安全生产事故案例

安全生产事故案例分析目录1。基本知识2。统计和分类3。事故报告与调查方法4。事故致因理论和原因分析5。调查处理过程6。典型案例分析1事故预防基本知识基本概念：危险源（危险、有害因素、隐患），危害，风险，危险，安全，事故危险源的分类：GB/T13816-1992物理、化学、生物、心理生理、行为、其他重大危险源：按照GB18218-2000定义长期、临时生产、加工、搬运、使用、贮存（处置）危险物质的熟练等于或超过临界量的单元分类：生产场所，贮存区单元：一个（套）设施或场所，属同一单位边缘距离小于500米危险物质：易燃，易爆炸，有毒物质或其混合物危险物质、临界量查表物质混合时：Σq/Q>=11事故预防基本知识-危险源危险源辨识的主要方面（单元划分的方法）：厂址、厂区布局、建（构）筑物、生产工艺过程、生产设备、工时制度、管理生活设施等危险源辨识的方法：直接经验法：对照、经验法，类比方法系统安全分析方法危险源控制：消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告1事故预防基本知识-应急预案级别：企业、县、地区、省、区域、国家基本要素：组织机构和职责危险源辨识与风险评价通告程序与报警应急设备与设施能力和资源保护 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 程序信息发布与公众教育事故后恢复培训和演练预案维护（管理）1事故预防基本知识-应急预案应急预案文件体系：1级：总预案2级：程序3级：说明 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf (作业文件)4级：记录PolicyStructureStrategies2事故统计和分类-概述人身伤亡统计：22个 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 经济统计：6721事故分类：严重程度（人身伤亡和经济损失）2事故统计和分类-经济损失统计6721直接：1用于伤亡者的费用：医疗救治、丧葬、补助、歇工工资2物资损失：财产损失3其他损失：善后处理、事故调查、罚款等间接：1。生产成果的减少：个人、集体2。资源和环境3。新员工4。其他总损失：直接+间接指标：参考6721-1986本节重点：明确直接、间接经济损失区分2事故统计和分类-按经济损失分类6721-1986：一般损失事故１万元以下较大损失事故大于１万元（含１万元），小于１０万元重大损失事故大于１０万元（含１０万元）。小于１００万元特大损失事故大于１００万元（含１００万元）2事故统计和分类-按伤亡严重性分类6441-1986：轻伤：只有轻伤没有死亡，105日以下重伤：有重伤无死亡，105日及其以上死亡：重大伤亡：1-2人特大伤亡：3人以上75号令1991年2月，75号令解释，劳安字[1991]23号（1）轻伤事故：指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故；（2）重伤事故：仍按劳动部[60]中劳护久字第56号《关于重伤事故范围的意见》执行（只规定了伤害部位）（3）死亡事故：指一次死亡一人以上的事故（4）重大死亡事故：指一次死亡三人以上（含三人）的事故2事故统计和分类-按伤亡严重性分类关于印发《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》的通知(1993年9月17日劳动部办公厅劳办发〖1993〗140号文件)4.什么是死亡事故和重大死亡事故?答:死亡事故是指一次事故中死亡职工1-2人的事故.重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故.2事故统计和分类-按伤亡严重性分类关于加强企业职工伤亡事故统计管理工作的通知劳安字〔1989〕12号（89.7.10）重大伤亡：一次死亡三人以上的事故（-9人）特大伤亡：一次死亡十人以上的事故2事故统计和分类-按伤亡严重性分类34号令《特别重大事故调查程序暂行规定》，1989年3月29日第二条本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。第三条：特大=特别重大2事故统计和分类-按伤亡严重性分类“关于《特别重大事故调查程序暂行规定》有关条文解释(劳安字[1990]9号)，(1)民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上事故)；(2)专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故；(3)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的；(4)公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)；(5)一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故；(6)其他性质持别严重、产生重大影响的事故。2事故统计和分类-按伤亡严重性分类分类归纳：轻伤1-105日以下重伤105及以上死亡1-2人（但GB6441，重大）重大3-9(但GB6441，3以上特大)特大（特大伤亡）不同解释10人以上不同行业30-50100人急性中毒特大损失500-1000万元以上（但6721，100万元以上）2事故统计和分类-按伤亡严重性分类302号令第二条规定：其中的特大安全事故为：（一）特大火灾事故；（二）特大交通安全事故；（三）特大建筑质量安全事故；（四）民用爆炸品和化学危险品特大安全事故；（五）煤矿和其他矿山特大安全事故；（六）锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大安全事故；（七）其他特大安全事故。2事故统计和分类-按伤亡严重性分类公安部1989《火灾统计管理管理规定》：特大、重大、一般GB14648-1993《民用航空器飞行事故登记》：特别重大、重大、一般《触电事故调查统计规程》，年代和颁布单位？道路、水上、铁路各有相应规定3事故报告与调查方法-报告75号令：企业职工伤亡事故报告和处理规定，适用一切企业3事故报告与调查方法-报告75号令调查组组成：轻、重伤：企业死亡：主管部门、当地劳动（安全）、公安、工会重大死亡：省级、国务院部门及同级劳动、公安、工会原则：无关、专长权利：索取资料证人证言75号令：企业职工伤亡事故报告和处理规定，适用一切企业返回403事故报告与调查方法-报告34号令：特别重大事故调查程序规定:伤亡、财产、影响3事故报告与调查方法-报告调查组组成：省市自治区、国务院归口部门负责组织，但部门负责：（军队）上级归口部门公安监查原则：有专长、无关权利：资料、情况、证人证言计划综合劳动（安全）检察院工会34号令：特别重大事故调查程序规定:伤亡、财产、影响返回403事故报告与调查方法-调查过程，概述事故调查过程（死亡、重伤）现场处理物证搜集实施材料搜集认证材料搜集现场摄影事故图3事故报告与调查方法-过程，现场、物证现场处理救护伤者、制止事故扩大保护现场为救护所动做好标记物证搜集物品做标签保持原样安全防护3事故报告与调查方法-过程，材料搜集事故事实材料搜集与事故鉴别、记录有关的材料（与受害人有关的情况）事故发生的有关事实（与物体、物质有关的材料）证人材料搜集要尽快项调查者搜集材料考证口述材料的真实程度现场摄影残骸、原始存栖地照片痕迹全貌事故图现场图流程图受害者位置图等4事故致因理论和原因分析-事故预防原理书上说的事故预防原理的内容怎样发生-过程为什么会发生-原因如何防止-措施4事故致因理论和原因分析-事故原因假说1。事故亦发倾向假设：某些人特别容易处事故（Greenwood,Woods,1919）方法：泊松分布、偏倚分布、非均等分布证实：Yes实用：职业适配预防事故：No4事故致因理论和原因分析-事故原因假说2。事故遭遇理论生产条件个人素质事故经验技能等实用：职业适配预防事故：No4事故致因理论和原因分析-事故原因假说3。海因里西三点假说（1）骨牌：遗传与社会原因-人的缺点-不安全行为或状态-事故-伤害无法区分，无法描述，无法去掉（2）人和物：75，000；资方与劳方；事故预防框架（3）三角形：重大事故预防的基本途径4事故致因理论和原因分析-事故原因假说4。博德第一次修改骨牌，加入管理做为第一块骨牌管理-个人原因或工作条件-不安全行为或状态-事故-伤害4事故致因理论和原因分析-事故原因假说5。亚当斯（1）组织行为：管理体制、领导行为（3）个人行为（4）不安全行为和状态（5）事故（6）伤害6。北川彻三基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害7。统计分析模型6441-19864事故致因理论和原因分析-事故原因假说8。能量模型Gibson,Haddon一切事故都是。。。物理原因人文因素4事故致因理论和原因分析-6441-86的模型4事故致因理论和原因分析-事故模型4事故致因理论和原因分析-直接,参6441-86直接原因：物（和环境）的不安状46441-A6:4大类6.01防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷6.02设备,设施,工具,附件有缺陷6.03个人防护用品用具6.04生产（ 施工 文明施工目标施工进度表下载283施工进度表下载施工现场晴雨表下载施工日志模板免费下载 ）场地环境不良直接原因：人的不安行,违犯操作规程或劳动纪律16441-A7:13大类７．０１操作错误,忽视安全,忽视警告７．０２造成安全装置失效７．０３使用不安全设备７．０４手代替工具操作７．０５物体存放不当７．０６冒险进入危险场所７．０７攀、坐不安全位置７．０８在起吊物下作业、停留７．０９机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作７．１０有分散注意力行为７．１１在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用７．１２不安全装束７．１３对易燃、易爆等危险物品处理错误4事故致因理论和原因分析-备注：起因物6446-A3:Ａ．３起因物分类号３．０１锅炉/３．０２压力容器/３．０３电气设备/３．０４起重机械/３．０５泵、发动机/３．０６企业车辆/３．０７船舶/３．０８动力传送机构/３．０９放射性物质及设备/３．１０非动力手工具/３．１１电动手工具/３．１２其它机械/３．１３建筑物及构筑物/３．１４化学品/３．１５煤/３．１６石油制品/３．１７水/３．１８可燃性气体/３．１９金属矿物/３．２０非金属矿物/３．２１粉尘/３．２２梯/３．２３木材/３．２４工作面（人站立面）/３．２５环境/３．２６动物/３．２７其它4事故致因理论和原因分析-间接间接原因-管理5５没有安全操作规程或不健全６劳动组织不合理７对现场工作缺乏检查或指导错误９教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识10没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力间接原因-物1８技术和设计上有缺陷间接原因-其他112其它4事故致因理论和原因分析-归纳事故原因归纳：12条１安全防护装置－－防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷２设备、设施、工具、附件有缺陷３个人防护用品、用具缺少或有缺陷４生产（施工）场地环境不良５没有安全操作规程或不健全６劳动组织不合理７对现场工作缺乏检查或指导错误８技术和设计上有缺陷９教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识１０没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力１１违反操作规程或劳动纪律１２其它4事故致因理论和原因分析-分析间直关系８技术和设计上有缺陷-2设备、设施、工具、附件有缺陷，1安全防护装置－－防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷，3个人防护用品、用具缺少或有缺陷,4生产（施工）场地环境不良５没有安全操作规程或不健全-１１违反操作规程或劳动纪律６劳动组织不合理-4生产（施工）场地环境不良７对现场工作缺乏检查或指导错误-4生产（施工）场地环境不良，11违反操作规程或劳动纪律９教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识-１１违反操作规程或劳动纪律１０没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力-4生产（施工）场地环境不良，2设备、设施、工具、附件有缺陷，1安全防护装置－－防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷，3个人防护用品、用具缺少或有缺陷１２其它5事故调查处理-预备知识-事故模型5事故调查处理调查处理原则：实事求是、尊重科学（工作方法）公开公正（工作方法）分级管辖（工作方法）：34号令、75号令四不放过（工作内容）调查工作内容或任务：事故类型分析：严重程度分类,从伤害开始事故原因分析：直接、间接事故责任分析：直接、领导、主要事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲处理工作内容或任务：责任人群众教育防范措施5事故调查处理调查处理的目的:原因-预防的延伸处罚肇事单位和责任人，给群众以教训调查和处理的关系：前提和基础实现和落实四不放过：事故的原因不查清楚（调查）责任者不受到处理（处理）群众不受到教育（处理）防范措施不落实（处理5.1事故调查概述调查内容：事故类型分析：严重程度分类,从伤害开始事故原因分析：直接、间接事故责任分析：直接、领导、主要事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲5.2事故类型确定事故类型分析：严重程度分类,从伤害开始,人为分类：调查处理的方便，人身和财产损失6441-1986：轻105日以下，重伤105及以上，死，重大伤亡1-2人，特大3人以上34号令、75号令、火灾事故：一般、重大、特大。。。5.4事故责任分析-直接、主要直接责任者：行为与事故发生由直接关系，行为主要责任者：对事故发生起主要作用人员，环境、起因物、行为肇事者、有关人员（负直接或主要责任）：违章指挥、违章作业、冒险作业、违反安全生产责任制和操作规程、违反劳动纪律5.4事故责任分析-领导领导责任：对事故发生负有领导责任下列情况负领导责任：责任制、规章、规程不健全教育、培训、未考核上岗设备超期、超负荷、有缺欠作业环境不安全、未采取措施未实现三同时、五同时5.4事故责任分析-追究基本规定外部的：政府及安全部门（302号令）、中介机构（安全生产法、特种设备监察条例、职业病防治法等）内部的：生产经营单位(安全生产法)、从业人员（安全生产法、奖惩条例）处罚方式也可能考试，如罚款。。。元等5.5事故性质分析自然事故：环境，尤其自然环境技术事故：起因物的状态责任事故：外、内部管理导致人行为、环境、起因物，最后事故5.6事故经济损失分析事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲插页1：事故调查处理概述调查处理原则：实事求是、尊重科学（工作方法）公开公正（工作方法）分级管辖（工作方法）：34号令、75号令四不放过（工作内容）调查工作内容：事故类型分析：严重程度分类,从伤害开始事故原因分析：直接、间接事故责任分析：直接、领导、主要事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲处理工作内容：责任人群众教育防范措施插页2事故调查处理四不放过：事故的原因不查清楚（调查）责任者不受到处理（处理）群众不受到教育（处理）防范措施不落实（处理5.7事故处理-概述事故处理：责任人处理（建议）防范措施群众教育5.7事故处理-责任人责任人处理（建议）：即追究基本规定，从不安全行为的人-管物和环境的人-内部管理人员-到外部管理人员都要接受处理按直接、主要、领导责任5.7事故处理-防范措施根据事故调查结果落实：技术防范措施：解决起因物和环境问题的手段：防火防爆、电气的、机械的、起重的、场内运输的5.7事故处理-防范措施管理防范措施：建立健全安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 （解决人的不安全行为、内部管理问题）机构和人员（解决内部管理问题）投入机制（保证物、环境的治理费用）5.7事故处理-培训和教育，P94根据事故教训改进：单位负责人和安全管理人员（内部管理问题）从业人员（解决不安全行为及管物的技能）特种作业人员（解决不安全行为）5.8案例分析-瓦斯爆炸5.8案例分析-瓦斯爆炸直接原因：瓦斯积聚：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚41114运巷4台局扇同时运转，风量大造成循环风61116回风巷回风不畅41116第四横穿瓦斯积聚拆卸矿灯点火工作环境不安全状态（４生产（施工）场地环境不良）人的不安全行为（１１违反操作规程或劳动纪律）5.8案例分析-瓦斯爆炸间接原因：1采区生产布局不合理，太集中，2采面，1准备，6掘进（６劳动组织不合理）2.轻视安全，无例会（１０没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力，12其他）3.作业现场违反《煤矿安全规程》，排瓦斯不停电、撤人等（９教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识，１０没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力）4.一通三防管理混乱，自救器、矿灯，解放层，风机运转控制（12其它）5.8案例分析-瓦斯爆炸间接原因：5规章制度不健全:不安全操作6缺乏培训：不安全操作7矿务局管理松弛、监督不力：不安全操作，场地环境不安全5.8案例分析-瓦斯爆炸事故类型：特大事故原因：已经查清事故责任：已经查清事故性质：责任事故经济损失：责任人处理：下页防范措施：下页群众教育：通过责任人处理5.8案例分析-瓦斯爆炸责任人处理：现场技术员内部技术负责人-通防副总内部管理负责人-机电矿长、矿长、区长外部技术负责人：局总工外部管理负责人：局长、厅长5.8案例分析-瓦斯爆炸防范措施：培训教育：不安全操作现场管理：环境、起因物、人员管理制度：环境、起因物、人员劳动组织：合理布局企业管理（安全第一）：外部、内部管理，带动人和物管理5.9案例分析-燃烧爆炸直接原因：5.9案例分析-燃烧爆炸间接原因：5.9案例分析-燃烧爆炸事故类型：特大事故原因：已经查清事故责任：已经查清事故性质：责任事故经济损失：责任人处理：下页防范措施：下页群众教育：通过责任人处理5.9案例分析-燃烧爆炸责任人处理：直接和主要5.9案例分析-燃烧爆炸责任人处理：分厂和总厂5.9案例分析-燃烧爆炸防范措施：培训教育：不安全操作现场管理：环境、起因物、人员管理制度：环境、起因物、人员劳动组织：合理布局企业管理（安全第一）：外部、内部管理，带动人和物管理总结－涉及的主要法规13861－1992/T危险源分类18218-2000重大危险源6721、6441、644275号令及解释34号令及解释302号令，行政责任追究重伤范围，劳动部1960，伤害部位统计解答，1993，劳安140号加强统计通知，1989劳动部12号GB14648-1993民用航空1989火灾统计规定案例分析