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护理文件归档顺序.docx

护理文件归档顺序

雪下de那么深
2017-06-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《护理文件归档顺序docx》,可适用于自然科学领域

护理文件归档顺序护理文件归档顺序、体温单(电子表单)、医嘱单(电子表单)、住院患者首次护理评估单儿科住院患儿首次护理评估单新生儿首次护理评估单(电子表单)、住院患者BI评定量表(电子表单)、坠跌风险评估记录单(电子表单)、压疮风险评估记录单(电子表单)、营养NRS筛查(电子表单)、住院患者导管脱落危险评估记录表(电子表单)、护理计划单(电子表单)、手术科室护理记录单非手术科室护理记录单新生儿科护理记录单(电子表单)ICU护理记录(电子表单)、手术病人交接单、产房与病房之间交接记录单、急诊患者护理评估转运交接单、介入手术交接记录单、住院病人转运高危风险评估单(纸质表单)、入院告知书(纸质表单)、住院患者护理风险告知书(纸质表单)、使用约束带知情同意书(纸质表单)、护理操作知情同意书(PICC)(纸质表单)、健康教育实施、评价记录单(纸质表单)备注:、所有护理相关表格出院归档时由质控护士审核在页面右下角签名。、手术护理记录单、手术清点记录在医疗文件中。、归档护理病历严格按照以上顺序排序。、严禁漏表单、漏签字。护理记录书写规范、根据护理级别及病情需要对患者住院期间病情变化进行客观记录。、病情记录相关内容:()患者生命体征发生变化时有描述并记录采取的治疗、护理措施及效果。()与疾病密切相关的饮食、睡眠、排泄及出入量的异常改变。()专科异常化验结果、危急值、特殊检查及治疗应记录名称及项目以及检查治疗后的病情观察。()进行各种风险评估的结果及相关防范措施。()使用特殊药物时应记录给药名称、给药时间、剂量、用法及用药后的效果。()手术患者记录:患者返回病房时间、麻醉方式、手术名称、神志情况、生命体征、伤口出血情况、管路及引流情况、皮肤情况、疼痛处理等。()加强输血过程的观察有异常情况随时记录。()病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果突出专科特点。()抢救记录:详细描述病情变化经过准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间并与医疗记录一致因抢救未能及时书写护理记录的应在抢救结束后小时内据实补记。()必要时记录检查、治疗、手术、用药及专科知识的宣教。、转科记录:记录急诊、病房、重症监护室、产房、新生儿室之间的转科患者交接记录主要包括患者一般状况、皮肤、管路、治疗、用药等护理重点措施。由转出科室记录日期、时间、去向转入科室记录具体内容。

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