中医内科学课件 中风

中风目的要求 了解中风病的发病情况、历史沿革及其研究进展。 熟悉中风的病名概念,证候特征和调护。 掌握中风的病机要点、诊断、鉴别诊断、辩证要点及各证型的辨证论治。概念中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。1、发病特点：发病突然，起病急骤。2、症状表现：病情的轻重是根据有无神昏表现。3、因变化多端而起名为：“中风”，又因发病突然又称之为“卒中”。沿革 《内经》中没有中风的病名，但有关中风的论述较详；在病名方面，卒中昏迷期间成为仆击、大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用，风痱等病名； 在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。还认识到与体质和饮食有关。《灵枢．刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，……邪气独留，发为偏枯。”《素问．生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问．通评虚实论》：“……仆击，偏枯……肥贵人则高粱之疾也” 唐宋以前，以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，东汉张仲景认为“络脉空虚”，风邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅，病情轻重分为中经中络，中脏中腑。治疗以疏风散邪，扶助正气，小续命汤、大秦就汤 唐宋以后特别是金元时期以“内风”立论，张元素认为病因是热；“心火爆盛”；“正气自虚”，“痰湿生热”。 元代王履提出“真中”、“类中”病名； 明代张景岳认为本病与“外风”无关，提出“非风”之说，提出“内伤积损”的论点；李中梓明确提出闭、脱二证；叶天士“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”，提出滋液熄风，补阴潜阳以及开闭、固脱。王清任提出，中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”，创“补阳还伍汤”。大体范围 西医学中的急性脑血管疾病与本病相近。包括缺血性中风和出血性中风，相当于短暂性脑缺血发作，局限性脑梗塞，自发性脑出血和蛛网膜下腔出血等病因 内伤积损：素体阴亏血虚，年老体衰，将息失宜 劳欲过度：烦劳过度、房事不节 饮食不节：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度 情志所伤：五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、素体养盛 气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵；痰湿素盛病机内伤积损肝肾阴虚肝阳偏亢水不制火阳亢风动劳欲过度损伤肾阴饮食不节脾失健运热极生风聚湿生痰痰湿生热风火痰湿窜犯络脉情志所伤（以郁怒为主）肝气不舒气郁化火肝阳暴亢引动心火阴精暗耗肝肾阴虚气虚邪中风邪痹阻经络痰浊闭阻经络脉络空虚气血上逆、上蒙清窍 基本病机：总属阴阳失调、气血逆乱 病位：在心脑，与肝肾密切相关 病理基础：肝肾阴虚 病理因素：风、火、痰、气、瘀 病理性质：本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血衰少；标实为风、火、痰、气、瘀 病机归纳：虚（阴虚、血虚）、火(肝火、心火)、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）病势：轻、浅——中经络重、深——中脏腑闭证脱证阳闭阴闭演变：由闭转脱中经络中脏腑恢复期后遗症根据有无热象中脏中腑痰火瘀热痰浊瘀阻气虚血瘀有无神昏诊查要点1．具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语蹇涩等特点的。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等2．多急性起病，好发于40岁以上年龄3．发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状4．常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因鉴别诊断 1．中风与口僻 口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现 2．中风与厥证 厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，但神昏后时间短、发作时常伴四肢逆冷，移时可自行苏醒，醒后无半身不遂，口眼歪斜、言语不利 3．中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状4．中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。5．中风与痫证痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。相关检查 脑脊液、眼底及CT、MRI辨证论治一、辨证要点 辨中经络、中脏腑中经络：半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但意识清楚 中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用 中脏腑辨闭证与脱证 闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。 脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫痪，手撒肢冷汗多、二便自遗，鼻息低微。 闭证当辨阳闭和阴闭：阳闭——痰火瘀热：身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体倦缩，脉弦滑而数阴闭——痰浊瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑辨病期：分三期急性期：二周；中脏腑为一个月。恢复期：二周后或一个月至半年内后遗症期：半年以上2、治疗原则 中经络：平肝熄风、化痰祛瘀通络为主 中脏腑闭：熄风清火，豁痰开窍、通腑泻热脱：急宜救阴回阳固脱内闭外脱：醒脑开窍与扶正固脱兼用 恢复期乃后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛痰与滋养肝肾、益气养血并用3、证治分类 中经络：风痰入络证、风阳上扰证、阴虚风动证 中脏腑：闭证（痰热腑实证、痰火瘀闭证、痰浊瘀闭证）、脱证（阴竭阳亡） 恢复期：风痰瘀阻证、气虚络阻证、肝肾亏虚证 症状：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语塞，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数 证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻 治法：祛风化痰通络 代表方：真方白丸子加减中经络——风痰入络常用药： 半夏、南星、白附子——祛风化痰 天麻、全蝎——熄风通络 当归、白芍、鸡血藤、豨莶草——养血祛风加减： 语言不清加菖蒲、远志祛痰宣窍 痰瘀互阻，酌加丹参、桃仁、红花、赤芍活血化瘀中经络——风阳上扰症状：平素头晕头痛、耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强语蹇或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横穿络脉治法：平肝潜阳，活血通络代表方：天麻钩藤饮加减常用药： 天麻、钩藤——平肝熄风 珍珠母、石决明——镇肝潜阳 桑叶、菊花——清肝泄热 黄芩、山栀——清肝泻火 牛膝——活血化瘀，引血下行加减： 夹有痰浊、胸闷、恶心、苔腻，加陈胆星、郁金 头痛重，加羚羊角、夏枯草清肝息风 腿足重滞，加杜仲、寄生补益肝肾中经络——阴虚风动症状：平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口眼歪斜、言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络治法：滋阴潜阳，熄风通络代表方：镇肝熄风汤加减常用药： 白芍、天冬、玄参、枸杞子——滋阴柔肝熄风 龙骨、牡蛎、龟板、代赭石——镇肝潜阳 牛膝、当归——活血化瘀，引血下行 天麻、钩藤——平肝熄风加减： 痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹茹、川贝母清热化痰 阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦中脏腑——闭证——痰热腑实症状：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而粘，伴腹胀、便秘、舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通治法：通腑泄热、熄风化痰代表方：桃仁承气汤加减常用药： 桃仁、大黄、芒硝、枳实——通腑泄热，凉血化瘀 陈胆星、黄芩、全瓜蒌——清热化痰 桃仁、赤芍、丹皮——凉血化瘀 牛膝——引血下行加减： 头痛、眩晕严重者加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆 烦躁不安、彻夜不眠，口干、舌红，加生地、沙参、夜交藤养阴安神中脏腑——闭证——痰火瘀闭证症状：闭证症状加面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻治法：熄风清火，豁痰开窍代表方：羚羊钩藤汤加减 常用药： 羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明——平肝熄风 胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连——清热化痰 菖蒲、郁金——化痰开窍加减： 痰热阻于气道，加鲜竹沥、猴枣散豁痰镇惊 肝火旺盛，加龙胆草、山栀子、夏枯草、代赭石、等清肝镇摄 腑实热结，腹胀便秘，加大黄、玄明粉、枳实 痰热伤津，加沙参、麦冬、石斛、生地中脏腑——闭证——痰浊瘀闭证症状：闭证症状加面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓证机概要：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞治法：化痰熄风，宣郁开窍代表方：涤痰汤加减常用药： 半夏、茯苓、橘红、竹茹——化痰 郁金、菖蒲、胆星——豁痰开窍 天麻、钩藤、僵蚕——熄风开窍中脏腑——脱证——阴竭阳亡症状：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝治法：回阳救逆，益气固脱代表方：参附汤合生脉散加减常用药： 人参、附子——补气回阳 麦冬、五味子、山萸肉——滋阴敛阳恢复期：针灸等药物治疗并进风痰瘀阻症状：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑证机概要：风痰阻络，气血运行不利治法：搜风化痰，行瘀通络代表方：解语丹加减常用药： 天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮——熄风化痰 地龙、全蝎、僵蚕——搜风通络 远志、菖蒲——化痰宣窍 豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花——祛风活血通络气虚络瘀症状：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细涩或细弱证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹治法：益气养血，化瘀通络代表方：补阳还五汤加减常用药： 黄芪——补气养血 桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎——养血活血，化瘀通经 地龙、牛膝——引血下行、通络肝肾亏虚症状：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养治法：滋养肝肾代表方：左归丸合地黄饮子加减常用药： 干地黄、首乌、枸杞、山萸肉——补肾益精 麦冬、石斛——养阴生津 当归、鸡血藤——养血活络加减： 腰膝酸软，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮 肾阳虚，加巴戟天、苁蓉补肾精；附子、肉桂温补肾阳 痰浊挟菖蒲、远志、茯苓化痰开窍预防与调护 预防： 饮食宜清淡，忌肥甘厚味，动风、辛辣刺激之品，禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳 调护： 既病之后,应加强护理。遇中脏腑昏迷时,须密切观察病情变化,注意面色、呼吸、汗出等变化,以防向闭脱转化。加强口腔护理,及时清除痰涎,喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动,进行各种功能锻炼,并配合针灸、推拿、理疗、按摩等。偏瘫严重者,防止患肢受压而发生变形。语言不利者,宜加强语言训练。长期卧床者,保护局部皮肤,防止发生褥疮。结语 概念：中风多见于四十岁以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。 病因：原始病因以情志不调,久病体虚,饮食不节,素体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱元常、气候变化等。 病位在脑,涉及到心。 病理基础为肝肾阴虚。 病理因素为（肝）风、痰、火和血瘀。 病机主要为阴阳失调,气血逆乱,上冲于脑。轻者中经络,重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分,闭证邪势盛,多见痰火内闭;脱证正气虚,可致阴竭阳亡。治疗：中经络的治疗,一般宜平肝熄风,化痰通络。中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜熄风清火,豁痰开窍;脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主,应配合针灸治疗,使直接作用于经络,同时加强功能锻炼,促进恢复。临床有少数中经络患者,突然半身不遂,口眼歪斜,并见恶寒发热,骨节酸痛,肢体拘急,舌苔薄白等症,属络脉空虚,风邪侵袭所致;或原系阴虚阳充,痰湿内盛之体,复加外感风邪而发病。治以祛风通络,佐以扶正。研究进展1、中西医结合治疗急性缺血性脑卒中治疗组在西医抗凝治疗7天后采用以针灸、中药、西药同步的综合疗法，中药以补气养血，活血化瘀，舒筋通络为主要施治法则，基本方剂：黄芪、桃仁、红花、当归、赤芍、地龙、桑枝、续断、乌梢蛇。加减化裁，上肢偏废者加桂枝，言语不利者加郁金、菖蒲、远志；肢体麻木者加陈皮、半夏、茯苓、胆南星；大便秘结者加火麻仁、肉苁蓉。对照组单纯用西药治疗，方法治疗组。发现两组治愈率、总有效率比较有统计学意义。2、补阳还五汤治疗中风的研究进展补阳还五汤为治疗中风的经典方之一，近年来对该方的研究也取得可喜的进展，王剑等用补阳还五汤治疗急性脑梗死患者，观察治疗效果和治疗前后血浆内皮素、降钙素基因相关肽水平，均有显著差异，提示补阳还五汤能改善脑梗死患者代谢失衡状态