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健康评估-胸部评估.ppt

健康评估-胸部评估

依依不舍
2019-03-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《健康评估-胸部评估ppt》,可适用于高等教育领域

右江民族医学院胸廓包括个胸椎对肋骨对锁骨个胸骨。教学内容(一)胸部的体表标志(二)胸壁、胸廓和乳房(三)肺和胸膜(四)心脏检查为什么要设定体表标志?用于描述病变部位和范围胸部的体表标志有哪些?(熟悉)一、胸部的体表标志()骨骼标志()自然陷窝和分区()线性标志胸骨角(Louis角):计数肋骨的标志平对第二肋软骨、主动脉弓上缘、气管分叉处和第胸椎此外还有:锁骨、剑突、腹上角、肋间隙等。(一)骨骼标志前胸第颈椎棘突:计数椎骨的标志肩胛下角(左右):计数肋骨和椎骨的标志平对第肋和第胸椎。此外:脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角、肋脊角(一)骨骼标志背部自然陷窝()胸骨上窝(气管)()锁骨上、下窝(肺尖上下部)()左、右腋窝(二)窝和分区()肩胛上区(左、右):斜方肌上缘、肩胛骨内缘肩胛冈以上区域。()肩胛下区(左、右):两肩胛下角连线与第胸椎间区域被后正中线分成左右两部分。()肩胛区:肩胛冈以下、肩胛下角连线以上、肩胛骨内缘、腋后线以后区域。()肩胛间区(左、右):肩胛骨内缘、两肩胛下角连线以上、第一胸椎以下区域。背部分区、前正中线、锁骨中线(左右)、腋前线(左右)、腋中线(左右)、腋后线(左右)、肩胛下角线(左右)、后正中线(三)人工划线二、胸壁、胸廓与乳房(一)胸壁方法:通过视诊和触诊进行。检查:营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼发育情况注意:胸壁静脉皮下气肿胸壁压痛.胸壁静脉:肝硬化上下腔静脉受阻时形成侧支循环血流自上而下rarr上腔静脉阻塞血流自下而上rarr下腔静脉阻塞.皮下气肿:肺、气管和胸膜损伤破裂破裂后气体逸至皮下可致握雪感、捻发感。.胸壁压痛:骨髓增生异常、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经炎、胸壁软组织炎等病变所致。胸骨压痛mdashmdash急性白血病。正常胸廓:两侧对称两肩平齐前后径:横径=:老人、小儿比值略有改变。(二)胸廓如何判断胸廓畸形?胸廓畸形:隆起还是凹陷?胸廓畸形:整个?一侧?局部?胸廓畸形提示什么疾病?问?各类胸廓畸形病理胸廓扁平胸:前后径<横径佝偻病胸()鸡胸:前后径>横径()佝偻病串珠:前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起形成串珠状()肋膈沟:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟()漏斗胸:肋骨下部剑突处显著内陷。桶状胸:前后径=横径胸廓呈圆桶形。胸廓胸廓一侧或局部变形:隆起、凹陷脊柱畸形引起的胸廓改变胸廓一侧或局限性胸廓变形:胸廓一侧隆起:该侧大量胸腔积液、积气胸廓局部隆起:心脏扩大、心包积液、升主动脉瘤胸廓一侧凹陷:该侧广泛肺纤维化、胸膜肥厚粘胸廓局部凹陷:局限性肺不张。(三)乳房评估方法:体位、顺序、内容正常形态:位置、边界、形状常见改变及临床意义(三)乳房体位:坐位、站立位或仰卧位顺序:视诊触诊外上外下内下内上象限。先健侧后患侧浅深滑行触诊内容:视诊位置、大小、形态、对称性、皮肤、乳头。触诊乳房质地、弹性、有无压痛及包块。(包块的部位、大小、形态、硬度、压痛、表面)。(三)乳房正常乳房:位置mdashmdash在乳头位于第肋锁骨中线处上界:、肋下界:第、肋内界胸骨缘外界:腋前线。触诊mdashmdash呈模糊颗粒感和柔韧感。质地均匀无包块、无压痛乳头无异常分泌物、无内陷、破溃等。常见异常改变:男性乳房增大mdashmdash肝硬化、使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进女性乳房异常:红肿热痛mdashmdash急性乳腺炎肿块ldquo橘皮样rdquomdashmdash乳腺癌囊性包块mdashmdash乳腺囊性增生外上象限质韧包块mdashmdash乳房纤维腺瘤乳头异常泌液mdashmdash泌乳素瘤三、肺和胸膜体位:被检者取坐位或卧位顺序:视触叩听顺序全面检查上下前胸后侧胸背部左右进行对称比较检查。左肺分两叶右肺分三叶左前胸部分为心脏占据肺和胸膜视诊呼吸运动(一)正常呼吸运动男性、婴幼儿:腹式呼吸为主女性:胸式呼吸为主(二)异常呼吸呼吸类型的改变()胸式呼吸darrmdashmdash见与肺炎胸膜炎胸壁病变。()腹式呼吸darrmdashmdash见与腹部疾病:腹膜炎腹水肝脾高度肿大腹腔内肿瘤。呼吸困难()吸气困难(三凹征)()呼气性呼吸困难()混合性呼吸困难三凹征是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。常见于气管异物、喉水肿、白喉等。三凹征是在呼吸极度困难辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量但因肺部气体吸入困难不能扩张因此出现三凹征。可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。当伴随出现发绀、双肺湿罗音和心率加快时提示左心衰竭。三凹征*呼吸频率正常值:次分、R:P为:新生儿:次分T上升degCR增加次异常呼吸()呼吸过速:次/min()呼吸过缓:次/min。()深度改变:①浅速呼吸②深大呼吸呼吸深度呼吸浅快:呼吸肌麻痹、腹水、肥胖等呼吸深快:(生理)剧烈运动情绪紧张(病理)严重代酸如尿毒症。呼吸深慢:Kussmaul呼吸呼吸频率和深度改变呼吸节律呼吸呼吸:节律改变有:()潮式呼吸:又称陈施(CheyneStokes)呼吸。()间停呼吸:又称比奥(Biot)呼吸。*一、胸廓扩张度二、触觉语颤三、胸膜摩擦感检查方法、正常情况、临床意义肺和胸膜触诊*一胸廓扩张度(检查胸廓的扩张力)(一)检查方法:前胸廓扩张度的测定检查者两置于胸廓下面的前侧部左右两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突拇指尖在前正中线两侧对称部位而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁后胸廓扩张度的测定则将两手平置于患者背部约于第肋骨水平拇指与中线平行并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动观察比较两手的动度是否一致。肺和胸膜触诊评估者双手掌平放于前胸下部两侧拇指沿肋缘指向剑突嘱其深呼吸观察两拇指分开的距离两手置背部约第肋水平拇指尖置于后正中线嘱其深呼吸观察两拇指分开的距离。(二)胸廓扩张度检查临床意义:、一侧胸廓扩张度增强:见于对侧肺扩张受限如对侧膈肌麻痹、肺不张或肋骨骨折。、一侧胸廓扩张度减弱:由于一侧肺弹性降低或含气量减少或一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀或一侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。、两侧胸廓扩张度均增强:多见于膈肌在吸气时向下运动障碍使腹式呼吸减弱所致如腹水、肝脾肿大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等。、两侧胸廓扩张度均减弱:见于中枢神经系统病变或周围神经病变、呼吸肌无力或广泛肺部病变。*二、触觉语颤(一)原理:声波起源于喉部沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共振。肺和胸膜触诊触觉语颤(又称语音震颤)()检查方法:双手掌置于胸廓对称部位嘱患者发长ldquo一rdquo音自上而下先前胸后背部两手比较。注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱。语颤异常()生理变异成人男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强前胸上部较下部强右胸上部较左胸上部强。①语颤减弱或消失:肺气肿、气胸、胸腔积液。②语颤增强:肺实变mdashmdash大叶性肺炎、肺梗死肺内大空腔mdashmdash肺结核空洞、肺脓肿。三、胸膜摩擦感正常胸膜:光滑少量润滑液无胸膜摩擦感。胸膜炎(早期)时因纤维蛋白沉着使胸膜变得粗糙呼吸时其脏层与壁层胸膜相互摩擦触诊似皮革摩擦感觉。见于急性胸膜炎。检查方法:双手掌置于腋中线第肋嘱患者深呼吸感受有无皮革相互摩擦的感觉。、叩诊方法:间接叩诊法(常用)直接叩诊法肺和胸膜叩诊叩诊是指用手或叩诊锤叩击身体某表部位使之震动而产生声音根据震动和声音的音调的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的诊断方法。根据叩诊的目的和叩诊的手法不同以分为间接叩诊法和直接叩诊。后者适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。*肺部叩诊体位、方法(扳指方向、顺序、力度)、部位正常肺部叩诊为清音前胸上部比下部稍浊右上肺较左上肺稍浊左心缘旁稍浊心、肝未覆盖区为实音左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音右腋下部因受肝影响叩诊稍浊背部较前胸部稍浊、影响叩诊音的因素:()胸壁组织增厚()胸廓骨骼支架的改变()肺泡含气量、张力、弹性的改变()胸腔内积液肺的叩诊异常叩诊音()浊音或实音:肺炎、肺水肿、胸腔积液等。()过清音:肺气肿、气胸()鼓音:肺空洞、胸部叩诊音的分类(重点)()清音:音调低音响强持续时间长。正常肺。()过清音:音调较清音低而声音较响。肺气肿。()鼓音:音调较高音响较强持续时间较长似击鼓声。胃泡区和腹部。()浊音:音调较高而不响亮持续时间较短。心、肝被肺缘覆盖的部分。()实音:音调较浊音更实音响更弱震动持续时间更短。实质脏器部分。肺界的叩诊()肺上界与前界:正常肺尖宽cm右侧稍窄()肺下界:正常平静呼吸时肺下界位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线的第、、肋间隙后正中线为第胸椎棘突。()肺下界移动度:掌握方法注意在肩胛下角线叩正常肺下界移动度为~cm。听诊是胸部最重要的检查方法。听诊顺序自上而下从前胸到侧胸到背部听诊注意两侧对称部位进行比较。(一)听诊方法:顺序:肺尖rarr上肺rarr下肺前胸rarr侧胸rarr背部强调两侧对比听诊(二)听诊内容:正常呼音、病理性呼吸音、附加音、胸膜摩擦音四、肺和胸膜听诊*肺部听诊自上而下由前胸到侧胸再到背部左右对比。可沿着锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线逐一肋间听诊。.正常肺部呼吸音()支气管呼吸音:ldquo哈rdquo音。气流在粗的气管、支气管内形成湍流所形成。正常人可在喉部、胸骨上窝、背部、颈椎及第、胸椎附近听到。()支气管肺泡呼吸音:又称混合性呼吸音正常于第、肋间、肩胛间区第、胸椎水平及肺尖前后部可听到。()肺泡呼吸音:ldquo夫rdquo音。空气进入细支气管、肺泡造成大部分的胸部听诊区。肺泡呼吸音强弱受呼吸深浅、胸壁厚薄、肺组织弹性、年龄、体形、性别影响。四、肺和胸膜听诊四、肺和胸膜听诊、病理性呼吸音()异常肺泡呼吸音()异常支气管呼吸音异常肺泡呼吸音强弱:与肺泡内空气量的多少、气流速度、呼吸音传导强弱有关。改变临床意义减弱或消失胸廓病变:胸痛、肋软骨软化呼吸道病变:呼吸道阻塞、哮喘胸膜病变:胸腔积液、气胸腹部病变:腹水、肿瘤全身衰竭:重症肌无力。增强生理:运动后全身病变:发热、贫血、代谢性酸中毒病变侧减弱:健侧增强异常支气管呼吸音在正常支气管呼吸音分布区以外听到的支气管呼吸音均为异常病因常见疾病组织实变大叶性肺炎实变期、肺梗死肺内大空洞肺脓肿空洞、肺结核空洞等压迫性肺不张胸腔积液异常支气管肺泡呼吸音凡在在肺泡呼吸音听诊区听到的支气管肺泡呼吸音称之。mdashmdash异常混合呼吸音病因常见疾病肺组织实变部位深支气管肺炎、大叶性肺炎早期、肺结核等。实变范围小异常附加音干啰音湿锣音形成机制是气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流所产生的声音吸气时气流通过气道内稀薄分泌物使形成的水泡破裂所产生的声音听诊特点持续时间较长强度、性质和部位容易改变。吸气和呼气时均可闻及以呼气时明显吸气末较明显断续而短暂位较恒定性质不易变化分类低调:鼾音mdashmdash气管、主支气管高调:哨笛音mdashmdash细小支气管。分大、中、小水泡音和捻发音临床意义局部见于结核、肿瘤广泛见于支气管哮喘阻塞性肺气肿等局部:见于肺炎、支扩两肺底:见于左心功能不全两肺满布见于急性肺水肿、胸膜摩擦音)将听诊器置于前下胸壁(第肋间)最常闻及。常发生于肺梗死、纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤及尿毒症等。)特点:似一手掩耳以另一手在其手背上摩擦时听到的声音。)与心包摩擦音鉴别点:屏气时消失!四、肺和胸膜听诊课本P页表《肺与胸膜常见病变与体征》胸部的检查需综合视、触、叩、听检查进行初步判断。确定疾病则需考虑病史、辅助检查结果、实验室检查结果再综合判断。四、心脏评估心脏被检查者一般取仰卧位或坐位充分袒露胸部不宜隔着衣服检查环境应安静温度适宜光线最好来源于被检查者左侧按视诊、触诊、叩诊、听诊顺序进行。(一)视诊(切线方向观察)心前区外形正常与右侧胸廓相应部位对称。心前区隆起:常提示先天性心脏病。心尖搏动:正常心尖搏动位于左锁骨中线内~cm、胸骨左侧第5肋间处搏动范围直径~cm。A、心尖搏动移位:生理移位:肥胖、瘦长、侧卧位、妊娠病理移位:心脏增大肺或胸膜病变、腹部病变B、心尖搏动的强度和范围改变心尖搏动增强:心肌收缩力增加或左心室肥大严重贫血、甲亢高血压心尖搏动减弱且弥散:左心室扩张且收缩力下降扩张型心肌病、心肌炎肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、大量胸腔积液、气负性心尖搏动:心脏收缩时心尖搏动内陷。粘连性心包炎(二)触诊触诊验证视诊所见发现震颤或摩擦感等体征。用右手掌面、手掌尺侧或指腹。心尖搏动及心前区搏动更准确判断心尖搏动位置、强弱、范围、速率和心律变化。当心尖搏动增强触诊可使指端抬起片刻称抬举性心尖搏动为左心室肥大可靠体征。震颤用手触诊时所感觉的一种微细震动感称震颤(thrill)。因与猫呼吸所产生的振动相似故又称猫喘为器质性心血管病特征性体征。触及震颤可肯定有器质性病变心包摩擦感急性心包炎等。(三)叩诊目的为确定心脏大小、形态及其位置。叩诊方法被检查者仰卧位或坐位平静呼吸采用间接叩诊法卧位时扳指与肋间平行坐位时与肋间垂直叩诊顺序先左后右由外向内由下而上进行叩击力度适当用力均匀尽可能轻叩。正常心界(相对浊音界)右界(cm)肋间左界(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ~3~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9心浊音界改变及临床意义大小、形态、位置。()心脏本身病变:)左心室增大呈靴形也称主动脉型心脏)右心室增大相对浊音界两侧扩大)左、右心室增大普大型心)左心房与肺动脉扩大:心腰饱满或膨出外形呈梨形)心包积液心界向两侧扩大随体位改变。()心外因素:大量胸腔积液和气胸腹腔大量积液或巨大肿瘤可使膈肌上升。心脏听诊(四)心脏听诊(四)心脏听诊(掌握)听诊方法取坐位或仰卧位。心瓣膜听诊区(记位置)()二尖瓣区:心尖部左第肋锁骨中线内。()肺动脉瓣区:胸骨左缘第肋间。()主动脉瓣区:胸骨右缘第肋间。()主动脉瓣二区:胸骨左缘、肋间。()三尖瓣区:胸骨下端左缘。听诊顺序:二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区。听诊部位、听诊顺序心脏听诊内容(掌握)包括:心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音等。()心率mdashmdash指每分钟心搏次数以第1心音为准。()心律mdashmdash心脏跳动的节律正常成人心律规则。()心音mdashmdash第一心音(S)、第二心音(S)、第三心音(S)、第四心音(S)。通常只可听到S、S。ldquo亲别忘了带听诊器!rdquo心脏听诊内容(掌握))第一心音(S):主要由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。是心室收缩的开始心尖部最强。)第二心音(S):主要由心室舒张期开始时肺A瓣和主A瓣关闭的振动产生。心底部最强。)第三心音:第二心音开始后S闻及的短而弱的声音。是心室快速充盈期末血流从心房急速流入心室冲击心室壁使心室壁、房室瓣、腱索、乳头肌肉突然紧张、震动所致。音调低钝、重浊强度弱持续时间短心尖部或心尖内上方听得较清楚。一般很少闻及。可见于部分正常的儿童或青少年。)第四心音:心室舒张期末房室瓣及其相关结构突然紧张震动产生。正常情况下不可闻及如可闻及则为病理性于心尖部及其内侧。舒张期S收缩期S第一、二心音听诊特点SS音调较低较高强度较响较S弱性质较钝较清脆所占时间较长S较短S与心尖搏动关系同时之后出现听诊部位心尖最响心底最响()心音改变及临床意义)心音强度改变:与心脏活动增强、减弱有关)心音性质改变:与心肌病变严重程度、心率快慢有关)心音分裂:与瓣膜关闭的时间差延长有关心音改变)心音强度改变:SS同时增强mdashmdash胸壁薄或心脏活动增强(如瘦弱、高热、甲亢、贫血、二尖瓣狭窄等)SS同时减弱mdashmdash胸壁厚或胸腔、心脏大面积病变心脏活动减弱(如肥胖、胸壁水肿、肺气肿、心梗、心包积液等)S增强mdashmdash二尖瓣狭窄、高热、贫血甲亢等S减弱mdashmdash二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗等S增强mdashmdash主动脉瓣区病变:高血压、动脉粥样硬化S减弱mdashmdash主动脉瓣第二听诊区减弱见于主动脉瓣狭窄伴关闭不全肺动脉瓣听诊区减弱见于肺动脉瓣狭窄伴关闭不全。心音改变)心音性质改变心肌严重病变mdashmdashS减弱、S减弱mdashmdashSS心音相似心率增快=收缩期与舒张期时限基本相等mdashmdashldquo钟摆律rdquo、ldquo胎心率rdquo。见于:大面积急性心肌梗死、重症心肌炎。心音改变)心音分裂正常人心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭几乎同步人耳分辨不出故只听到一个S如二尖瓣、三尖瓣关闭时间差大于S时则人耳可分辨到两个声音成为心音分裂。舒张期主动脉瓣与肺动脉瓣关闭时差原理与之相似。SI分裂mdashmdash二尖瓣与三尖瓣关闭时差延长(完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压等)S分裂mdashmdash主动脉瓣与肺动脉瓣关闭时间延长(生理性:青少年ldquo通常分裂rdquo最常见的分裂:见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄ldquo固定分裂rdquo:先心房间隔缺损ldquo反常分裂rdquo:完右、主动脉瓣狭窄、重度高血压等。)、额外心音(附加心音)在S、S之外出现的额外附加心音大多数形成三音律。)舒张期额外心音mdashmdashldquo奔马律rdquo是心肌严重损害的体征。分为舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、重叠奔马律。)开瓣音mdashmdash开瓣音存在是二尖瓣瓣叶弹性良好的标志是二尖瓣分离术适应症的重要参考条件。)心包叩击音mdashmdash缩窄性心包炎。、心脏杂音指除心音和额外心音之外的异常声音。特点是持续时间较长强度、频率不同可与心音分开或连续。杂音的强度不一定与心血管病变的程度呈正相关。)杂音产生机制:杂音由于血流加速或血流紊乱使血流由正常层流变为端流形成漩涡导致心壁或血管壁产生振动而出现。)杂音听诊要点:杂音出现的部位、出现时期、性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸运动的关系来判断其临床意义。①杂音最响部位:提示病变所在的部位。②杂音出现时期:杂音发生于S与S之间为收缩期杂音(systolicmurmur,SM)发生在S与下一动周期的S之间为舒张期杂音(diastolicmurmur,DM)连续出现于收缩期和舒张期为连续性杂音(continuousmurmur,CM)。③杂音的性质:不同病变产生的杂音性质不同。可用吹风样、隆隆样、叹气样、机器声样以及乐音样、鸟鸣样等来形容。④传导:杂音沿血流方向传导也可经周围组织传导。杂音越响传导越广。根据杂音最响部位和传导方向可判断杂音的来源及其病变性质。⑤杂音强度:指杂音的响度。收缩期杂音的强度通常采用Levine分级法表示(见表)级别听诊特点震颤很弱无较易听到不太响亮无明显的杂音较响亮无或有杂音响亮有杂音很响明显杂音震耳强烈杂音强度记录:以杂音的级别为分子级分类法为分母如记ldquordquo级杂音或ldquordquo级杂音等。级以内多为功能性杂音无病理意义。级以上为器质性杂音具病理意义。舒张期杂音都是病理性的。⑥体位、呼吸和运动对杂音的影响:如:左侧卧位使二尖瓣杂音更明显。深吸气可使与右心相关的杂音增强深呼气可使与左心相关的杂音增强。运动时心率加快心排量增加可使器质性杂音增强。)杂音临床意义(功能性、相对性、器质性)二尖瓣区:关闭不全三尖瓣区:多为相对关闭不全主动脉瓣区:Auarr、狭窄肺动脉瓣区:Puarr、狭窄其他部位:室间隔缺损时胸骨左缘第、肋间可闻SM。收缩期杂音二尖瓣区:器质性或相对性狭窄三尖瓣区:见于三尖瓣狭窄极少见主动脉瓣区:关闭不全肺动脉瓣区:多为相对性关闭不全所致的功能性杂音舒张期杂音连续性杂音:常见于动脉导管未闭。根据杂音出现的时期及部位判断病变收S舒S(三)二闭(三)二狭(肺)主狭(肺)主闭(五)心功能分级(了解)一级:体力活动不受限制一般体力活动不引起症状(代偿期)。二级:体力活动稍受限制休息时无症状日常活动引起呼吸困难、心悸症状。三级:体力活动明显受限制休息时无症状轻于日常活动可引起心力衰竭。四级:体力活动能力完全丧失休息时仍有心力衰竭的症状和体征。Theend**

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