VTE内科住院患者预防中国专家建议

*《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》解读**《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》2015年4月最新发布1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352中华结核和呼吸杂志**《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》制定初衷1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352内科住院患者VTE的预防尚显不足：VTE是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的预防已受到重视，与此相比，对内科住院患者VTE的预防则尚显不足内科住院患者VTE通常发病隐匿、诊治成本高；科学评估内科患者VTE风险，从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要在2009年以来，大量新证据的涌现，比如新型抗凝药的应用（国外） 在2009年版本的基础上，国内相关学科专家对内科住院患者VTE的发病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视，与此相比，对内科住院患者VTE的预防则尚显不足。有鉴于此，国内相关学科的专家对内科住院患者VTE的发病率、危险因素、预防方法及治疗原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医生参考。**主要内容 内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状 内科住院患者VTE预防效果评价 预防策略（指征及方法） 附件： 肝素诱导血小板减少症 内科患者VTE治疗原则**内科住院患者VTE发病率 因PE死亡的患者中，75%来源于内科制动的患者，仅25%有近期手术史。我国关于内科VTE发病率的流行病学 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352Chart1 27 21.7 4系列1VTE发病率(%)12.4~21.7Sheet1 系列1 系列2 系列3 ICU 27 2.4 2 脑卒中 21.7 4.4 2 心血管疾病 4 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。综合医院死于PTE的患者仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科者总死亡人数的10%。**老年内科住院患者VTE的发病率 由解放军总医院联合全国41家医院参加，自2006年6月至2007年12月对老年急症内科住院病人90天内VTE的发病率及预防治疗现状进行调查 n=607，VTE的发病率为9.7%，其中PTE为1.9%老年内科不同类型住院患者的VTE发病率1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352Chart1 16.4 23.5 15.6 14.3系列1VTE发病率(%)Sheet1 系列1 呼吸衰竭 16.4 机械通气 23.5 急性脑梗死 15.6 急性感染性疾病 14.3 有VTE病史 34.8 静脉曲张 20.5 中心静脉置管 18.9 永久起搏器置入 17.6老年急诊内科住院病人静脉血栓栓塞的发病率高但预防治疗率低由解放军总医院联合全国4l家医院参加，自2006年6月至2007年12月对老年急症内科住院病人90d内VTE的发病率及预防治疗现状进行调查。这项前瞻性的流行病学调查显示，老年内科住院患者VTE的发病率为9.7%，其中PTE为1.9%；呼吸衰竭患者的VTE发病率为16.4%，接受机械通气者为23.5%，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死（15.6%）和急性感染性疾病（14.3%）。在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久起搏器置入患者中VTE的发病率更高，分别是34.8%、20.5%、18.9%和17.6%**内科住院患者发生VTE的三大类危险因素1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 1.导致急性入院的因素 2.基础和慢性疾病 3.增加VTE患病危险的治疗措施 急性呼吸衰竭急性脑卒中急性心力衰竭急性感染性疾病AMI其他导致活动受限≥3d的情况等 VTE病史静脉曲张慢性心力衰竭恶性肿瘤偏瘫年龄＞75岁慢性肺部疾病糖尿病肥胖胶原血管病易栓症等 机械通气中心静脉置管抗肿瘤治疗永久性起搏器置入激素替代治疗等*我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352国际急诊内科住院患者VTE调查我国内科患者急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究结果显示，有约40%的内科VTE高危患者接受了VTE预防性治疗。我国内科VTE高危者接受VTE预防性治疗比率仅为13-20%。**我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例国际国内CohenATetal.Lancet,2008,371(9610):387-394.GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):270-275.Chart1 0.395 0.585系列1Sheet1 系列1 内科 39.50% 外科 58.50%Chart1 0.202 0.227 0.169列1Sheet1 列1 内科 20.20% CCU 22.70% ICU 16.90%国际急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究结果显示，41.5%（15487/37356）的国外内科患者存在VTE危险，其中有39.5%（6119/15487）接受了ACCP推荐的VTE预防。（总n=68183，内科患者37356）相比之下，我国的RAMP研究显示，存在VTE风险的中国内科患者中，只有20.2%（252/1247）接受了ACCP推荐的VTE预防，远低于上述国外报道。中国RAMP研究：一项多中心、横断面观察性研究，纳入2007年7月-2008年6月全国19家医院的1247例内科住院患者，评估急性内科疾病患者的VTE风险和预防情况。**主要内容 内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状 内科住院患者VTE预防效果评价 预防策略（指征及方法） 附件： 肝素诱导血小板减少症 内科患者VTE治疗原则**指南对以下VTE预防措施进行了证据回顾 机械预防 药物预防1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 普通肝素（英文简称为UFH） 低分子肝素（英文简称为LMWH） 依诺肝素那屈肝素达肝素 磺达肝癸钠 新型口服抗凝药 阿哌沙班利伐沙班 维生素K拮抗剂目前单独机械性预防措施在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究。单纯机械预防不能替代药物预防**脑卒中患者单用机械预防的疗效:过膝GCS优于膝下GCS；GCS+IPC优于单用GCS急性脑卒中患者的研究全球9个国家，n=3114过膝GCS优于膝下GCS1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3523.AnnInternMed.2010;153:553-562.安全性：皮肤破损率，两组间差异无统计学差异GCS：分级加压弹力袜IPC：间隙充气加压泵缺血性脑卒中患者采用机械预防:n=151GCS+IPC优于单用GCSP=0.008P=0.03Chart1 6.3 8.8系列1VTE发生率（%）Sheet1 系列1 系列2 系列3 过膝长筒袜组 6.3 2.4 2 膝下长筒袜组 8.8 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。Chart1 4.7 15.9系列1DVT发生率（%）Sheet1 系列1 系列2 系列3 GCS+IPC联合组 4.7 2.4 2 GCS单用组 15.9 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。Neurology200565:865-869LacutK,BressolletteL,LeGalG,etal.: Preventionofvenousthrombosisinpatientswithacuteintracerebralhemorrhage. Neurology2005, 65:865–869.**普通肝素的疗效和使用方法 LDUH的有效剂量为5000U，LDUH3次/d的疗效是否优于2次/d尚不明确。 LDUH3次/d组的主要出血事件增加，而LDUH2次/d组的VTE事件虽有增加但不显著。 基于患者依从性和耐受性，LDUH2次/d可能优于3次/d。UFH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352使用2次/天Vs.3次/天显著降低DVT发病率 早期研究结果证实：UFH显著降低无症状DVT发病率。但住院病死率差异无统计学意义。在ICU患者中，与安慰剂相比使用LDUH患者VTE发生的相对危险降低55%。*LMWH的疗效和使用方法LMWH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 依诺肝素为40mg，皮下注射，1次/d 达肝素为5000U，1次/dLMWH有效剂量显著降低DVT发病率 多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的总体VTE危险比安慰剂组减少50%。 重症COPD机械通气治疗患者中，那屈肝素组DVT相对危险降低了45%；而大出血发生率未增加。（与安慰剂相比） 在充血性心力衰竭患者（纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)中，依诺肝素40mg/d组的VTE发病率为4.0%，安慰剂组为14.6%。*LMWH+GCS组VTE发生率显著低于单用GCS组研究简介：该研究探讨妇科恶性肿瘤患者术后应用低分子肝素(LMWH)联合逐级加压弹力袜预防VTE的效果，共纳入247例妇科恶性肿瘤患者，均从手术开始时即使用弹力袜，直至出院。LMWH联合弹力袜组患者除使用弹力袜外，在术后24h内开始使用LMWH皮下注射，0.3ml/d，共7～10d。1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3522.中华肿瘤杂志.2014:36(1):39-42安全性：应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症Chart1 0.8 8.1P=0.01系列1VTE发生率（%）Sheet1 系列1 系列2 系列3 GCS+LMWH 0.8 2.4 2 GCS 8.1 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。本指南提出，目前单独机械性预防措施在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究。单纯机械预防不能替代药物预防。郑虹等，术后应用低分子肝素联合逐级加压弹力袜预防妇科恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞性疾病，中华肿瘤杂志.2014:36(1):39-42.该研究探讨妇科恶性肿瘤患者术后应用低分子肝素(LMWH)联合逐级加压弹力袜预防VTE的效果，共纳入247例妇科恶性肿瘤患者，均从手术开始时即使用弹力袜，直至出院。LMWH联合弹力袜组患者除使用弹力袜外，在术后24h内开始使用LMWH皮下注射，0.3ml/d，共7～10d**LMWH预防用药疗程一般为6~14天，延长预防时间可能导致大出血风险增加在一项超过4000例患者延长使用LMWH的随机研究中，分别给予LMWH6-14d和30d，经下肢加压超声（CUS)筛查证实，VTE发病率分别为4.9%和2.8%，有症状的VTE分别为1.1%和0.3%，但延长预防组出血和大出血发生率增加，全因病死率无差异。LMWH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3522010年一项入组6085例急症内科患者的临床研究结果：延长预防时间可能导致大出血风险增加Chart1 4.9 2.8系列1VTE发生率（%）Sheet1 系列1 系列2 系列3 6-14d 4.9 2.4 2 30d 2.8 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。Chart1 1.1 0.3系列1有症状的VTE发生率（%）Sheet1 系列1 系列2 系列3 6-14d 1.1 2.4 2 30d 0.3 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。**LMWH与UFH疗效相似，大出血发生率趋于更低LMWHvs.LDUH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3524.ThrombHaemost2000;83:14–9 直接比较两者疗效的4项临床RCT结果显示：DVT患病率和出血事件差异无统计学意义。 关于出血： 一项系统回顾 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：两者相似 一项荟萃分析（8项研究，n＞1万例）：LMWH大出血发生率减低52%。 LMWH更好UFH更好大出血RR=0.48[0.23-1.00]，p=0.049Heterotestp=0.65一项meta分析，纳入4项研究，共3600例患者，随机接受依诺肝素（n=1799）或普通肝素（n=1801），评估低分子肝素依诺肝素与普通肝素预防内科住院患者静脉血栓栓塞的相对有效性和安全性。LaporteS,etal.JThrombHaemost.2011Mar;9(3):464-72**用于急性缺血性脑卒中患者，LMWHVs.LDUH疗效更优LMWHvs.LDUH 用于急性缺血性脑卒中，LMWH优于UFH: PREVAIL研究（n=1762）：依诺肝素预防DVT尤其是近端DVT更有效，且不增加出血； 一项荟萃分析显示：依诺肝素和达那肝素组的DVT发病率低于UFH组(OR=0.52,CI056-0.79,P=0.002)1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352Chart1 13 22系列1DVT发生率(%)13(55/414)22(65/291)Sheet1 系列1 系列2 系列3 依诺肝素或达那肝素 13 2.4 2 UFH 22 4.4 2 类别4 4.5 1.8 3 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。PREVAIL：enoxvsUFH=10%vs18%，p=0.0001Meta分析：included5trialsinvolving705people.Fourtrialscomparedaheparinoid(danaparoid),and1comparedanLMWH(enoxaparin)withstandardUFH Overall,55/414(13%)ofthepatientsallocateddanaparoidorenoxaparinhaddeepveinthrombosis(DVT)comparedwith65/291(22%)ofthoseallocatedUFH.Thisreductionwassignificant(oddsratio[OR]0.52,95%CI0.56to0.79). **与UFH相比，LMWH更简便易行 LMWH的疗效不亚于UFH； LMWH生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少； 不需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、全血激活凝血时间（ACT）等凝血指标。1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352LMWHvs.LDUH* 磺达肝癸2.5mg1次/d可有效预防内科住院患者VTE的发生： 在充血性心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。磺达肝癸钠与安慰剂相比，能有效预防内科VTE1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352磺达肝癸钠Chart1 5.2 10.5系列1VTE总发病率（%）Sheet1 系列1 系列2 系列3 磺达肝癸钠 5.2 2.4 2 安慰剂 10.5 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。*新型口服抗凝药物 新型口服抗凝药用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少 尚无短期服用（＜14d）新型口服抗凝药进行内科VTE预防的研究结果。新型口服抗凝药1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352备注：新型口服抗凝药物并没有被CFDA获批用于内科住院患者VTE预防*阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险但与6~14d依诺肝素相比，增加大出血风险1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班（5mg、10mg与20mg）12周后对比发现：服用者未发生VTE且出血风险无增加 已抗凝治疗6-12个月的内科患者每天两次服用阿哌沙班2.5mg或5mg观察12个月，服用者VTE复发率显著低于安慰剂组。阿哌沙班延长预防可降低VTE风险阿哌沙班延长预防与6~14d依诺肝素相比，增加大出血风险新型口服抗凝药延长期预防内科VTE阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险但与6-14天依诺肝素相比，阿哌沙班并未显示优势**利伐沙班疗效与依诺肝素相比，均未产生净获益（10d和35d)纳入8101例内科急症住院患者，比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用：第1天到第10天:疗效相当，但利伐沙班大出血发生率更高第一天到第35天：虽然利伐沙班组VTE发生率低，但被更多的大出血抵消了疗效*大出血或临床相关非大出血1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3525.NEnglJMed2013;368:513-23.新型口服抗凝药延长期预防内科VTEP＜0.001P=0.02P＜0.0011.18-1.77（P＜0.001）1.441.21利伐沙班更好依诺肝素更好第10天第35天Chart1 2.7 2.7 1.2 2.8依诺肝素利伐沙班发生率（%）Sheet1 依诺肝素 利伐沙班 VTE 2.7 2.7 大出血* 1.2 2.8 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。Chart1 5.7 4.4 1.7 4.1依诺肝素利伐沙班发生率（%）Sheet1 依诺肝素 利伐沙班 VTE 5.7 4.4 大出血* 1.7 4.1 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。Rivaroxabancomparesfavorablywithenoxaparininpreventingvenousthromboembolisminacutelyillpatientswithoutshowinganetclinicalbenefit.Washington,DC:AmericanCollegeofCardiology,April5,2011(http://www.cardiosource.org/News-Media/Media-Center/News-Releases/2011/04/MAGELLAN.aspx).年龄≥40岁的急性疾病住院患者随机分配分别接受依诺肝素皮下注射（40mg、1次/日）（10±4）天和口服利伐沙班（10mg，1次/日）（35±4）天Rivaroxabanforthromboprophylaxisinacutelyillmedicalpatients.** 服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少； 一项前瞻性研随机研究观察了进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林的疗效（n=311）： 一项荟萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE发生率，但两者均增加了出血风险。维生素K拮抗剂（VKA）预防内科住院患者VTE的疗效维生素K拮抗剂1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352Chart1 0.8 4.5系列1有症状VTE发病率（%）Sheet1 系列1 系列2 系列3 华法林 0.8 2.4 2 安慰剂 4.5 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。英文原文为0.6%vs4.4%，p=0.031**主要内容 内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状 内科住院患者VTE预防效果评价 预防策略（指征及方法） 附件： 肝素诱导血小板减少症 内科患者VTE治疗原则**预防策略**选择1:Padua风险评估模型1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准 危险因素 评分 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 3 既往静脉血栓栓塞症 3 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d 3 有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子，凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征 3 近期（≤1个月）创伤或外科手术 2 年龄≥70岁 1 心脏和（或）呼吸衰竭 1 急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 1 急性感染和（或）风湿性疾病 1 肥胖（体质指数≥30kg/m²） 1 正在进行激素治疗 1**选择2:以下患者均需进行VTE预防（即无需VTE风险评估） 40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一： 呼吸衰竭 COPD急性加重 急性脑梗死 心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级） 急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症） ACS VTE病史 恶性肿瘤 炎性肠病 慢性肾脏疾病 下肢静脉曲张 肥胖（BMI>30kg/m2） 年龄＞75岁应根据具体情况选择机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352**2.预防治疗前权衡抗凝与出血的利弊以下患者为出血高危患者： 存在1项出血OR＞3分的因素即为高危患者(OR＞3.0) 存在2项及以上出血OR＜3分的因素1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 危险因素 OR值 95%CI 评估 活动性胃肠道溃疡（例） 4.15 2.21-7.77 1项即为出血高危 入院前3个月内有出血事件（例） 3.64 2.21-5.99 血小板计数＜50x109/L 3.37 1.84-6.18 年龄≥85岁（比40岁） 2.96 1.43-6.15 ≥2项即为出血高危 肝衰竭（凝血酶原国际标准化比率＞1.5） 2.18 1.10-4.33 严重肾衰竭（肾小球滤过率＜30ml·min-1·m-2） 2.14 1.44-3.20 入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房（例） 2.10 1.42-3.10 中心静脉导管（例） 1.85 1.18-2.90 风湿性疾病（例） 1.78 1.09-2.89 癌症（例） 1.78 1.20-2.63 男性（例） 1.48 1.10-1.991项出血OR＞3分的因素即为高危患者，存在2项及以上出血OR＜3分的因素为高危患者。**3.采取预防措施1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352总的原则：建议对所有符合上述条件的内科住院患者和（或）Padua评分≥4分的VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防措施预防一般需6~14d，目前无临床证据表明需延长时间预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估**3.采取预防措施 机械预防： 无抗凝禁忌证的VTE高危患者，建议与药物预防联用 出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防 患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防 药物预防： 存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌证）可选择以下一种药物进行预防：1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 药物 给药方案 LDUH 5000U皮下注射，1次/12h，6～14d LMWH 皮下注射，1次/d；6～14d 磺达肝癸钠 用药前请仔细阅读说明书**3.采取预防措施——LDUH和LMWH禁忌证 LDUH禁忌证：活动性出血活动性消化道溃疡凝血功能障碍外伤与术后渗血先兆流产产后恶性高血压细菌性心内膜炎严重肝肾功能损害以及对肝素过敏者1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 LMWH禁忌证：对LMWH过敏其余禁忌证同LDUH*3.采取预防措施——LDUH和LMWH应用时需重视的问题 LMWH在应用中需重视的问题： 每2~3天监测血小板计数 不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 LDUH在应用中需重视的问题： 密切观察出血并发症和严重出血并发症，一旦发生停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/100U肝素） 用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群监测APTT以调整剂量 监测血小板计数，警惕HIT：如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素*需要在VTE和出血之间寻找平衡预防策略：小结6.王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设*特殊患者VTE预防**特殊患者VTE预防——恶性肿瘤1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 患者类型 预防措施 因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者 建议常规预防； 接受化疗或糖皮质激素治疗 不建议常规进行VTE预防*特殊患者VTE预防——AMI AMI患者不需要常规用药预防VTE： AMI患者虽有较高的VTE风险，但AMI的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗。 经评估VTE高危的AMI患者（无禁忌证）,可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352*特殊患者VTE预防——COPD急性加重1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 VTE预防（COPD急性加重患者有高凝倾向） 适用对象：合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者 推荐预防措施：普通肝素（UFH）或LMWH抗凝（无抗凝禁忌症）疗程7~10d，或直到危险因素去除 VTE治疗 COPD急性加重一旦合并DVT和PTE时应予相应抗凝治疗，发生高危PTE可予溶栓治疗。COPD急性加重：COPD急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用普通肝素（UFH）或LMWH抗凝预防血栓形成，疗程７～１０d，或直到危险因素去除。COPD急性加重一旦合并DVT和PTE时应予相应抗凝治疗，发生高危PTE可予溶栓治疗。**特殊患者VTE预防——急性脑卒中 缺血性脑卒中患者（无禁忌证）： 应给予LDUH或LMWH，并建议联合机械性预防措施预防VTE。 用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险， 出血性脑卒中患者（无禁忌证）： 应使用机械性预防措施预防VTE。1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352*特殊患者VTE预防——肾功能不全 LDUH(低剂量普通肝素)： 基于安全考虑，严重肾功能不全患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物 LMWH： 肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险。对肌酐清除率<30ml/min的患者，建议减量使用。 如有条件，建议每1～2天监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352*特殊患者VTE预防——ICU1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 患者类型 预防措施 中高危VTE患者（无禁忌证） 选择LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE 合并有高出血风险 先采取GCS和（或）IPC预防血栓当患者出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用 对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者 应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和治疗VTE*其他特殊患者极端体重： 低体重或肥胖：根据体重调整剂量 高龄： 对高龄患者采用药物预防，需加强临床监测 出血风险高的高龄患者可行机械预防1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352*主要内容 内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状 内科住院患者VTE预防性治疗的效果评价 预防策略（指征及方法） 附件： 肝素诱导血小板减少症 内科患者VTE治疗原则**肝素诱导血小板减少症(HIT)1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 HIT特点 是肝素类药物的一种严重不良反应，与免疫介导相关，表现为血小板减少（减少30%以上）动脉和（或）静脉血栓形成 发病率 内科患者中HIT发病率为1%，而外科患者为1~5%UFH导致HIT的发生率是LMWH的10倍 典型症状出现时间 应用肝素或LMWH后的5～10d 结局 新的血栓形成可发生在静脉或动脉中的任何部位约5~10%HIT患者因新发血栓栓塞死亡*肝素诱导血小板减少症(HIT)的防治1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 预防 建议应用肝素类药物后第4～14d内，每隔2～3d测定血小板计数。 治疗 当高度怀疑或确定HIT诊断时，应停用所有UFH、LMWH和VKA，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素；肾功能不全的HIT患者，建议首选阿加曲班需要长期抗凝治疗时可以应用VKA，但需注意：仅在血小板计数恢复至>100×109/L或恢复到HIT之前的水平后才能服用。初始治疗剂量必须较低（华法林钠3～5mg，苯丙羟基香豆素3～6mg），并与阿加曲班、水蛭素或达那肝素合用至少5d。**内科患者VTE治疗原则1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352*内科患者VTE治疗原则——药物治疗（溶栓）1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 PTE溶栓治疗 溶栓治疗适用于急性高危PTE（出现休克与低血压者）且没有溶栓绝对禁忌证的患者，建议经外周静脉给药。常用的3种溶栓方案：①尿激酶20,000U/kg，持续静脉滴注2h；②组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）50mg持续静脉滴注2h；③链激酶150万单位，持续静脉滴注2h。对于中高危PTE（同时合并右室功能不全和心肌损伤），且没有溶栓禁忌证，应先进行抗凝治疗，如病情恶化，可考虑溶栓。 DVT溶栓治疗 经导管溶栓治疗：对于急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可采取；经外周静脉行溶栓治疗：对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可采取。**内科患者VTE治疗原则——药物治疗（抗凝） 地位：抗凝治疗是VTE最基本的治疗方法 何时开始： 当疑诊VTE时，如无禁忌即应开始抗凝治疗 对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每4～6h测定APTT，当APTT降至正常值2倍以下时，开始抗凝治疗 抗凝药物的给药方案：1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 药物 给药方案 UFH 80U/kg静脉注射，续以18U/kg/h静脉滴注每4～6h测定1次APTT，使之达到并维持于正常值的1.5～2.5倍 LMWH LMWH应根据体质量给药，每日1～2次皮下注射依诺肝素1mg/kg，2次/d达肝素100U/kg，2次/d或200U/kg，1次/d那屈肝素86U/kg，2次/d或0.01ml/kg 华法林 见下页**1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352内科患者VTE治疗原则——药物治疗（抗凝） 抗凝药物的给药方案： 药物 给药方案 华法林 何时开始 在UFH／LMWH开始应用后的24h内加用；初始剂量为3～5mg/d 何时停用LMWH/UFH 华法林与UFH／LMWH需至少重叠应用4～5d，当连续2d测定的INR大于2.0时，即可停用UFH／LMWH，单独口服华法林 如何测定INR 在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4~8周测定INR并调整华法林剂量。 剂量 初始剂量为3～5mg/d根据INR调节华法林剂量 疗程 持续时间因人而异。一般口服华法林钠的疗程至少为3～6个月；部分病例的危险因素短期可以消除，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE或危险因素长期存在者，如恶性肿瘤患者、抗磷脂抗体综合征、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。血浆D-二聚体持续升高为适当延长抗凝治疗时间的指征之一。**内科患者VTE治疗原则——非药物治疗 肺动脉导管介入治疗（技术条件允许）： 对于某些由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许进行系统溶栓治疗的高危PTE患者，可采用。 外科血栓切除术： 对于大面积PTE有溶栓禁忌证或内科治疗无效者，可考虑行肺动脉栓子取出术； 对于某些急性髂股静脉DVT患者（症状<7d，机体功能状态良好，预期生存时间＞1年），如技术水平等条件允许，可考虑血栓切除术。1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352*总结 我国内科住院患者VTE发病率在4~27%：存在VTE风险（超过2个VTE危险因素）的人群已超过50% 应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，同时《专家建议》还简化了VTE预防策略，界定了一些患者均需VTE预防，即无需进行VTE风险评估（如急性感染、呼衰、COPD等） 在预防措施推荐方面： 除了出血风险较高患者外，不推荐单独使用机械预防，推荐与药物联用 推荐UFH、LMWH和磺达肝癸钠用于内科VTE预防；LMWH更简便易行；《专家建议》并未对新型口服抗凝药做任何推荐。 在预防VTE过程中，需警惕HIT以及VTE的发生，一旦发生可根据《专家建议》采取相应措施1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352**THANKYOU**免责声明该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品。本 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 仅供医疗卫生专业人士使用。*中华结核和呼吸杂志*静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视，与此相比，对内科住院患者VTE的预防则尚显不足。有鉴于此，国内相关学科的专家对内科住院患者VTE的发病率、危险因素、预防方法及治疗原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医生参考。**综合医院死于PTE的患者仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科者总死亡人数的10%。*老年急诊内科住院病人静脉血栓栓塞的发病率高但预防治疗率低由解放军总医院联合全国4l家医院参加，自2006年6月至2007年12月对老年急症内科住院病人90d内VTE的发病率及预防治疗现状进行调查。这项前瞻性的流行病学调查显示，老年内科住院患者VTE的发病率为9.7%，其中PTE为1.9%；呼吸衰竭患者的VTE发病率为16.4%，接受机械通气者为23.5%，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死（15.6%）和急性感染性疾病（14.3%）。在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久起搏器置入患者中VTE的发病率更高，分别是34.8%、20.5%、18.9%和17.6%*急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究结果显示，有约40%的内科VTE高危患者接受了VTE预防性治疗。我国内科VTE高危者接受VTE预防性治疗比率仅为13-20%。*国际急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究结果显示，41.5%（15487/37356）的国外内科患者存在VTE危险，其中有39.5%（6119/15487）接受了ACCP推荐的VTE预防。（总n=68183，内科患者37356）相比之下，我国的RAMP研究显示，存在VTE风险的中国内科患者中，只有20.2%（252/1247）接受了ACCP推荐的VTE预防，远低于上述国外报道。中国RAMP研究：一项多中心、横断面观察性研究，纳入2007年7月-2008年6月全国19家医院的1247例内科住院患者，评估急性内科疾病患者的VTE风险和预防情况。**目前单独机械性预防措施在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究。单纯机械预防不能替代药物预防*Neurology200565:865-869LacutK,BressolletteL,LeGalG,etal.: Preventionofvenousthrombosisinpatientswithacuteintracerebralhemorrhage. Neurology2005, 65:865–869.*本指南提出，目前单独机械性预防措施在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究。单纯机械预防不能替代药物预防。郑虹等，术后应用低分子肝素联合逐级加压弹力袜预防妇科恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞性疾病，中华肿瘤杂志.2014:36(1):39-42.该研究探讨妇科恶性肿瘤患者术后应用低分子肝素(LMWH)联合逐级加压弹力袜预防VTE的效果，共纳入247例妇科恶性肿瘤患者，均从手术开始时即使用弹力袜，直至出院。LMWH联合弹力袜组患者除使用弹力袜外，在术后24h内开始使用LMWH皮下注射，0.3ml/d，共7～10d**一项meta分析，纳入4项研究，共3600例患者，随机接受依诺肝素（n=1799）或普通肝素（n=1801），评估低分子肝素依诺肝素与普通肝素预防内科住院患者静脉血栓栓塞的相对有效性和安全性。LaporteS,etal.JThrombHaemost.2011Mar;9(3):464-72*PREVAIL：enoxvsUFH=10%vs18%，p=0.0001Meta分析：included5trialsinvolving705people.Fourtrialscomparedaheparinoid(danaparoid),and1comparedanLMWH(enoxaparin)withstandardUFH Overall,55/414(13%)ofthepatientsallocateddanaparoidorenoxaparinhaddeepveinthrombosis(DVT)comparedwith65/291(22%)ofthoseallocatedUFH.Thisreductionwassignificant(oddsratio[OR]0.52,95%CI0.56to0.79). *阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险但与6-14天依诺肝素相比，阿哌沙班并未显示优势*Rivaroxabancomparesfavorablywithenoxaparininpreventingvenousthromboembolisminacutelyillpatientswithoutshowinganetclinicalbenefit.Washington,DC:AmericanCollegeofCardiology,April5,2011(http://www.cardiosource.org/News-Media/Media-Center/News-Releases/2011/04/MAGELLAN.aspx).年龄≥40岁的急性疾病住院患者随机分配分别接受依诺肝素皮下注射（40mg、1次/日）（10±4）天和口服利伐沙班（10mg，1次/日）（35±4）天Rivaroxabanforthromboprophylaxisinacutelyillmedicalpatients.*英文原文为0.6%vs4.4%，p=0.031*****1项出血OR＞3分的因素即为高危患者，存在2项及以上出血OR＜3分的因素为高危患者。****COPD急性加重：COPD急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用普通肝素（UFH）或LMWH抗凝预防血栓形成，疗程７～１０d，或直到危险因素去除。COPD急性加重一旦合并DVT和PTE时应予相应抗凝治疗，发生高危PTE可予溶栓治疗。********