二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求,现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作;时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备,10月15日内初步完成档案资料,10月25日内全部完善档案工作,10月26—30日进行全面检查;时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实;一、总体要求1、科室需准备文件盒,将目录所要求完成的资料进行归纳;2、科室为了便于管理,自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒;3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目,文件盒内第一页要有大目录,每组一卷封面要有标
题
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,根据需要标明时间,每一卷要小目录及页码;4、对所有纸质材料统一用A4纸,不同规格纸张用A4纸标衬;二、具体目录文件盒1：依法执业管理档案1目录2医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}3医院下发的依法执业的相关文件4执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}5特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证6科室排班表存档{科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照
课件
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、成绩汇总表、签到人员,考试试卷、照片等内容准备}1目录2医院下发的相关文件3法律法规培训记录及考核4三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩5业务培训记录与考核表6职能部门的监管记录7科室的持续改进记录文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案1目录2医院下发的相关文件3医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
和工作总结5科主任质控手册6质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7职能部门的监管记录8科室的持续改进记录文件盒4：医疗技术准入管理记录1目录2医院下发的相关文件3二类以上技术准入申请书及批准文件4科室的一、二、三类技术目录5科室新技术、新项目管理资料;6职能部门的监管记录7科室的持续改进记录文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容}1目录2危重病人抢救记录本3疑难危重病例讨论记录本4医疗安全业务学习本5死亡病例讨论记录本6科室医师交接班记录本7科室护士交班记录本8危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表}9职能部门的监管记录10科室的持续改进记录文件盒6：临床教学管理1目录2医院下发的相关文件3临床教学
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
、接收轮转医师、实习、进修生登记表4科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5实习生讲座6教学总结文件盒7：药品管理记录档案1目录2医院下发的相关文件3抗生素的管理记录1科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责2科室抗菌药物临床应用管理制度3科室抗菌药物临床应用管理培训记录4科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录5科室抗菌药物使用合理性分析记录2016年起A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位6处方和医嘱点评制度执行表4基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7职能部门的监管记录8科室的持续改进记录文件盒8：单病种质量控制和临床路径管理记录档案1单病种质量控制管理记录1目录2医院下发的相关文件3单病种质量控制实施小组成员及分工表4单病种质量控制的相关制度与工作流程5单病种质量信息登记表6职能部门的监管记录7科室的持续改进记录2临床路径管理记录1目录2医院下发的相关文件3临床路径小组成员及分工表4科室实施的临床路径病种及临床路径文本5进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6变异和退出原因分析记录7临床路径定期评估记录8临床路径患者的入组率和入组完成率9临床路径检测指标汇总表10职能部门的监管记录11科室的持续改进记录文件盒9：感染及传染病管理记录档案1目录2医院下发的相关文件3医院院内感染的培训考核记录4消毒剂使用登记本5消毒物品及紫外线灯使用登记本6医院常规消毒登记本7医院医疗废物管理登记本8多重耐药菌管理资料9手卫生项目推进管理资料10围术期预防用药管理资料手术科室11手术部位感染预防控制资料手术科室12三个重点部位导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染预防控制管理资料13科室特色管理资料14职能部门的监管记录15科室的持续改进记录16传染病记录本,无漏报E、文件盒10：医疗安全、不良事件记录档案1目录2医院下发的相关文件3科室投诉管理4高风险患者分析：13项1低收入阶层的患者2孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者3在与医务人员接触中已有不满情绪者4预计手术等治疗效果不佳者5本人对治疗期望值过高者6对交代病情重表示难以理解者7有发生征兆或已发生院内感染者8病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者9有医疗纠纷倾向的患者10高风险手术患者11需要使用贵重自费药品或材料者12由于交通事故有可能推诿责任者13特殊身份的患者5医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案1事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人2事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果改进措施6院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、1事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人2事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7职能部门的监管记录8科室的持续改进记录文件盒11：科室计划、总结、二甲目标管理1目录2科室工作计划、总结资料对二级综合医院评审
标准
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完成或未完成的总结3科室报告{科室向医院或部门的报告及回复}4科务会记录本文件盒12：出院病人管理记录档案1目录2医院下发的相关文件3出院指导和随访登记本及资料4出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5出院便民服务措施流程6每月出院病人满意度调查统计表7职能部门的监管记录8科室的持续改进记录文件盒13：医疗服务行为、医德医风1卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2科室优质医疗服务项目文件盒14：住院超30天患者管理与评价1目录2医院下发的相关文件3住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价}4职能部门的监管记录5科室的持续改进记录文件盒15：其他文件如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案;注：1、ICU、麻醉科、康复科、血透科、感染科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝康复治疗管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞﹝医院感染管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料;2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料;3、档案资料需按二甲标准制作,特别注重核心条款资料完备与工作落实;新晃县人民医院二甲办2017年9月29日
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