病历自查整改报告为贯彻市卫生局关于开展医院病历质量评比活动的通知精神，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，我院对病历书写进行了自检自查。现将有关情况汇报如下：病历检查：2018年10-12月共抽查90份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率到达8.1%，无丙级病历。一、存在问题：1.辅助检查回报后未及时进行分析，有的未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做到及时详细的解释。2.住院医师查房记录不全，内容过于简单。3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.主诉不规范，不精练。5.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。6.个别患者病情有突发加重时，医患沟通不到位，医师的解释工作不详细。7.病历书写中有的存在错别字，医学术语运用不恰当，住院医师书写不认真，上级医师检查不仔细。二、发生的原因：一是个别科室医生由于接诊病人太多，存在书写病历马虎的情况。在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚和批评；二是病历内涵质量还需提高。三、自查中发现的各类问题立即进行整改，具体整改内容如下：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。质控医师和质控护士要严格把关。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。3.加强对临床医师病历书写规范化培训。实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。4.各科室要加大病历书写规范力度、加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。5.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习。6.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。7.定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。8.要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。9、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。10、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。11、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。12、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。13、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。我院通过此次自查，发现了工作中存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，保证医疗服务质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全，让每一位患者放心在我院就医。
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