艾滋病诊断及治疗医学课件

艾滋病诊断及治疗*艾滋病病原双股单链RNA病毒，属反转录病毒科，慢病毒亚科。 分HIV－1和HIV－2两型。艾滋病临床过程急性期无症状期艾滋病期（终末期）急性期（primaryinfection）通常发生在初次感染HIV的2～4周左右，大多数病人临床症状轻微。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。急性期（primaryinfection）持续时间：1－２周可自愈只有在对高危人群的随访中才能发现。其发生率仍不清楚，估计为1/3--2/3诊断意义：及时治疗、减少传播机会治疗与处理：对症支持、抗病毒艾滋病期出现机会感染和恶性肿瘤CD4+细胞计数通常<200/µl，血及淋巴结中的HIV升到相当高的水平各种机会性感染及肿瘤呼吸系统：肺孢子菌肺炎（pneumocystispneumonia，PCP），表现为慢性咳嗽、发热，发绀，血氧分压降低。少有肺部啰音。胸部X线显示间质性肺炎。六甲烯四胺银染色印片或改良美蓝对痰或气管灌洗液染色可快速检出肺孢子菌。CMV、MTB、鸟复合分枝杆菌（Mycobaccteriumaviumcomplex，MAC）、念珠菌及隐球菌等常引起肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。卡波西肉瘤也常侵犯肺部；各种机会性感染及肿瘤中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎 CD4细胞数感染性并发症非感染性并发症500/mm3急性逆转录病毒综合征持续性全身淋病腺病念珠菌性阴道炎吉兰-巴雷综合征肌病无菌性脑膜炎200~500/mm3肺炎球菌和其它细菌性肺炎子宫颈上皮肉瘤宫颈癌肺结核带状疱疹鹅口疮特异性B细胞淋巴瘤隐孢子虫病贫血多发性单神经炎卡波济肉瘤口腔毛壮白斑病特发性血小板减少性紫癜何奇金淋巴瘤淋巴细胞间质肺炎200/mm3卡氏肺孢子虫肺炎消瘦周围神经紊乱HIV相关痴呆组织孢浆菌病球孢子菌病心肌病空泡性脊髓炎粟粒性/肺外结核进行性多发性神经根病多发性多灶性脑白质病何奇金淋巴瘤100/mm3弥漫性单纯疱疹弓形体病隐球菌病慢性阴孢子充病微孢子充病念珠菌食道炎50/mm3弥漫性巨细胞病毒感染中枢神经淋巴瘤鸟分枝杆菌综合征并发症与CD4细胞数的关系分期及分型　美国疾病控制与预防中心（CDC）的分类 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 　WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期　　中华人民共和国国家标准　　　　　【 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查】HIVELISA试剂的发展固相标记物特异性检测　HAART高效抗反转录病毒治疗(HighlyActiveAnti-RetrovirusTherapy)ART抗反转录病毒治疗（antiretrovirustherapy）抗逆转录病毒治疗的国际形势人们现在认识到HIV/AIDS不是一种瘟疫而是一种可以控制的慢性疾病。抗逆转录病毒治疗的发展史第一阶段：单一NRTI治疗HIV/AIDS1987年3月，AZT,对HIV的复制起到一定作用，但是100%的服药者在治疗12周后出现病毒载量的反弹。在1995秋之前,对HIV治疗仅限于治疗中晚期病例。临床医师认为，只有有症状或AIDS病人才需要治疗，CD4细胞计数在200-500/mm3之间是否需要治疗仍有争论，CD4>500/mm3不主张治疗。*1989-1994年间AIDS死亡率无变化，缺少可选择的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 使有关使用NRTI药物争论多年，包括应该使用哪些药物、何时使用、剂量等？抗逆转录病毒治疗的发展史第二阶段：90年代中期，两个NRTIs治疗病人，加强了抗病毒作用，作用维持时间更长，但仍不能长期维持疗效。第三阶段：90年代后期，一个PI联合2NRTIs联合疗法。强大的抗病毒作用，可使HIV-RNA在血浆中达到测不出的水平，并可长期维持这一疗效。目前DDC已从市面消失，而CCR5佶抗剂和整合酶抑制剂等陆续研发上市，可能会部分取代目前的方案，未来HAART将会完全不同*1995.5来自澳大利亚及美国的研究引起人们关注，以爱滋病的发病率及死亡率做比较，两种核苷的合用比单一的药物效果差异明显，1995年底-1996年初PI面世，1996.6NNRTI药物面世，出现许多所谓治疗奇迹。1996.6在温哥华召开的世界爱滋病大会上，爱滋病鸡尾酒疗法非专业的称呼广为流传，医生和病人一样欢呼雀跃。1996年（时代）年度人物何大一突破性的研究明确HIV动力学，并提出“早打击、狠打击”口号。人们甚至提出了“根除”这个有魔力的词，有人估计根除需73.3年，数字游戏。但大自然不是那么容易被预测的，最近的研究发现，即是被长期抑制，仍可在潜伏感染的细胞找到HIVHAART的药物种类核苷类非核苷类蛋白酶抑制剂细胞融合抑制剂核苷类药物的作用机理NRTIsD4T、AZT：胸腺嘧啶类似物3TC、FTC：胞嘧啶类似物DDI：次黄嘌呤类似物ABC：鸟嘌呤类似物齐多夫定（AZT、ZDV）剂型：300mg胶囊、片剂，100mg胶囊、片剂、10mg/ml糖浆、成人推荐剂量：300mg,每日2次，食物效应：服药与进食无关不良反应：头痛、恶心等骨髓抑制、贫血或中性粒细胞减少症肌病、肌痛可发生乳酸酸中毒及脂肪营养不良危险，但程度弱于d4T。拉米夫定（3TC）剂型：300mg和150mg片剂或糖浆10mg/ml成人推荐剂量：300mg，每日1次；或150mg，每日2次食物效应：服药与进食无关不良反应：副作用较小乳酸酸中毒合并脂肪变性仍可发生。司他夫定（D4T）剂型：20mg、15mg胶囊1mg/ml糖浆、成人推荐剂量：30mg,每日2次，食物效应：服药与进食无关不良反应：周围神经病变脂肪营养不良胰腺炎乳酸酸中毒并肝脏脂肪变。替诺福韦（TDF）剂型：300mg片剂成人推荐剂量：300mg,每日1次，食物效应：服药与进食无关不良反应：肾功能不全腹泻、恶心、呕吐、胃胀头痛、衰弱乳酸酸中毒并肝脏脂肪变，虽然很少发生，但有可能危及生命。去羟肌苷（ddI）剂型：25mg、100mg咀嚼片成人推荐剂量：体重＞60kg：200mg，每日2次；体重<60kg：125mg，每日2次（咀嚼片）食物效应：空腹服用，建议餐前至少半小时或餐后2小时服用。餐后即服用水平降低55%。不良反应：恶心、腹泻周围神经病变胰腺炎，乳酸酸中毒并肝脏脂肪变。阿巴卡韦（ABC） 剂型：300mg片剂，20mg/ml口服液 成人推荐剂量：300mg，每日2次；600mg，每日1次 食物效应：服药与进食无关 不良反应：在所有核苷类反转录酶抑制剂中，ABC所产生的线粒体中毒作用最弱。 大概有2%～5%的患者有可能出现超敏反应。 常用组合两种核苷类反转录酶抑制剂是HAART的骨干AZT+3TC仍是一线的标准组合TDF+FTC疗效明显好于AZT+3TCABC+3TC是最佳被选方案D4T+3TC仅在特定情况下使用的一线组合依非韦仑（EFV）剂型：600mg片剂成人推荐剂量：每日600mg，空腹口服，睡前服用较好。食物效应：高脂肪／高热量食物可提高胶囊药物血浆峰浓度39%和片剂峰浓度79%。不良反应：皮疹中枢神经系统症状转氨酶水平增高大麻试验假阳性在猴子产生致畸作用奈韦拉平（NVP）剂型：200mg片剂,10mg/ml糖浆成人推荐剂量：导入期每日1次,共14日;然后200mg，每日2次。食物效应：服药与进食无关不良反应：皮疹肝炎（包括肝坏死）蛋白酶抑制剂PIs药物的作用机理竞争抑制蛋白酶的活性各类PIs药物间存在高度的交叉耐药所有PIs药物都是CYP3A4系统的抑制剂*早期药物因服用片数多，副作用大，故备受批评。茚地那韦（IDV）剂型：200mg胶囊成人推荐剂量：（仅作为不能耐受NNRTIs的替代用药）茚地那韦（IDV）800mg和利托那韦（RTV）100mg，每日2次。食物效应：和食物同服水平下降77％；餐前1小时、餐后2小时服用；可与脱脂乳或低脂肪食物同服。不良反应：肾结石，间质性肾炎胃肠不耐受、恶心间接胆红素增高其他：头痛、衰弱、视力模糊、眩晕、皮疹、口腔金属味、脱发、高血糖，脂肪再分布和脂质代谢异常。血友病患者有可能增加出血量和出血频率。溶血性贫血、血小板减少利托那韦（RTV）3A4同工酶抑制剂细胞色素P450肝酶系统的底物可使所有PIs类药物的重要的药代动力学参数（峰浓度、谷水平、半衰期）得到明显提高作为激动剂，可以减少PIs服用次数和片数。洛匹那韦＋利托那韦LPV/r，克力芝剂型：软胶囊:每粒含LPV133.3mg＋RTV33.3mg；片剂:每片含LPV200mg＋RTV50mg；口服液：每5ml含LPV400mg＋RTV100mg（口服液含42％的乙醇）成人推荐剂量：LPV400mg＋RTV100mg（3粒、2片或口服液5ml），每日2次。对服用NVP或EFV的患者：LPV600mg＋RTV150mg（3片、4粒），每天2次。洛匹那韦＋利托那韦LPV/r，克力芝食物效应：片剂与进食无关，软胶囊须与食物同服。正在服用DDI的患者应在服用本品前1小时或服用本品后2小时服用DDI。不良反应：胃肠不耐受、恶心、呕吐、腹泻高脂血症（尤其三酰甘油）血清转氨酶升高脂肪异常分布对血友病患者有可能增加出血频率细胞融合抑制剂T-20T-20（Fuzeon）：2003.5上市通过与gp41结合阻止其折叠干预病毒与细胞融合*T-20耐药突变株出现较早，但病毒适应性也下降，对常规药物耐药毒株仍对T-20敏感，T-20是大分子多肽，可诱导产生抗体，但抗体不影响治疗效果，被期望可清楚HIV储存库，另，价格昂贵。HAART的目的减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能减缓疾病的进程减少药物的毒副作用防止耐药的发生终极目标：延长生命并提高生活质量治疗的时机？合理的方案？服药依从性？毒副反应？耐药？HAART存在的问题治疗时机CD4+T细胞数血浆HIVRNA是影响艾滋病进展的主要因素成人／青少年抗病毒治疗总体标准急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平建议治疗WHO临床Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO临床Ⅲ期任何CD4+T淋巴细胞水平建议治疗任何分期CD4+T淋巴细胞<200/mm3治疗 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》延迟治疗的危险和益处延迟治疗的益处     避免影响生活质量(如，不方便)     避免药物不良反应     延缓耐药的产生     当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地延迟治疗的危险  可导致免疫系统的损害不可逆转    抑制病毒的复制可能更困难    可能增加HIV传播的危险性未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案AZT或d4T+3TC+NVP含AZT方案：AZT300mg＋3TC150mg＋NVP200mg,每日2次含d4T方案：d4T30mg+3TC150mg＋NVP200mg，每日2次对NVP不能耐受或禁忌的患者，选择下述两种方案之一：(AZT或d4T)+3TC+EFV(600mg，每日1次)《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》注意事项（1）长期应用司他夫定（d4T）可以导致不可逆的甚至非常严重的毒性反应，如周围神经炎、脂质营养不良、进展性肌无力，乳酸酸中毒、胰腺炎等。因此首选AZT，将d4T作为AZT备选方案使用。（2）AZT仅用于血红蛋白（Hb）高于90g/L的患者；对贫血患者（Hb≤90g/L），或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L时，可以选择d4T代替，待上述情况好转后，应尽快换成AZT。（3）3TC：成人可以服用300mg，每日1次。但儿童不能使用每天1次剂量。治疗原则：相对较小的毒副反应应选择能够达到病毒学目标的合理用药顺序保留未来治疗所需的用药选择病人服药的良好顺从性必要时进行耐药检测**1989-1994年间AIDS死亡率无变化，缺少可选择的治疗方案使有关使用NRTI药物争论多年，包括应该使用哪些药物、何时使用、剂量等？*1995.5来自澳大利亚及美国的研究引起人们关注，以爱滋病的发病率及死亡率做比较，两种核苷的合用比单一的药物效果差异明显，1995年底-1996年初PI面世，1996.6NNRTI药物面世，出现许多所谓治疗奇迹。1996.6在温哥华召开的世界爱滋病大会上，爱滋病鸡尾酒疗法非专业的称呼广为流传，医生和病人一样欢呼雀跃。1996年（时代）年度人物何大一突破性的研究明确HIV动力学，并提出“早打击、狠打击”口号。人们甚至提出了“根除”这个有魔力的词，有人估计根除需73.3年，数字游戏。但大自然不是那么容易被预测的，最近的研究发现，即是被长期抑制，仍可在潜伏感染的细胞找到HIV*早期药物因服用片数多，副作用大，故备受批评。*T-20耐药突变株出现较早，但病毒适应性也下降，对常规药物耐药毒株仍对T-20敏感，T-20是大分子多肽，可诱导产生抗体，但抗体不影响治疗效果，被期望可清楚HIV储存库，另，价格昂贵。