社区健康教育需求评估表您好：为了更好地为您开展健康教育知识讲座，提高健康教育效果，我们需要了解您的一般资料，谢谢配合！您的学历为：A大学及以上B高中/中专C初中D小学E其他您目前或退休前的职业是：A公务员/事业单位B企业单位C个体经营D无职业E其他您目前的健康状况：A健康良好B患有慢性病等（如：）C视/听障碍D其他您是否经常参加运动：A每周3次及以上B每周1-2次C偶而D从不您是否接受过糖尿病知识讲座/类似活动：A是B否您是否了解高血压知识：A非常了解B比较了解C不太了解D完全不了解您是否了解冠心病知识：A非常了解B比较了解C不太了解D完全不了解您是否了解预防接种知识：A非常了解B比较了解C不太了解D完全不了解您是否了解中医养生保健知识：A非常了解B比较了解C不太了解D完全不了解您平时是通过哪些途径了解保健知识的？A卫生宣传栏B健康教育讲座C健康教育宣传单/手册D电视/广播E报刊F亲友相互介绍您喜欢哪种形式的健康教育活动：A讲座B发放健康教育单/手册C收看音像资料D咨询E其他（可多选）您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动：A喜欢B无所谓C不喜欢（原因：）13.您什么时间方便参加我们的健康讲座：A工作日上午B工作日下午C节假日14.您的姓名和联系（有参加健康教育活动需求填写）：调查日期：社区健康教育计划书教育目标教育内容教育时间教育地点教育对象和人数教育方法预算撰写者：社区健康教育实践报告前言通过对社区健康评估和社区居民健康教育需求的评估，为提高社区居民的健康知识，我们对**社区开展健康教育活动。教学需求评估教学者评估学习者评估教育主题教学活动例如：9:10～9:30教育对象签到，测量血压9:30～10:30健康教育讨论10:30～11:00咨询/其他活动教育场所教学目标教学内容教学评价学习者评价（如学习者的知识掌握情况、对教育活动满意度）教学情境评价（教育者和学习者对教学情境的评价）教学者评价（如对教学效果的评价）附件：健康教育评估表健康教育计划书教案佐证材料：照片、讲座
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、健康教育资料、学习者签到单撰写者：社区健康教育教案教育主题教育目标活动日期活动地点教育对象参加人数讲座人
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人教学方法使用教具准备工作联系社区、发放通知单、布置会场……教学活动过程教学活动教具时间测量血压血压计、听诊器20分钟讲座多媒体/黑板40分钟发放健康教育资料健康教育手册5分钟咨询无15分钟教学评价（可参考健康促进教材，自选评价指标）形成评价过程评价结果评价小组分工
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