LOGO疾病查房ICU病史一般资料:楼xx,男,76岁,农民住院号:20327041诊断:矽肺伴感染,呼吸衰竭既往史:曾在砖瓦厂工作10余年,左股骨粗隆骨折史过敏史:青霉素及头孢曲松过敏史一般病史:患者因“反复咳嗽咳痰10余年,胸闷气促5天”于2月10号入我院呼吸内科治疗,予抗炎解痉化痰等输液处理,于2月13号6点50分出现张口呼吸,痰不易咳出,予吸痰等处理后未缓解,予气管插管后办理出院入我科治疗。入科查体:镇静状态,双侧瞳孔2mm,对光发射迟钝,两肺可闻及干湿罗音、少量哮鸣音,心律不齐,腹平,肠鸣音减弱,左下肢活动障碍。辅助检查:2.10血常规白细胞计数12X10^9/L,中性粒细胞分类数0.829,血红蛋白131g/L,血小板计数168X10^9/L。凝血谱PT13.6秒。肺部CT提示:矽肺伴感染,两侧肺气肿,两肺多发结节团块影,矽肺融合团块可能。治疗:予以特级护理,禁食,留置胃管,留置导尿管,气管插管,机械通气+高频吸氧,比阿培南针抗炎,沐舒坦化痰,激素减轻炎性渗出,泮立苏制酸护胃等输液对症处理,进一步完善检查。过程:2月14号改鼻饲流质,予百普力500ml鼻饲qd。2月15号拔除气管插管,予无创机械通气+高频吸氧。2月16号病情稳定予转十八病区继续无创机械通气等治疗。呼吸衰竭概念 呼吸衰竭(respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 明确诊断动脉血气分析:在海平面、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。病因 1.气道阻塞性病变 2.肺组织病 3.血管疾病 4.胸壁及胸膜疾病 5.神经肌肉系统疾病 1、气道阻塞性病变慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重症哮喘等呼吸衰竭 2.肺组织病肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化肺泡减少、有效弥散面积减少、通气/血流比例失调缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭 3.血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞,晚期可引起呼吸衰竭,栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。 4.胸壁及胸膜疾病 脊柱疾病可以引起呼吸衰竭,常伴有肺心病,胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起,外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。 5.神经肌肉系统疾病: 肺部正常,原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌,导致无力通气。分类病理生理分类泵衰竭指神经肌肉病变引起者,肺衰竭指呼吸器官病变引起者。分类血气分析分类Ⅰ型呼吸衰竭见于换气功能障碍缺氧而无二氧化碳潴PaO2<60mmHg;PaCO2正常或降低Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通气不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留PaO2<60mmHg;PaCO2>50mmHg分类病程分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加1.肺通气功能障碍 在静息呼吸空气时,总肺泡通气量约为4L/min,才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。 肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。 PACO2=0.863VCO2/VA VCO2(CO2产生量)、VA肺泡通气量肺泡O2、CO2(kpa)分压肺泡O2、CO2分压(kpa)肺泡通气量(L/min)肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系2.通气/血流比例失调V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q>0.8时无效腔通气。V/Q<0.8时肺动-静脉样分流。V/Q失调仅产生缺氧。严重V/Q失调也可导致CO2潴留。通气>血流无效腔通气正常换气通气<血流动-静脉样分流3.肺动-静脉样分流增加 肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会,直接流入肺静脉。 肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。 肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍 肺内气体交换是通过弥散过程实现。 影响弥散的因素:1.弥散面积2.肺泡膜的厚度和通透性3.气体和血液的接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其他:心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。 CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍,弥散障碍主要是影响氧的交换,以低氧为主。 吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。5.氧耗量增加 氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一 发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量 氧耗量增加可使肺泡氧分压下降 氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍,则会出现严重的缺氧*缺O2、CO2潴留对机体的影响缺O2对机体的影响:(1)中枢神经系统临床表现:注意力不集中,烦躁不安、抽搐、昏迷甚至死亡(2)心血管系统心脏:早期缺O2代偿性HR↑、CO↑、BP↑严重缺O2HR↓、CO↓、BP↓、心率失常血管:冠状动脉扩张,肺血管收缩→肺A高压→RV↑→RHF(3)呼吸系统缺O2→颈动脉窦和主动脉体化学感受器通过反射作用→通气量↑(4)肝、肾、造血系统严重缺氧和CO2潴留时,可引起肾血管痉挛、肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾功能不全。长期缺氧也可引起血管内皮细胞损害,血液进入高凝状态,DIC。CO2潴留对机体的影响:(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.(3)呼吸系统慢性呼吸衰竭随着CO2浓度↑轻度:通气量↑重度:呼吸中枢受到抑制(4)肾早期CO2↑→肾血管扩张、血流量↑→尿量↑严重CO2↑↑→肾血管痉挛、血流量↓→尿量↓缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响 严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6.酸碱失衡和电解质紊乱1.呼吸困难呼吸频率、节律和幅度的改变 慢阻肺表现为呼气性呼吸困难; 严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动; 并发CO2麻醉时,则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。 危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。2.发绀是缺O2的典型表现。 当SaO2<90%或PaO2<50mmHg时,可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。 发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关,贫血病人发绀不明显。 休克致末梢循环障碍引起的发绀(SaO2正常)称为外周性发绀。 SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀。3.精神、神经症状 急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。 慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍 CO2潴留常表现先兴奋后抑制,失眠、烦躁不安、甚至谵语。 肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等4.血液循环系统 CO2潴留体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿心率增快、血压升高脑血管扩张,产生搏动性头痛 严重缺氧、酸中毒周围循环衰竭血压下降、心律失常,甚至心脏骤停; 慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压右心衰竭体循环淤血。5.消化和泌尿系统症状 肝功能异常丙氨酸氨基转移酶 应激性溃疡、上消化道出血。 肾功能不全尿素氮升高,尿中有蛋白、红细胞和管型。 上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失6、酸碱失衡和电解质紊乱 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 三重酸碱失衡*诊断 有导致呼吸衰竭的疾病或诱因 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 血气分析:PaO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg,并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时,呼衰诊断即可成立。诊断 PaO2<60mmHg、PaCO2正常为Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmH为Ⅱ型呼吸衰竭。 PaCO2>50mmHg,pH≥7.35时,代偿性呼吸性酸中毒pH<7.35时,失代偿性呼吸性酸中毒。*治疗原则 保持呼吸道通畅 迅速纠正缺O2和CO2潴留 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损 积极治疗原发病、消除诱因 预防和治疗并发症保持呼吸道通畅 清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物 化痰、祛痰、排痰、吸痰。 缓解支气管痉挛:支气管解痉剂、糖皮质激素。 病情危重者,采用经鼻或口气管插管,或气管切开建立人工气道,以便吸痰和机械辅助通气。氧疗 常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧 缺O2不伴CO2潴留,高浓度吸氧(>35%)。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒,因此宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时,至少15小时给氧。机械通气 分类:1.无创性面罩或鼻罩人工通气2.有创性经口插管3.有创性经鼻插管4.有创性气管切开 上机指征:1.意识障碍、呼吸不规则2.呼吸道分泌物多且排痰障碍3.有较大呕吐反吸的可能性4.全身状态较差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能损害机械通气 目的:维持合适的通气量,改善肺的氧合功能,减轻呼吸作功,维持心血管功能稳定。对于严重呼衰病人,机械通气是抢救生命的重要措施。纠正电解质紊乱 低钾、低氯时补给氯化钾 低钠为常见,应及时纠正。抗感染治疗 呼吸道感染是呼衰最常见的诱因 免疫功能低下易反复感染 气管插管、机械通气易增加感染 痰培养及药敏试验选择合适的抗生素 通常需要使用广谱高效的抗菌药物,如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等,碳青酶烯类以迅速控制感染。护理评估 健康史和相关因素 身体情况局部、全身、辅助检查 心理和社会支持病人一般情况饮食、生活习惯个人嗜好症状和用药史家族史护理诊断/问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
(1) 1.气体交换受损 患者呼吸困难、发绀,血气分析异常等。与肺气肿引起肺顺应性降低、呼衰、气道分泌物过多、不能维持自主呼吸,导致通气、换气功能障碍等有关。 2.清理呼吸道无效 患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使气道不通畅。与气道分泌物过多、粘稠,呼吸肌衰竭,无效咳嗽,咳嗽无力等有关。 3.营养失调 低于机体需要量,患者营养不良、消瘦、疲乏无力等与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关护理诊断/问题(2)4.活动无耐力与禁食、长时间卧床,使用镇静剂等有关5.紧张、焦虑与环境改变、各种有创治疗、疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关6.潜在并发症自发性气胸、慢性肺源性心脏病、肺结核等护理目标1.患者肺部感染减轻或得到控制,能配合进行有效咳嗽2.患者恐惧、焦虑减轻或得到控制,患者能够理解和讨论疾病4.保证足够的营养摄入,病人体重和水、电解质平衡得以维持。5.患者并发症得到预防、及时发现和处理护理措施1.休息与体位半卧位休息,以利于膈肌下降,利于呼吸,保持室内空气流通,湿度、温度适宜,定时消毒,防止交叉感染。2.心理护理主动介绍ICU环境及主管医护人员,设法了解患者的心理变化,多与其交流,以耐心、细致的护理工作赢得患者的信任和配合。指导家属协助心理支持,减少紧张焦虑情绪,共同促进患者的心理平衡。3.营养支持从禁食到鼻饲流质,量由少到多,进高蛋白,高脂肪,低碳水化合物,富含多种维生素及微量元素的营养液。尽可能满足机体对能量的需求。忌产气、生冷、刺激食物护理措施4.保持气道通畅遵嘱进行无创通气,适当补充水分,湿化痰液,保持口腔清洁,指导并协助患者进行有效咳嗽。加强翻身拍背,协助患者更换体位。及时清除痰液、口咽部分泌物,必要时进行吸痰,注意无菌操作。护理措施5.病情观察(1)密切监测生命体征及氧饱和度,观察患者有无呼吸困难及胸闷气促等情况,每日查体,尤为肺部听诊情况等(2)
记录
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24小时出入量,关注出入量是否平衡,报告医生决定是否需要利尿或者补液。(3)遵医嘱监测血象、血气等(4)并发症的观察6.用药护理严格遵医嘱用药,观察用药后反应。护理
评价
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1.患者呼吸困难已有缓解,发绀已消失.2.患者能进行有效咳嗽,可自行咳出中等量的痰液,气道通畅.4.患者情绪稳定。恐惧、焦虑已明显减轻5.患者摄入饮食合理(鼻饲能全力1000/QD),可基本保持机体营养所需.6.患者心衰已及时处理,心衰症状已明显缓解.护理教学查房一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导(casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力,并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题,评价护理
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
、护理措施的落实与效果,确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容,积极准备(看病例、查体、查阅资料、提问题)是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类:根据教学查房的内容分类:1234按教学查房的指导思想分类:传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论,带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点:A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础(PBL)三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房护理程序为框架病人以问题为基础(PBL)以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理教学查房病例的选择四、护理教学查房制度查房次数:1次/月,1小时左右1查房对象:现住院病人2查房者要求:被查者:实习同学、护士查房者:带教老师或护士长3教学查房要求:(1)学生(主查护士)按护理程序汇报病史(2)老师对查房内容进行补充、提问、讨论(3)老师总结和点评,对学生不足提出改进措施(4)老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施(以带教老师教学查房为例) (一)、查房准备与要求:1、查房前准备:提前2-3天确定病人、明确查房目标(根据教学大纲要求,并告知相关人员)、查阅相关资料2、物品准备:车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员:要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位:(可根据实际情况进行调整)主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士(带教老师)(护理部人员)护师、护士通过观看手术,让我在今后的工作中。。。*教学查房的程序(查房准备与要求)5、查房时限:一般为1小时左右6、查房内容:要求以病人为中心,以护理程序为框架,以解决护理问题为目的,突出对重点内容的讨论,并制定解决
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
,达到护理教学目标7、注重启发式教学方法,激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的(1)(2)主查人护理评估(3)(4)主查人评价责任护生病情汇报病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序(二)、查房实施程序:1、病例汇报:在办公区完成,先由实习生汇报,然后由指导老师补充,并说明本次查房的目标。教学查房的程序(查房实施程序) 2、床边查房: 入病房:(1)、主查护生和指导老师在前,及其他人员随后,按要求站位(2)、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合,注意病房其他病人的反应教学查房的程序(查房实施程序) 护理评估:1、护理体检:生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等(结合目标,有重点)2、带教老师指导:指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况,进行现场指导、操作示教等教学查房的程序(查房实施程序)3、评估治疗护理措施效果:检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通:病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房:病人用物归位,整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价(1)总结本次查房效果及存在的问题(2)指导重点、难点并提问讨论(3)介绍该疾病护理新进展(4)教学查房的程序(查房实施程序) 讨论(在办公室进行)1、主查护生:根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员:补充或提问3、指导老师:小结、答疑、评价、布置任务等(注意:结合本次查房目标及病人实问题)。五、教学查房中应掌握的七项内容:(一)、教学准备:1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排(一般至少提前两至三天)(二).确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么?2、要求学生掌握哪些知识与技能(基础/专科知识与技能)?3、解决什么问题?(结合病人当前的情况,选择最需要解决的护理问题为目标,不要面面俱到,不要变成讲小课。)(三)、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等,带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来,教师起指导作用。1、注意是分析病人,不是分析疾病2、密切结合病人,深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程,解决实际问题4、通过有序的分析,使学生学习如何发现问题,提出问题和解决问题的方法。(四).临床分析1、调动学生的主动参与,活跃教学气氛,增强教学效果。2、对一些重点和难点,采用提出问题的形式引导学生思考,使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式,但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握,本身就是很好的启发。(五).启发教学应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标,概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现,提出改进的意见。根据需要,提出问题和布置下一次查房内容,要求学生作好准备。(六).归纳总结老师通过自身的仪表,语言和与病人沟通的艺术,渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育,塑造学生的健康人格和崇高医德。(七).为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢!通过观看手术,让我在今后的工作中。。。*