒ仗ＤＣ分级为Ｃ级或Ｄ级的患者．采用自体半腱肌移植重建ｓＭＣＬ及ＰＯＬ进行治疗．术后ＩＫＤＣ评分膝关节内侧稳定性９８％达到正常或接近正常．患者主观满意度达９１％．Ｌｉｎｄ认为对于陈旧损伤病例．严重的内侧结构不稳定意味着ＭＣＬ合并ＰＯＬ损伤．因此需要对ＭＣＬ和ＰＯＬ同时进行重建。Ｋｉｍ等㈣采用自体半腱肌重建ｓＭＣＬ以及ＰＯＬ治疗２６例患者．２４例患者获得２年以上随访，术前膝关节内侧间隙开口程度（侧侧差值）为平均７．８ｍｍ（５～１２ｍｍ），术后２２例患者（２２，２４，９２％）膝关节内侧问隙开口程度（侧侧差值）小于２ｍｍ，平均１．１ｍｍ（０。５ｍｍ）。Ｌａｐｒａｄｅ等［７别在一项研究中指出．膝关节伸直位内侧间隙开口增大超过６．５ｍｍ及屈膝２０度位时内侧间隙开口增大超过９．８ｍｍ．提示膝关节内侧结构完全损伤．包括ｓＭＣＬ、ｄＭＣＬ以及ＰＯＬ．故在重建内侧结构时主张同时重建ｓＭＣＬ和ＰＯＬ。本组５例患者术前膝关节内侧间隙开口增大超 过９．８ ｍｍ，均未接受ＰＯＬ修复或重建手术治疗，术后 膝关节内侧结构稳定性恢复正常。目前关于ＰＯＬ重 建尚缺乏对比研究。针对膝关节内侧结构不稳定所涉及的ＰＯＬ损伤的手术治疗应有更加明确的适应症。 本研究的主要优势在于，所有患者术前、术后均 接受下肢应力像检查．对膝关节内侧结构稳定性的 量化评估较为完善。８４．２％的患者获得１年以上临床 ・９５６・ ！垦至垫堕兰茎查兰殳！兰竺！！星篁兰！鲞笙！！：塑鱼垫也』盘！坐坠塑！堕！！垫！兰！！尘：！！！堕！：！！ 随访．随访率较高。不足之处在于所涉及的病例较少。此外，本研究未涉及ＰＯＬ损伤的治疗，且并未讨论膝关节旋转稳定性在术前、术后的差异。最后，本组患者随访时间较短。ｓＭＣＬ重建的远期疗效尚需进一步观察。。 ５总结 采用同种异体跟腱重建内侧副韧带浅层结构能够显著改善膝关节外翻稳定性．术后平均２年随访结果表明患者主观功能评分满意。 ６参考文献 ［１］ＨｎｄＭ，ＪａｋｏｂｓｅｎＢＷ，ＬｕｎｄＢ，ｅｔ ａ１．Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｒｅｃｏｎ— ｓｔｍｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｍｅｄｉａｌｃｏＵａｔｅｒａｌｌｉｇａｍｅｎｔａｎｄｐｏｓｔｅｍｍｅｄｉ— ａ１ｃｏｍｅｒｏｆｔｈｅｋｎｅｅ ｉｎ ｐａ“ｅｎｔｓ ｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃ ｍｅｄｉａ：ｌｃ０１一 ｌａｔｅｍｌｌｉｇａｍｅｎｔｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ．ＡｍＪＳｐｏｒｔｓＭｅｄ，２００９，３７（６）：１１１６—１１２２． ［２］ＫｏｖａｃｈｅｖｉｃｈＲ，ＳｈａｈＪＰ，ＡｒｅｎｓＡＭ，ｅｔａ１．０ｐｅｒａ瓜ｖｅ ｍａｎ． ａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｔｈｅｍｅｄｉａｌｃｏＩｌａｔｅＩｍｌｉｇａｍｅｎｔｉｎｔｈｅｍｕｌｔｉ了ｌｉｇａ－ ｍｅｎｔ ｉｎｊｕｒｅｄ ｋｎｅｅ：争ｎｅｖｉｄｅｎｃｅ＿ｂａｓｅｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅＶｉｅｗ． ＫｎｅｅＳｕｒｇＳｐｏｒｔｓ７ＩｈｕｍａｔｏｌＡｒｔｈｍｓｃ，２００９，１７（７）：８２３—８２９． ［３］ＥｄｓｏｎＣＪ．ＣｏｎｓｅⅣａｔｉｖｅａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｍｔｉｖｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｏｆ ｉｓｏｌａｔｅｄａｎｄｃｏｍｂｉｎｅｄｉｎｊｕｒｉｅｓｏｆｔｈｅｍｅｄｉａｌｃｏⅡａｔｅｒａｌｌｉｇａ—ｍｅｎｔ．ＳｐｏｎｓＭｅｄＡｒｔｈｍｓｃ，２００６，１４（２）：１０５一１１０． ［４］ＨｕｇｈｓｔｏｎＪＣ，ＡｎｄｒｅｗｓＪＲ，ＣｒｏｓｓＭＪ，ｅｔａ１．Ｃｌａｓｓｍｃａｔｉｏｎｏｆ ｋｎｅｅｌｉｇａｍｅｎｔｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｉｅｓ．Ｐ叭Ｉ．Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｌ・ｃｄ耐ｐａｒｔ而ｅｎｔ ａｎｄ ｃｍｃｉａｔｅ １ｉｇａｍｅｎｔｓ．Ｊ ＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ Ａｍ，１９７６，５８ （２）：１５９—１７２． ［５］ＧａｒｄｉｎｅｒＪＣ，Ｗｅｉｓｓ ＪＡ，ＲｏｓｅｎｂｅｒｇＴＤ．Ｓｔｒａｉｎｉｎｔｈｅｈｕｍａｎｍｅｄｉａｌｃｏｌｌａｔｅｍｌ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｄｕｒｉｎｇ ｖａｌｇｕｓ ｌｏａｄｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｋｎｅｅ．Ｃ１ｉｎ０ＩｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，２００ｌ，３９１：２６６—２７４． ［６］ＫａｎｎｕｓＰ．Ｌｏｎｇ—ｔｅ瑚ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｃｏｎｓｅｎｒａｔｉｖｅｌｙｔｒｅａｔｅｄ ｍｅ— ｄｉａｌｃｏｌｌａｔｅｍｌｌｉｇａｍｅｐｔｉｎｊｕｒｉｅｓｏｆｔｈｅｋｎｅｅｊｏｉｎｔ．ＣｌｉｎＯｒ－ｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，１９８８，２２６：１０３—１１２． ［７］ＷｉｊｄｉｃｋｓＣＡ，ＧｒｉｍｔｈＣＪ，ＪｏｈａｎｓｅｎＳ，ｅｔａ１．Ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｔｏ ｔｈｅ ｍｅｄｉａｌｃｏＵａｔｅｒａｌ１ｉｇａｍｅｎｔａｎｄａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｅｄｉａｌｓｔｍｃｔｕｒｅｓ ｏｆｔｈｅ蛔ｅｅ．Ｊ ＢｏｎｅＪｏｉｎｔｓｕｒｇＡｍ，２０１０，９２（５）：１２６６一 １２８０． ［８］ＡｚａｒＦＭ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄ ｔｒｅａｔｒｎｅｎｔ ｏｆｃｈｍｎｉｃｍｅｄｉａｌｃｏｌ— ｌａｔｅｒａｌｌｉｇａｍｅｎｔ ｉｎｊｕｒｉｅｓｏｆｔｈｅｋｎｅｅ．ＳｐｏｒｔｓＭｅｄＡｒｔｈｍｓｃ， ２００６，１４（２）：８４—９０． ［９］Ｙｏｓｈｉｙａ Ｓ，ＫｕｍｄａＲ，ＭｉｚｕｎｏＫ，ｅｔａ１．ＭｅｄｉａｌｃｏｌｌａｔｅＩ－ａｌｌｉｇ－ ａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｍｃｔｉｏｎｕ曼ｉｎｇ ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓｈａｍｓ试ｎｇｔｅｎｄｏｎｓ： 万方数据 ｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｒｅｓｕｌｔｓ ｉｎ ｉｎｉｔｉａｌｃａｓｅｓ．ＡｍＪＳｐｏｒｔｓＭｅｄ， ２００５，３３（９）：１３８０一１３８５． ［１０］Ｉｂｍｈｉｍ ＳＡ，ＡｈｍａｄＦＨ，ＳａｌａｈＭ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｋｎｅｅ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ．Ａｒｎｌｍｓｃ叩ｙ，２００８，２４ （２）：１７８—１８７． ［１１］ＩｂｒａｈｉｍＳＡ．ＰｒｉｍａｒｙｒｅｐａｉｒｏｆｔｈｅｃｍｃｉａｔｅａｎｄｃｏＵ缸ｅｒａｌ ｌｉｇａｍｅｎｔｓａｆｔｅｒ ｔＩ彻ｍａｔｉｃｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｋｎｅｅ．ＪＢｏｎｅ ’ ＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒ，１９９９，８１（６）：９８７—９９０． ［１２］Ｂｉｎ ＳＩ，Ｎａｍ佟．Ｓｕｒｇｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｆ２一ｓｔａｇｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｋｎｅｅｌｉｇａｍｅｎｔｉｎｊｕｒｉｅｓ ａｆｔｅｒ ｋｎｅｅ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ． Ａｎｈｒｏｓｃｏｐｙ，２００７，２３（１０）：１０６６—１０７２． ［１３］０ｗｅｎｓ ＢＤ，ＮｅａｕｌｔＭ，Ｂｅｎｓｏｎ Ｅ，ｅｔａ１．Ｐｒｉｍａｒｙｒ℃ｐａｉｒｏｆ ｋｎｅｅｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｓ：ｒｅｓｕｌｔｓｉｎ２５ｐａｔｉｅｎｔｓ（２８ｋｎｅｅｓ）ａｔ ａ ｍｅａｎｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｏｆｆｏｕｒｙｅａ瑙．Ｊ０ｒｔｈｏｐ７Ｉ’ｒａｕｍａ，２００７，２１ （２）：９２—９６． ［１４］ＢｅｎｊａｍｉｎＪＪ，ＦｅｒｇｕｓｏｎＣＭ，ＭａｎｉｎＤＦ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎ｝ ｏｆｃｈｍｎｉｃｐｏｓｔｅｒｏｍｅｄｉａｌｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙｕｓｉｎｇｃａｐｓｕｌａｒｐｒｏｃｅ— ｄｕｒｅｓ．ＳｐｏｎｓＭｅｄＡｒｔｈｒｏｓｃ，２００６，１４（２）：９１，９５． ［１５］ＳｔａｎｎａｒｄＪＰ．Ｍｅｄ瑚ａｎｄｐｏｓｔｅｒｏｍｅｄｉａｌｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅ ｋｎｅｅ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄ ｒｅｓｕｌｔｓ． Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ Ａｒｔｈｒｏｓｃ，２０１０，１８（４）：２６３—２６８． ［１６ｌＡｍｅｄｃａｎ０ｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＳｐｏ‰ｎｓＭｅｄｉｃｉｎｅ．２０００ ＩＫＤＣ ｆ０肌． Ａｖａｉｌａｂｌｅ ａｔ：ｈｔｔｐ：／＾＾ｎ＾兀ｎｓｐｏｒｔｓｍｅｄ．ｏＩｇ，ｔａｂｓ， ｒｅｓｅａｒｃｌｌ／ｉｋｄｃ．ａｓｐｘ．ＡｃｃｅｓｓｅｄＤｅｃｅｍｂｅｒ２２．２００８． ［１７］Ｌｙ曲ｏｌｍＪ，ＧｉｌｌｑｕｉｓｔＪ．Ｅｖａ！ｕａｔｉｏｎｏｆｋｎｅｅ１ｉｇａｍｅｎｔｓｕＥｇｅｒｙ ＩｅｓｕｌｔｓｗｉｔｈｓｐｅｃｉａＩ ｅｍｐｈａｓｉｓ ｏｎ ｕｓｅ ｏｆ ａ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｃａｌｅ． 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