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乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南.docx

乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南

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2018-05-30 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南docx》,可适用于市场营销领域

乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第版)中华医学会妇产科学分会产科学组乙型肝炎病毒(hepatitisBvirusHBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半)如果孕妇HBsAg阳性其新生儿是感染HBV的高危人群除接种乙型肝炎疫苗外必须在出生后h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitisBimmunoglobulinHBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施合理预防新生儿HBV感染传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果参考其他国家相关资料共同制订本指南。一、HBV感染的临床诊断慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续个月以上。如果肝功能正常称为慢性HBV携带如果肝功能异常且排除其他原因则诊断为慢性乙型肝炎慢性HBV携带者每~个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母婴传播即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代主要发生在分娩过程中和分娩后而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率多见于HBeAg阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗HBc)可判断有无感染或有无免疫力其临床诊断的意义见表。表HBV血清学标志物及其临床诊断意义HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc临床意义HBV感染、传染性强HBV感染、有传染性HBV感染、有传染性HBV感染、有传染性、HBV可能有变异HBV感染潜伏期、有传染性既往HBV感染已恢复、有保护力既往HBV感染已恢复、有保护力接种疫苗或既往HBV感染已恢复、有保护力既往HBV感染已恢复、无保护力既往HBV感染已恢复、无保护力既往无HBV感染、易感人群HBsAg阳性表明病毒在复制有传染性HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志传染性强。抗HB。是中和抗体血清抗HBs水平gelOmIUml即具有保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBVDNA水平可反映病毒载量的高低。然而左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者(俗称小三阳)甚至少数HBeAg阳性者(俗称大三阳)HBVDNA低于检测下限即所谓ldquoHBVDNA阴性rdquo但血液中仍有HBV具有传染性。因此孕妇HBsAg阳性时无论其HBVDNA水平高低甚至是ldquo阴性rdquo其新生儿如不采取免疫预防均有感染的可能性。二、慢性HBV感染者的孕期管理1.妊娠时机:慢性HBV感染妇女计划妊娠前最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠肝功能异常者如果经治疗后恢复正常且停药后个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长使用期间必须避孕。核苷(酸)类似物中阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用妊娠前个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药孕中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于C类药但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时不增加新生儿出生缺陷。尽管如此如在使用任何抗病毒药物期间妊娠须告知患者所用药物的各种风险同时请相关医师会诊以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。.孕妇随访:慢性HBV感染者妊娠后必须定期复查肝功能尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者如无肝炎临床症状每l~个月复查次如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值倍(UL)、且无胆红素水平升高时无需用药治疗但仍需休息间隔l~周复查如ALT水平升高超过正常值倍(UL)或胆红素水平升高需请相关专业医师会诊必要时住院治疗严重时需终止妊娠。.孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用:有学者提出HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染但相关研究存在以下问题:()对照组新生儿免疫预防后的保护率仅~明显低于公认的保护率提示对照组没有正规预防()诊断标准不正确夸大了宫内感染率()部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外孕妇使用HBIG后新生儿体内并无抗HBS大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示孕晚期每周注射~U的HBIG不可能降低HBV病毒量我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。.孕期抗病毒治疗的问题:孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时其新生儿经正规预防后保护率已达~。因此对HBeAg阴性的感染孕妇无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后仍有~发生慢性HBV感染。虽然有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播但这些研究有的病例数很少IO有的对照组新生儿可能没有正规预防也有经治疗后仍发生母婴传播的情况,。因此目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由:()核苷(酸)类似物不能清除病毒停用后病毒将回复到原有水平甚至更高甚至诱发严重肝功能损害()长期服药会加重经济负担且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用()~的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗其新生儿经正规预防后也可得到保护()抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始对孕早中期的宫内感染无效。总之对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。此外HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗应严格掌握抗HBV治疗的适应证。三、剖宫产分娩不能减少母婴传播既往认为自然分娩时因子宫收缩ldquo挤压rdquo胎盘促使母体内病毒进入胎儿引起官内感染故而理论上剖宫产能减少HBV的母罂传播。但近期的研究证明慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后刮宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较差异无统计学意义(P)说明刮宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此不能以阻断HBV母婴传播为为目的而选择剖宫产分娩。四、HBV母婴传播的预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg诱导人体主动产生抗HBs而发挥作用。接种第针疫苗后多数抗HBs仍为阴性或低于检测值下限接种第针后l周左右抗HBs才转为阳性即开始接种后~d对HBV有免疫力按种第针可使抗HBs水平明显升高延长保护年限。新生儿全程接种后抗HBs阳转率高达~,保护期可达年以上。人体主动产生抗HBs后具有免疫记忆即使抗HBs转阴再次接触HBV机体也能在短时间内产生抗HBs因此非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。l.足月新生儿的HBV预防:孕妇HBsAg阴性时无论HBV相关抗体如何新生儿按ldquo、、个月rdquo方案接种疫苗不必使用HBIG。见表。表新生儿乙型肝炎免疫预防方案类别疫苗种类剂量容积接种方案随访足月新生儿孕妇HBsAg()酵母mug或ml针方案:即、、个月各注射次无需随访mugCHOmugml孕妇HBsAg()酵母mugml注射HBIG~U行针方案:即、、个月各注射次~月龄随访早产新生儿且出生体质量g孕妇HBsAg()酵母mugml针方案:即出生体质量geg时~、~、~个月各注射次可不随访或最后针后~个月CHOmug或ml孕妇HBsAg()酵母mugml出生h内注射HBIG~U~周后重复次疫苗行针方案即出生h内、~周、~个月、~个月注射次最后针后~个月CHOmugml注:GBIG:乙型免疫球蛋白CHO中国仓鼠卵母细胞孕妇HBsAg阳性时无论HBeAg是阳性还是阴性新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(、、个月针方案)。HBIG需要在出生后h内(理论上越早越好)使用其有效成分是抗HBs肌内注射后~min即开始发挥作用保护性抗HBs至少可以维持~d此时体内已主动产生抗HBs故无需第次注射HBIG。如果孕妇HBsAg结果不明有条件者最好给新生儿注射HBIG。采取上述正规预防措施后对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为mdash对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为~如果不使用HBIG仅应用疫苗预防总体保护率仅为~。.早产儿的免疫预防:早产儿免疫系统发育不成熟通常需要接种针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿如果生命体征稳定出生体质量geg时即可按O、、个月针方案接种最好在~岁再加强l针如果早产儿生命体征不稳定应首先处理相关疾病待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿g待体质量到达g后接种第针(如出院前体质量未达到g在出院前接种第针)lmdash个月后再重新按O、、个月针方案进行。HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何在h内必须肌内注射HBIG间隔mdash周后需再注射一次。如生命体征稳定无需考虑体质量尽快接种第针疫苗如果生命体征不稳定待稳定后尽早接种第针~个月后或者体重达到g后再重新按O、、个月针方案进行接种。.HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养:虽然.HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBVDNA而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿但这些均为理论分析缺乏循证医学证据。即使无免疫预防母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明即使孕妇HBeAg阳性母乳喂养并不增加感染风险。因此正规预防后不管孕妇HBeAg阳性还是阴性其新生儿都可以母乳喂养无需检测乳汁中有无HBVDNA。.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:健康孕妇的新生儿无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿需随访乙型肝炎血清学标志物且选择适当时间目的在于明确免疫预防是否成功有无HBV感染以及是否需要加强免疫。检测脐带血或新生儿外周血中HBsAg和HBeAg阴性也不能排除母婴传播因为HBV感染的潜伏期较长阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染因为HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。此外新生儿接种疫苗后mdash周内也可出现血清HBsAg阳性。因此对无肝炎症状的新生儿不建议在月龄前检测HBV血清标志物。随访的适当时间是第针疫苗后个月(月龄)至月龄如果未随访月龄后仍需随访。月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强抗HBs滴度最高检测结果有:()HBsAg阴性抗HBs阳性且mUml说明预防成功应答反应良好无需特别处理()HBsAg阴性抗HBs阳性但mUml表明预防成功但对疫苗应答反应较弱可在~岁加强接种针以延长保护年限()HBsAg和抗HBs均阴性(或mUml)说明没有感染HBV,但对疫苗无应答需再次全程接种(针方案)然后再复查()HBsAg阳性抗HBs阴性高度提示免疫预防失败个月后复查HBsAg仍阳性可确定预防失败已为慢性HBV感染。预防成功后无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女隔~年复查如果抗HBs降至mUml以下最好加强接种l针疫苗岁后一般无需随访。.预防HBV母婴传播的其他事项:如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(mug或mug)。若在接种期间妊娠无需特别处理且可完成全程接种因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。对孕期没有筛查HBsAg或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时最好对新生儿注射HBIG如有乙型肝炎家族史强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性但新生儿父亲HBsAg阳性时通常因照料新生儿而与其密切接触增加其感染的风险因此新生儿最好注射HBIG精液不能引起胎儿感染HBV。同样其他家庭成员HBsAg阳性如果与新生儿密切接触新生儿最好注射HBIG。HBIG为血制品最好在产妇分娩前完成知情同意并签名避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV在进行任何有损皮肤的处理前务必清洗、充分消毒皮肤并先注射HBIG再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊水穿刺若HBeAg阴性并不增加新生儿HBV母婴传播的风险若HBeAg阳性是否增加胎儿感染的风险研究较少还有待进一步研究。五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点.孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物:HBsAg阳性说明已经HBV感染有传染性HBeAg阳性传染性强抗HBs阳性对乙型肝炎有免疫力。孕妇HB。Ag阴性:新生儿按、、个月针方案接种乙型肝炎疫苗即出生h内、个月和个月分别接种针不必再注射HBIG。.孕妇HBsAg阳性:新生儿出生h内肌内注射l针HBIG同时按、l、个月针方案接种乙型肝炎疫苗。.HBsAg阳性孕妇的母乳喂养:新生儿正规预防后不管孕妇HBeAg阴性还是阳性均可行母乳喂养。.分娩方式与母婴传播:剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。.早产儿:出生体质量geg时无需特别处理。体质量g时待体质量达到g后注射第一针疫苗然后间隔l~个月后再按、l、个月针方案执行。孕妇HBsAg阴性早产儿健康状况良好时按上述处理身体状况不好时先处理相关疾病待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性无论早产儿身体状况如何h内肌内注射针HBIG间隔~周后需再注射次出生h内、~周、~个月、~个月分别行疫苗注射并随访。.其他家庭成员HBsAg阳性:如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触就必须注射HBIG不密切接触不必注射。.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:~个月时检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性抗HBs阳性预防成功有抵抗力若HBsAg阴性抗HBs阴性预防成功但需再接种针疫苗方案若HBsAg阳性预防失败成慢性感染者。.其他注意事项:任何有损皮肤黏膜的操作前必须充分清洗、消毒后再进行。HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率:HBeAg阴性时无需抗病毒HBeAg阳性时是否应抗HBV治疗尚无定论需严格的多中心对照研究。

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