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中医内科学:血证.ppt

中医内科学:血证

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2019-04-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医内科学:血证ppt》,可适用于医药卫生领域

中医内科学:血证定义凡由多种原因引起火热重灼或气虚不摄致使血液不循常道或上溢于口鼻诸窍或下泄于前后二阴或渗出于肌肤所形成的疾患统称为血证也即是说非生理性的出血性疾患。病机:火热重灼或气虚不摄,导致血溢脉外。概括病位:口、鼻、耳前后二阴、肌肤临床特征:各种非生理性的出血,鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等内科常见疾病一、概述源流早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略middot惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》将数种血证与有关病证列为一个篇章并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂沿用至今。。《诸病源候论middot血病诸候》将血证称为血病对各种血证的病因病机作了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。《济生方middot失血论治》认为失血可由多种原因导致ldquo所致之由因大虚损或饮酒过度或强食过饱或饮啖辛热或忧思恚怒rdquo而对血证的病机则强调因于热者多。《素问玄机原病式middot热类》亦认为失血主要由热盛所致。《医学正传middot血证》率先将各种出血病证归纳在一起并以ldquo血证rdquo之名概之。自此之后血证之名即为许多医家所采用。《先醒斋医学广笔记middot吐血》提出了著名的治吐血三要法强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书middot血证》对血证的内容作了比较系统的归纳将引起出血的病机提纲挈领地概括为ldquo火盛rdquo及ldquo气虚rdquo两个方面。《血证论》是论述血证的专书对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法确实是通治血证之大纲范围:西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血包括呼吸、消化、泌尿、造血系统病变所引起的各种出血症状者均可参考本节辨证论治。二、病因病机病因病机()感受外邪:损伤脉络。其中以热邪、湿热多见。情志过极:化火灼络。酒食不节:滋生湿热或气虚不摄。劳欲体虚:气虚失摄或阴虚火旺。久病之后:阴精耗伤,阴虚火旺正气亏损,气虚不摄。久病入络,血脉瘀阻。病因病机()病机特点:归结有二,其病性有虚实之分。火热熏灼、迫血妄行。风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火实火。阴虚火旺虚火。气虚不摄、血溢脉外(包括阳虚)。病因病机()病机演变:久病伤正,由实转虚。因此,在某些情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血导致的结果。此外出血留瘀,新血不生,有碍气血正常运行。血证的预后:有三方面。一引起出血的原因。二与出血量的多少密切相关。三与兼见症状有关三、诊断一、诊断依据()鼻衄:凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者。齿衄:血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者。咳血:血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷,一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼,痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。吐血:发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出,常伴有食物残渣等胃内容物,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或为暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、积聚等病史。一、诊断依据()便血:大便色鲜红、暗红或紫暗,甚至黑如柏油样,次数增多。有胃肠或肝病病史。尿血:小便中混有血液或夹有血丝,排尿时无疼痛。紫斑:肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不腿色。紫斑好发于四肢,尤其以下肢为甚,常反复发作。重者伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可得病,但以女性多见。鼻衄:外伤鼻衄鉴别:有外伤史。经行衄血鉴别:与月经周期有关。齿衄与舌衄相鉴别:注意观察出血部位(齿与舌)咳血:吐血鉴别。肺痈相鉴别:脓血相兼气味腥臭多伴有壮热、烦渴、胸痛等。口腔出血相鉴别:鼻咽部、齿龈与口腔出血常为血或唾液带血。吐血:与咳血相鉴别。还需与鼻腔、口腔、及咽喉出血鉴别。二、病证鉴别痢疾相鉴别:脓血相兼伴有腹痛便血:与里急后重肛门灼热痔疮相鉴别:便时或便后下血色鲜红作肛门直肠检查发现内外痔有肛门疼痛异物感血淋相鉴别:有无小便时疼痛尿血:与石淋相鉴别:尿中有砂石伴有小便不畅或中断腰酸绞痛出疹相鉴别:有无高于皮肤碍手压之有无褪色紫斑:与温病发斑相鉴别:病势预后有别丹毒相鉴别:皮肤灼热肿痛重者压之不褪色轻者褪色病证鉴别mdash血证主要类证的鉴别()血证随其出血的病因、病位、原有疾病的不同,症状及体征有火热亢盛、阴虚火旺、气虚不摄区分。掌握这三种症候的特征,对于血证的辨证论治具有重要意义。病证鉴别mdash血证主要类证的鉴别()热盛迫血证:血证初期,起病较急,出血的同时伴有发热烦躁,口渴欲饮,便秘,尿黄,舌质红,苔黄少津,脉弦数或滑数等症。阴虚火旺证:起病较缓,或由热盛迫血证迁延而成。表现为反复出血,伴有口干咽燥,颧红,潮热盗汗,头晕耳鸣,腰膝酸软,舌质红,苔少,脉细数等症。气虚不摄证:病程长久,起病缓慢,反复出血,伴有精神倦怠,心悸,气短懒言,头晕目眩,食欲不振,面色苍白或萎黄,舌质淡,脉弱等证。三、相关检查对于血证患者,应将血常规、血凝系列检查作为必行检查,在此基础上根据不同的血证作相应的检查,必要时作骨髓穿刺。咳血:主要针对肺部进行相关检查。吐血:主要针对胃肠道进行相关检查。便血:同上。便常规及呕吐物必检。尿血:尿常规必检,针对泌尿系统。紫斑:针对血液系统、自身免疫性疾病。四、辨证论治.辨病证的不同:吐血尿血口中吐血小便出血咳血血淋便血大便下血痔疮痢疾一、辨证要点.辨脏腑病变之异在肺在胃鼻衄在胃吐血在肝在肝在胃在膀胱齿衄尿血在肾在肾在脾.辨证候之寒热虚实实火(火热炽盛)火热熏灼迫血妄行虚火(阴虚火旺)气虚不摄或阳虚不同虚寒二、治疗原则治火:实火mdash清热泻火虚火mdash滋阴降火治气:实证mdash清气降气虚证mdash补气益气治血:凉血止血收敛止血祛瘀止血三、分证论治(一)鼻衄、热邪犯肺证)症状:主症:鼻燥衄血口干咽燥。兼症:身热、咳嗽痰少。舌脉:舌质红苔薄脉数。)证机概要:鼻为肺窍燥热伤肺血热妄行上溢清窍。)治法:清泄肺热凉血止血。)代表方:桑菊饮。本方疏散风热宣肺止咳化裁后适用于热邪犯肺的鼻衄。(一)鼻衄、胃热炽盛证)症状:主症:鼻衄或兼齿衄血色鲜红。兼症:口渴欲饮鼻干口干臭秽烦躁便秘。舌脉:舌红苔黄脉数。)证机概要:胃火上炎迫血亡行。)治法:清胃泻火凉血止血。)代表方:玉女煎。本方滋阴清胃泻火加味后适用于胃热炽盛的鼻衄。(一)鼻衄、肝火上炎证)症状:主症:鼻衄。兼症:头痛目眩耳鸣烦燥易怒两目红赤。舌脉:口苦舌红脉弦数。)证机概要:火热上炎迫血亡行上溢清窍。)治法:清肝泻火凉血止血。)代表方:龙胆泻肝汤。本方清泻肝胆火热加味后适用于肝火上炎的鼻衄。(一)鼻衄、气血亏虚证)症状:主症:鼻衄或兼齿衄、肌衄。兼症:神疲乏力面色白头晕耳鸣心悸夜寐不宁。舌脉:舌质淡脉细无力。)证机概要:气虚不摄血溢清窍血去气伤气血两亏。)治法:补气摄血.)代表方:归脾汤。本方补气生血健脾养心加止血药后适用于气血亏虚的血证。(二)齿衄、胃火炽盛证)症状:主症:齿衄血色鲜红齿龈红肿疼痛。兼症:头痛口臭。舌脉:舌红苔黄脉洪数。)证机概要:胃火内炽循经上薰血溢脉外。)治法:清胃泻火凉血止血。)代表方:加味清胃散合泻心汤。前方清胃凉血后方泻火解毒二方合用有较强的清胃泻火凉血止血的作用。(二)齿衄、阴虚火旺证)症状:主症:齿衄血色淡红起病较缓。兼症:常因受热及烦劳而诱发齿摇不坚。舌脉:舌质红苔少脉细数。)证机概要:肾阴不足虚火上炎络损血溢。)治法:滋阴降火凉血止血。)代表方:六味地黄丸合茜根散。前方滋阴补肾后方养阴清热凉血止血合用于阴虚火旺的血证。(三)咳血、燥热伤肺证)症状:主症:喉痒咳嗽痰中带血。兼症:口干鼻燥或有身热。舌脉:舌质红少津苔薄黄脉数。)证机概要:燥热伤肺肺失清肃肺络受损。)治法:清热润肺宁络止血。)代表方:桑杏汤。本方清宣肺热肃肺止咳加味后适用于燥热伤肺的咳血。(三)咳血、肝火犯肺证)症状:主症:咳嗽阵作痰中带血或纯血鲜红。兼症:胸胁胀痛烦躁易怒口苦。舌脉:舌质红苔薄黄脉弦数。)证机概要:木火刑金肺失清肃肺络受损。)治法:清肝泻肺凉血止血。)代表方:泻白散合黛蛤散。前方清泻肺热后方泻肝化痰合用并加止血药适用于肝火犯肺的咳血。(三)咳血、阴虚肺热证)症状:主症:咳嗽痰少痰中带血或反复咳血血色鲜红。兼症:口干咽燥颧红潮热盗汗。舌质红脉细数。)证机概要:虚火灼肺肺失清肃肺络受损。)治法:滋阴润肺宁络止血。)代表方:百合固金汤。本方养阴润肺加味后适用于阴虚肺热的咳血。(四)吐血、胃热壅盛证)症状:主症:吐血色红或紫黯常夹有食物残渣。兼症:脘腹胀闷甚则作痛口臭便秘大便色黑。舌脉:舌质红苔黄腻脉滑数。)证机概要:热伤胃络血溢脉外。)治法:清胃泻火化瘀止血。)代表方:泻心汤合十灰散。前方清胃泻火后方清热凉血止血并有化瘀止血的作用为治疗血证的常用方剂。两方合用适于胃热壅盛的吐血。(四)吐血、肝火犯胃证)症状:主症:吐血色红或紫黯。兼症:口苦胁痛心烦易怒寐少梦多。舌脉:舌质红降脉弦数。)证机概要:肝火横逆损伤胃络血溢脉外。)治法:泻肝清胃凉血止血。)代表方:龙胆泻肝汤。本方清肝泻热清利湿热加止血药后适用于肝火犯胃的吐血。(四)吐血、气虚血溢证)症状:主症:吐血缠绵不止时轻时重血色暗淡。兼症:神疲乏力心悸气短面色苍白。舌脉:舌质淡脉细弱。)证机概要:中气亏虚统血无能血液外溢。)治法:健脾养心益气摄血。)代表方:归脾汤。本方补气生血健脾养心加止血药后适用于气虚血溢的血证。(五)便血、肠道湿热证)症状:主症:便血色红。兼症:大便不畅或稀溏或有腹痛口苦。舌脉:舌质红苔黄腻脉濡数。)证机概要:湿热蕴结脉络受损血溢肠道。)治法:清化湿热凉血止血。)代表方:地榆散合槐角丸。两方均能清热化湿、凉血止血但两方比较地榆散清化湿热之力较强而槐角丸则兼能理气活血可根据临床需要酌情选用或合用。(五)便血、气虚不摄证)症状:主症:便血色红或紫黯。兼症:食少体倦面色萎黄心悸少寐。舌脉:舌质淡脉细。)证机概要:中气亏虚气不摄血血溢胃肠。)治法:益气健脾养血止血。)代表方:归脾汤。本方补气生血健脾养心加止血药后适用于气虚不摄的血证。(五)便血、脾胃虚寒证)症状:主症:便血紫黯甚则黑色。兼症:腹部隐痛喜热饮面色不华神倦懒言便溏。舌脉:舌质淡脉细。)证机概要:中焦虚寒统血无力血溢胃肠。)治法:温中健脾养血止血。)代表方:黄土汤。本方温阳健脾养血止血。(六)尿血、下焦热盛证)症状:主症:小便黄赤灼热尿血鲜红。兼症:心烦口渴面赤口疮夜寐不安。舌脉:舌质红脉数。)证机概要:热伤脉络血渗膀胱。)治法:清热泻火凉血止血。)代表方:小蓟饮子。本方清热利水凉血止血。(六)尿血、肾虚火旺证)症状:主症:小便短赤带血。兼症:头晕耳鸣神疲颧红潮热腰膝酸软。舌脉:舌质红脉细数。)证机概要:虚火内炽灼伤脉络。)治法:滋阴降火凉血止血。)代表方:知柏地黄丸。本方滋阴降火加止血药后适用于肾虚火旺的尿血。(六)尿血、脾不统血证)症状:主症:久病尿血甚或兼见齿衄、肌衄。兼症:食少体倦乏力气短声低面色不华。舌脉:舌质淡脉细弱。)证机概要:中气亏虚统血无力血渗膀胱。)治法:补脾摄血)代表方:归脾汤。本方补气生血健脾养心加止血药后适用于脾不统血的尿血。(六)尿血、肾气不固证)症状:主症:久病尿血血色淡红。兼症:头晕耳鸣精神困惫腹脊酸痛。舌质淡脉沉弱。)证机概要:肾虚不固血随尿出。)治法:补益肾气固摄止血。)代表方:无比山药丸。本方补肾固摄加止血药后适用于肾气不固的尿血。(七)紫斑、血热妄行证)症状:主症:皮肤出现青紫斑点或斑块或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血。兼症:发热口渴便秘。舌脉:舌质红苔黄脉弦数。)证机概要:热壅经络迫血妄行血溢肌腠。)治法:清热解毒凉血止血。)代表方:犀角地黄汤加减。本方清热凉血止血并兼有化瘀止血的作用。(七)紫斑、阴盛火旺证)症状:主症:皮肤出现青紫斑点或斑块时发时止常伴鼻衄、齿衄或月经过多。兼症:颧红心烦口渴手足心热或有潮热.盗汗。舌脉:舌质红苔少脉细数。)证机概要:虚火内炽灼伤脉络血溢肌腠。)治法:滋阴降火宁络止血。)代表方:茜根散。本方养阴清热凉血止血适用于阴虚火旺的紫斑。(七)紫斑、气不摄血证)症状:主症:反复发生肌衄久病不愈。兼症:神疲乏力头晕目眩面色苍白或萎黄食欲不振。舌脉:舌质淡脉细弱。)证机概要:中气亏虚统摄无力血溢肌腠。)治法:补气摄血。)代表方:归脾汤。本方补气生血健脾养心加止血药后适用于气不摄血的紫斑。预防调护一、注意饮食有节起居有常劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等患食辛辣香燥、油腻炙煿之品戒除烟酒。二、避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。三、注意休息重者应卧床休息.严密观察病情的发展和变化若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等应及时救治以防产生厥脱之证。四、吐血量大或频频吐血者应暂予禁食并应积极治疗引起血证的原发疾病。结语一、血证以血液不循常道溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。二、外感、内伤的多种病因均会导致血证。三、基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分在气虚之中有气虚和气损及阳之别。结语四、治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火虚火当滋阴降火实证当清气降气虚证当补气益气各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。五、严密观察病情做好调摄护理对促进血证的治愈有重要意义。

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