VAP的原因和预防护理ppt课件

呼吸机相关性肺炎的原因及预防护理山东大学齐鲁医院ICU王慧玲2015.11.09诊断定义分期原因预防措施定义呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指建立人工气道的同时接受机械通气48h后发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48h内发生的肺炎。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，是医院获得性肺炎的重要类型。数据分享 机械通气患者VAP的发生率22.8% 机械通气可使患者发生VAP的风险高3-10倍 机械通气患者VAP的危险性日增1-3% 机械通气患者VAP的发生率占医院获得性肺炎的86% 呼吸机相关性肺炎使患者死亡率增加27-43%，住院时间增加2-3天，医院治疗成本增加40，000美元临床分期 早发VAP:2d≤机械通气＜5d发生，多由对抗菌药敏感的细菌引起，预后较好 晚发VAP:≥5d发生，多由耐药病原菌引起，病死率高 病原菌、病情严重程度和预后有明显不同 早发性VAP：多为敏感菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、粘质沙雷氏菌 晚发性VAP:很可能是MDR细菌所致如绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、肠杆菌属VAP发生原因一、自身菌群的易位二、气管插管及气管套管内细菌定植三、呼吸管道污染四、局部免疫力下降五、机械通气时间六、ICU环境及医护水平七、其他VAP发生原因一、自身菌群的易位：1、口咽部细菌定植和误吸。2、胃肠道内细菌的易位。留置胃管使贲门括约肌不能完收缩，增加胃内容物返流的风险留置胃管形成的“隧道”有利于胃内细菌的爬行制酸剂的应用使胃内定植细菌的繁殖增加未进行计划和评估的肠内营养加速了胃内容物的返流VAP发生原因研究证实，定植于下呼吸道的革兰氏阴性杆菌20~40%源于胃腔。84%的晚发VAP的病原菌在肺炎发生以前都可以在胃内找到。在特定条件下，胃可作为病原微生物繁殖和储备的场所。而胃内酸性环境的碱化是细菌繁殖的先决条件。胃内PH＜4时，无细菌生长；PH＞4时，G-显著生长，经食管返流进入呼吸道引起VAP。因此抗酸治疗已被证实是医院获得性肺炎的危险因素之一。VAP发生原因二、气管插管及气管套管内细菌定植1、建立人工气道，直接损伤咽喉部，使气道的自然防御功能破坏，削弱了气道纤毛清除系统和咳嗽机制，口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害，外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。 VAP发生原因2、侵入性置管将细菌“输送”至下呼吸道插管后12小时由口咽分泌物及细菌形成生物粘膜附在气管插管内壁细菌通过以下方式进入下呼吸道1）呼吸机送气2）吸痰前注入生理盐水3）咳嗽4）气管插管移位VAP发生原因3、带有气管插管或气管套管的患者气囊与声门之间有大量分泌物积聚，大多在3~15ml左右。当气囊压力自动降低或暂时放气时，积聚的分泌物进入下呼吸道引起VAP.来源*VAP发生原因4、细菌吸附于气管导管内表面分泌多糖、纤维蛋白、脂蛋白等形成粘液，将细菌包裹形成膜状物，隐藏在生物被膜中的病原菌很难被抗菌药物彻底杀灭。机械通气时气管导管内的气体液体流动及吸痰时摩擦，均可致生物被膜脱落，成为一个向气管或支气管接种高浓度细菌的来源，是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。5、再插管气管插管数日后声门功能障碍或意识障碍，再插管时咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率增加。VAP发生原因三、呼吸管道污染呼吸机管路冷凝水是细菌留置繁殖场所，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度达2×105cfu／ml。同时，下呼吸道的细菌易随着呛咳和呼吸气流而种植于呼吸机管道内，形成恶性循环。VAP发生原因四、局部免疫力下降气管切开或插管破坏了气管粘膜的天然屏障，使上呼吸道失去了加温、湿化、滤过功能，造成呼吸道失水，分泌物干结，排痰不畅，发生呼吸道阻塞，肺不张等并发症。VAP发生原因五、机械通气时间机械通气时间与VAP发生成正比，研究表明，VAP在机械通气的第一天发生率为5%，而第三十天上升为69%。VAP发生原因六、ICU环境及医护水平ICU患者集中，基础疾病严重，空气污染，通风不良，交叉感染机会多，（为普通病房的2~10倍）手污染，医护人员的手是传播VAP的主要传播途径。医护人员在检查、护理重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu／cm2无菌操作不严格VAP发生原因七、其他药物应用：抑酸剂、抗生素，激素的应用机体短期内出现的免疫麻痹及其遗传易感性。护理工作中VAP的预防措施一、如无禁忌床头抬高30-45°二、每日进行口腔护理每2-6小时一次三、鼓励并协助患者咳痰，定时翻身、扣背，以利于痰液引流四、鼓励患者术后早期下床活动五、严格掌握机械通气的适应症，优先考虑无创通气护理工作中VAP的预防措施六、机械通气的患者每日评估是否可以撤机和拔管七、呼吸机管路每周更换一次，及时倾倒冷凝水八、加强气囊上方滞留物的吸引九、吸痰时严格无菌操作十、医务人员严格执行手卫生 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 护理工作中VAP的预防措施一、如无禁忌床头抬高30-45°床头抬高30~45度，是减少胃内容物返流的最简单有效方法。尤其是接受肠道喂养时。研究证明，机械通气患者采取仰卧位和半卧位时，VAP发生率分别是23%和5%。二、每日进行口腔护理每2-6小时一次减少或消除口咽部分泌物及胃腔病原菌的定植和吸入三、鼓励并协助患者咳痰，定时翻身、扣背，以利于痰液引流及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。四、鼓励患者术后早期下床活动 五、严格掌握机械通气的适应症，优先考虑无创通气无创通气可避免与气管插管和气管切开相关的并发症，临床应用有一定局限性（慢阻肺急性期，病情极度严重，大量呼吸道分泌物不能有效排出，窒息的危险）机械通气时间↑1d,肺炎发生率↑1~3%六、机械通气的患者每日评估是否可以撤机和拔管缩短机械通气时间策略：间断停用麻醉镇静剂，脱机实验，早期尝试自主呼吸的方法，可增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而↓VAP七、呼吸机管路每周更换一次，如有污染及时更换，及时倾倒冷凝水循证医学不支持频繁更换呼吸机管道，临床倾向于7天更换一次管道。呼吸机管道应低于湿化器及气管开口平面及时倾倒冷凝水，避免倒流。人工鼻能够在很大程度上减少冷凝水的聚集，降低VAP的危险。纤支镜等共用器械严格消毒：纤支镜检查后肺部感染的发生率为0.5~3%，与纤支镜消毒不彻底有关。八、加强气囊上方滞留物的吸引使用可冲洗气管套管，进行声门下吸引，可降低由原发内源性菌群引起的VAP发生率。导管气囊压力20~25cmH2O,持续低于20cmH2O是VAP发生的独立危险因素（最小闭合技术）避免吸痰时用NS冲洗，会使导管表面的生物膜及细菌脱落并冲入肺部，产生VAP九、吸痰时严格无菌操作无菌吸痰技术（开放性、密闭性）临床吸痰存在的问题开放式吸痰易造成细菌播散密闭式吸痰装置自身带菌问题吸痰管对气道的抽吸作用导致粘膜对细菌的自然防御屏障消失吸痰顺序对口咽分泌物移动的影响十、医务人员严格执行手卫生制度手卫生制度1、必须使用流动水设施洗手。2、洗手池旁配备“六步洗手图”，并严格按照 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 进行洗手。3、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。4、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。5、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。6、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。7、上班时间不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。8、手卫生合格 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：（1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝²（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝² *小结 机械通气能有效改善患者的呼吸功能，是救治患者的主要手段 VAP是机械通气的严重并发症，各级监护人员均要有效措施控制感染的发生*手卫生制度1、必须使用流动水设施洗手。2、洗手池旁配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手。3、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。4、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。5、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。6、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。7、上班时间不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。8、手卫生合格标准：（1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝²（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝² *