病历书写
规范
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病历书写规范病历书写规范医疗质量与医疗安全知识（部分）1、住院记录、初次病程首记、申请会诊记录、转科记录、急救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例议论等重要记录应有主治医师或以上医师署名。2、为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由医疗机构负责人或许受权的负责人署名。3、住院不足24小时出院的病人(包含死亡者)不可以任意撤消住院号，但可不书写住院记录，而应详尽书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办住院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场急救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。4、打印病历使用一致病历纸张、楷体小四号字，排版格式使用医院一致模板。5、门（急）诊病历记录应该由接诊医师在患者就诊时实时达成。记录要求简洁简要、要点突出、文字简炼、笔迹清楚。主诊医师要严格履行疫情
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制度
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，发现法定传得病除在病历上注明外，一定按规定报告，药物过敏史一定填写在病历封面。6、主诉：是指促进患者就诊的主要症状(或体征)及连续时间，字数一般不超出20个。7、既往xx：是指患者过去的健康和疾病状况。内容包含既往一般健康状况、疾病史、传得病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食品或药物过敏史等。8、家族史：父亲母亲、兄弟、姐妹及儿女的健康状况，死亡原由，应注意描绘家族中两系三代有无与患者近似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。1/59、初次病程记录是指患者住院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应该在患者住院8小时内达成。初次病程记录的内容包含病例特色、拟诊议论(诊断依照及鉴识诊断)、诊断计划等。10、新住院患者住院后前三天每日要有病程记录。对病危患者应该依据病情变化随时书写病程记录，每日起码1次，记录时间应该详细到分钟。对病重患者，起码2天记录一次病程记录。对病情稳固的患者，起码3天记录一次病程记录。11、对疑难、危大病例起码每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包含查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的剖析和诊断建议。12、换班记录应该在换班前由换班医师书写达成；接班记录应该由接班医师于接班后24小时内达成。13、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写达成(紧迫状况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内达成。14、急救记录是指患者病情危重，采纳急救举措时作的记录。因急救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情变化状况、急救时间及举措、参加急救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录急救时间应该详细到分钟。15、有创诊断操作记录是指在临床诊断活动过程中进行的各样诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应该在操作达成后马上书写。16、惯例会诊建议记录应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内达成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内出席，并在会诊结束后马上达成会诊记录。会诊记录内容包含会诊建议、会诊医师所在的科别或许医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊建议履行状况。2/517、手术记录是指手术者书写的反应手术一般状况、手术经过、术中发现及办理等状况的特别记录，应该在术后24小时内达成。特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名。18、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物件盘点等内容进行查对的记录，输血的病人还应付血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并署名。19、术后初次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时达成的病程记录。20、死亡病例议论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行议论、剖析的记录。内容包含议论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细议论建议及主持人小结建议、记录者的署名等。21、手术赞同书是指手术前，经治医师向患者见告拟施手术的有关状况，并由患者签订能否赞同手术的医学文书。内容包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签订建议并署名、经治医师和术者署名等。22、暂时医嘱：有效时间24小时之内。暂时医嘱是医师依据病情随时决定的一次性治疗或急救医嘱，包含出院带药。暂时医嘱只限履行一次，包含内服药、注射剂、术前用药、特别治疗、检查和皮试等。23、长久医嘱单超出三张应实时整理。重整医嘱应抄写有效的长久医嘱及原医嘱开端日期和时间，医师署名栏均由重整医嘱的医师署名。24、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员批阅、改正并署名。3/525、门诊手封立面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或地址、联系方式、药物过敏史等项目。26、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院察看时期的记录，要点记录察看时期病情变化和诊断举措，记录简洁简要，并注明患者去处。急救危重患者时，应该书写急救记录。门（急）诊急救记录书写内容及要求依照住院病历急救记录书写内容及要求履行。27、急诊病历书写要求：1）书写细则按一般门诊病历要求，惯例丈量T、P、R、BP。2）要点突出病情及生命体征变化和办理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。3）病历书写要注明就诊的日期实时间，详细到分钟(年、月、日、时、分)。28、主治(或以上)医师初次查房记录应该于患者住院48小时内达成，内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、增补的病史和体征、诊断依照与鉴识诊断的剖析及诊断计划等。29、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊断状况
总结
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。阶段小结的内容包含住院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、当前状况、当前诊断、诊断计划、医师署名等。交(接)班记录、转科记录可取代阶段小结。30、出院记录是指经治医师对患者此次住院时期诊断状况的总结，应该在患者出院后24小时内达成。内容主要包含住院日期、出院日期、住院状况、住院诊断、诊断经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师署名等。31、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院时期诊断和急救经过的记录，应该在患者死亡后24小时内达成。内容包含住院日期、死亡时间、住院状况、4/5住院诊断、诊断经过(要点记录病情演变、急救经过)、死亡原由、死亡诊断等。记录死亡时间应该详细到分钟。32、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷见告病情，并由患方署名的医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊断及病情危重状况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。33、一般状况下，医师不得下口头医嘱。因急救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。急救结束后，医师应立马上据实补记医嘱。34、丙级病历单项反对
标准
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：1）缺住院记录（实习医师代写视为缺住院记录）。2）主要疾病漏诊。3）缺手术记录。4）缺xx记录单。5）因病历记录有误致使医疗缺点。6）缺整页病历记录造成病历不完好。7）存在三项以上组成乙级病历缺点的为丙级病历。5/5
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