民营医院医疗机构校验申请书(最新)

批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书　　　申请单位：平凉瑞格眼科医院（章）　　　法定代表人：（章）　　　（主要负责人）　　登记号　　(医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□　申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-1-1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。附表14-1-216.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表14-5普通设备按医疗机构基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中的医疗设备标准逐项填写。19.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数25.附表14-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26.附表14-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日附表14-2医疗机构简况 医疗机构名称：平凉瑞格眼科医院 开业日期：2012年3月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（9） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1） 医疗机构地址平凉市崆峒大道31号 电话0933-8695268 传真：无 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名王彬奇性别□男□女 主要负责人 姓名郭文敏性别□男□女 出生年月1962.9专业临床医学 出生年月1962.8专业临床医学 职务院长职称主治医师 职务院长职称副主任医师 最高学历大专 最高学历本科 占地面积4800平方米 建筑面积4000平方米 建筑面积中业务用房面积2300平方米 资金总计1800万元 固定资金1300万元 流动资金500万元 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数20 牙科诊椅数 备注附表14-3-1医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01预防保健科06妇女保健科 06.01青春期保健专业 02全科医疗科06.02围产期保健专业 06.03更年期保健专业 03内科06.04妇女心理卫生专业 03.01呼吸内科专业06.05妇女营养专业 03.02消化内科专业 03.03神经内科专业 03.04心血管内科专业07儿科 03.05血液内科专业07.01新生儿专业 03.06肾病学专业07.02小儿传染病专业 03.07内分泌专业07.03小儿消化专业 03.08免疫学专业07.04小儿呼吸专业 03.09变态反应专业07.05小儿心脏病专业 03.10老年病专业07.06小儿肾病专业 03.12重症监护(内科)07.07小儿血液病专业 07.08小儿神经病专业 04外科07.09小儿内分泌专业 04.01普通外科专业07.10小儿遗传病专业 04.02神经外科专业07.11小儿免疫专业 04.03骨科专业 04.04泌尿外科专业 04.05胸外科专业08小儿外科 04.06心脏大血管外科专业08.01小儿普通外科专业 04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业 04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业 04.10重症监护(外科)08.04小儿胸外科专业 08.05小儿神经外科专业 05妇科 05.01妇科专业 05.02产科专业09儿童保健科 05.03计划生育专业09.01儿童生长发育专业 05.04优生学专业09.02儿童营养专业 05.05生殖健康与不孕症专业09.03儿童心理卫生专业 09.04儿童五官保健专业附表14-3-2医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 09.05儿童康复专业16传染病科 16.01肠道传染病专业 16.02呼吸道传染病专业 √10眼科16.03肝炎专业 16.04虫媒传染病专业 √11耳鼻喉科16.05动物源性传染病专业 11.01耳科专业16.06蠕虫病专业 11.02鼻科专业 11.03咽喉科专业 17结核病科 12口腔科18地方病科 12.01口腔内科专业 12.02口腔额面外科专业19肿瘤科 12.03正畸专业 12.04口腔修复专业20急诊医学科 12.05口腔预防保健专业 21康复医学科 13皮肤科 13.01皮肤病专业22运动医学科 13.02性传播疾病专业 23职业病科 14医疗美容科23.01职业中毒专业 14.01美容外科23.02尘肺专业 14.02美容牙科23.03放射病专业 14.03美容皮肤科23.04物理因素损伤专业 14.04美容中医科23.05职业健康监护专业 15精神科 15.01精神病专业 15.02精神卫生专业24临终关怀科 15.03药物依赖专业 15.04精神康复专业25特种医学与军事医学科 15.05社区防治专业 15.06临床心理专业√26麻醉科 15.07司法精神专业附表14-3-3医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 √30医学检验科50.04儿科专业 30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业 30.02临床微生物学专业50.06眼科专业 30.03临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业 30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业 50.09肿瘤科专业 50.10骨伤科专业 31病理科50.11肛肠科专业 50.12老年病科专业 √32医学影像科50.13针炙科专业 32.01X线诊断专业50.14推拿科专业 32.02CT诊断专业50.15康复医学专业 32.03磁共振成像诊断专业50.16急诊科专业 32.04核医学专业50.17预防保健科专业 32.05超声诊断专业 32.06心电诊断专业 32.07脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科 32.08神经肌肉电图专业51.01维吾尔医学 32.09介入放射学专业51.02藏医学 32.10放射治疗专业51.03蒙医学 51.04彝医学 51.05傣医学 50中医科52中西医结合科 50.01内科专业 50.02外科专业61重症监护室(综合) 50.03妇产科专业 99管理科室 99.01感染(管理)科附表14-4-1人员情况 职工总数：85 其中卫生技术人员数：30 其他技术人员数：7 行政后勤人员数：48 中医医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 1 3 中药人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 1 西药人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 2 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 26 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 口腔技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他卫技人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中：营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中：中医学徒 一技之长 3 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学人员 教授 副教授 讲师 助教 附表14-4-2人员情况 管理人员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 2 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 2 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 1 其他人员 高级职称： 中级职称： 工人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：附表14-5仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 大型仪器设备 （1）伽玛刀 （12）腹腔镜（手术用） （2）核磁共振成像仪（MRI） （13）碎石机 （3）全身CT （14）彩色多普勒成像仪 （4）头部CT （15）自动生化 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 仪（10万元以上） 1台 （5）钴-60治疗机 （16）血液透析机 （6）加速器 （17）环氧乙烷消毒设备 （7）500mAX光机 （18）PET （8）800mAX光机 （19）X刀 （9）1000mA以上X光机 （20）超高速CT（UFCT） （10）r照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪 1台 （11）体外循环机 普通设备 全自动电脑视野检查仪视电生理检查仪离心机半自动血液凝固分析仪半自动尿液分析仪全自动血细胞分析仪角膜内皮细胞计角膜曲率计青光眼治疗仪眼部Ａ、B超心电图ＯＣＴ裂隙灯眼压计 1台1台1台1台1台1台1台1台1台１台１台１台６台１台 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-6上一年度业务工作概况 服务量 门诊治疗人次 急诊诊疗人次 入院人次 出院人数 平均开放床位数 实际占用总床日数 实际开放总床日数 7000 200 1700 1700 60 45 15 出院者占用总床日数 床位周转次数 出院者平均住院日 床位使用率（%） 家庭病床（张） 出诊人次 3 1 3 70 3 收入来源（万元） 国家拨款 业务收入 业务补助 专项补助 集资 捐款 贷款 其它 经常性拨款 专款 门诊收入分类（万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 住院收入分类（万元） 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其他 支出 人员开支 药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 大型仪器折旧 其他 基本工资 资金补贴 离退休人员经费 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机应用 门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理后勤管理□财务管理□人事管理□其他附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记提交的文件、证件 《医疗机构校验申请书》共（）份《医疗机构执业许可证》副本原件共（）份医务人员花名册共（）份法人或负责人二代身份证复印件共（）份医师名，二代身份证、医师资格证、医师执业证复印件（70岁以上人员需提交二级以上医院体检证明）共（）份护士名，二代身份证、护士执业证复印件（70岁以上人员需提交二级以上医院体检证明）共（）份技工名，二代身份证、技工证复印件（70岁以上人员需提交二级以上医院体检证明）共（）份药士名，二代身份证、药士证复印件（70岁以上人员需提交二级以上医院体检证明）共（）份医疗机构年度 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 共（）份校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况共（）份检验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况共（）份医疗废物处理相关规定执行情况，或提交与医疗废物处置中心签订的医疗废物处理 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 复印件。共（）份提供区环保局出具的医疗机构污水处理设施检查合格证明(门诊部不需要提交)共（）份提供公安局消防支队出具的医疗机构消防设施检查合格证明共（）份如本年度换发新证，需提交换证申请书。（年度校验无需提交）共（）份16、其他：以上所有 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 提供的复印件，用A4纸复印并加盖公章。 医疗机构申请校验意见 法定代表人：年月日 上级主管部门签署意见 签字：年月日 审查（调查核实）人员意见 经书面审查，并组织名监督员年月日现场审查，该医疗机构符合执业登记要求，（详见）科室负责人签字：年月日附表14—8校验结论登记事项 年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：不符合《医疗机构基本标准》评审不合格未参加评审为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放发布非法医疗广告使用未经核准的名称限期改正期间违反《条例》、《细则》和《甘肃省实施<医疗机构管理条例>办法》校验机关（章）经办人（签名） 监督所主管领导意见 签字：年月日 卫生局主管科室意见 签字：年月日 主管局长核批 签字：年月日 备注： 附表14—9医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字：日期： 受理人签字：日期： 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字年月日 医疗机构校验公告刊登情况记录 记录人签字年月日 备注