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首页 江苏盛泽医院麻醉科病例讨论~E

江苏盛泽医院麻醉科病例讨论~E.ppt

江苏盛泽医院麻醉科病例讨论~E

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2019-04-02 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《江苏盛泽医院麻醉科病例讨论~Eppt》,可适用于医药卫生领域

病例讨论江苏盛泽医院麻醉科患者:男性、岁、体重kg主诉:ldquo胸骨隐痛不适一月余rdquo入院胃镜下诊断为ldquo食管隆起性病变rdquo麻醉选择:全麻手术方法:胃镜下粘膜剥离术一般资料术前访视访视时未见到患者病历记录:患者有HBP病史多年自服降压药具体不详否认有糖尿病、冠心病等病史心电图示:窦性心律伴窦性心律不齐左室高电压心率为次分按病史ASA评为Ⅱ级达到三级医院临床科室技术标准实行麻醉前、后访视制度病人满意度ge建立麻醉数据库年初目标术前用药:分钟前东莨菪碱mg病房im开放右上肢静脉常规监测:BPmmHg、HR次分、SpO考虑:降压药作用禁食水小时以上(血容量相对不足)心功能不全?入室后情况快速输注贺斯()扩容麻醉前分钟特耐mg超前镇痛快速诱导:力月西mg地塞米松mg地佐辛mg芬太尼mg丙泊酚mg司可林mg顺式阿曲库铵mg麻醉诱导气管插管后测BP为mmHg继续扩容和去氧肾上腺素ug升血压BP恢复麻醉前的mmHg但HR:bmpSpO维持:瑞芬太尼ugh持续泵注七氟醚持续吸入TV设为mlf为次分当时气道压为cmHO麻醉维持手术于:开始术中手术医生将肾上腺素mg加入氯化钠ml(:万)中粘膜下注射止血血压多次下降均予以去氧肾上腺素ugiv再次贺斯扩容使血压维持在mmHg左右、心率bmp左右、SpO术中情况:左右血压突然升高BP:mmHg、HR:bmp、SpO:气道压逐渐上升至cmHO术中情况予以尼卡地平mg降压BPmmHg桡动脉有创血压监测做动脉血气分析双肺听诊有哮鸣音甲强龙mgiv术中气道压最高达cmHO、HRbmp、SpO仅气管导管出现白色泡沫样痰吸出约ml再次甲强龙mgiv请心内科ICU会诊处理:手术结束停用七氟醚、瑞芬太尼置胃管、导尿床边胸片:双侧肺水肿处理血气分析结果:PaCO:mmHgPaO:mmHgSpO:BE:mmolLPH:给予碳酸氢钠ml静滴低心排!血气分析抬高床头度静脉推速尿mg氨茶碱g稀释到ml静滴硝酸甘油ugmin持续泵入吸出粉红色泡沫样痰约ml麻醉机改成PEEP模式呼气末正压为cmHO频率次分血压为mmHg心率为bmpSpO为mg西地兰分钟推完患者逐渐苏醒以顺式阿曲库铵和小剂量丙泊酚维持肌松和镇静减少患者耗氧处理继续以去氧肾上腺素静滴维持血压硝酸甘油ugmin持续泵注扩血管:BP:mmHgHR:bmpSpO:尿量ml处理:第二次血气分析:PaCO:mmHgPaO:mmHgSpO:BE:mmolLPH再次碳酸氢钠ml静滴,速尿mgiv血气分析:BP:mmHg、HR:bmp、SpO、气道压cmHO:送入ICU继续治疗离室前情况术后第二天病人神智清楚SpO:、BP:mmHg、HR:bmp病情好转拔除气管导管术后第四天病人生命体征稳定转回消化科普通病房术后随访血气分析原因分析及讨论患者岁老年病人老年人循环的改变[]:、心排血量和每博量darr、心脏储备能力darr、冠状动脉血流darr流速darr血管床darr、自律性darr代偿能力darr窦房结恢复tdarr、静脉弹性darr血容量相对不足、外周阻力uarr收缩压舒张压uarr脉压darr曾因明老年病人麻醉M版北京:人民卫生出版社:原因分析及讨论患者有高血压病史ECG:左室高电压butBP:mmHgHR:次分(术前检查次分)SPO:、术前口服降压药、禁食禁水h以上(血容量不足)、心功能不全血容量不足helliphellip扩容缩血管升压药心功能不全helliphellip强心利尿扩血管事后家属交代患者多日未吃降压药所以应该已经是心功能不全原因分析及讨论麻醉药物对心血管有抑制作用:、丙泊酚rarr外周血管扩张动脉压darr直接抑制心脏用依托咪酯更合适、芬太尼rarr不抑制心肌收缩但可致HRdarr、瑞芬太尼rarr动脉压darr,HRdarr机械通气rarr也可以导致BPdarr原因分析及讨论肾上腺素?术中过多过快使用肾上腺素来防止出血(有术中肾上腺素应用不当致室颤的报道[])肾上腺素激动肾上腺素能受体(alphaalphabetabeta)ugmin主要兴奋beta受体ugmin主要兴奋beta受体ugmin主要兴奋alpha受体粘膜下注射具有收缩血管可强烈止血作用张振,饶丽华术中肾上腺素应用不当致心室纤颤抢救成功例分析J中国误诊学杂志,,:庄心良,曾因明,陈伯銮等现代麻醉学M版北京:人民卫生出版社:原因分析及讨论中小剂量肾上腺素粘膜下止血能引起血压先下降后上升[,]的过程(双相作用)当然术前口服降压药如果含有alpha受体阻滞剂如酚妥拉明合用肾上腺素也会导致BPdarr当日术中一小时肾上腺素用量mg王天友,刘红军,薛飞,陈兴东,季俊峰,王秋萍鼻内镜手术局部麻醉中肾上腺素对血液动力学的影响J中国耳鼻咽喉头颈外科,,:沈锦春,杨建军,胡益民,宋娟,邵芹,徐建国鼻内镜手术中局部浸润注射含肾上腺素的利多卡因引起血压双相性变化J临床麻醉学杂志,,:原因分析及讨论术中BP突然uarr至mmHg、心率达次分SpOdarr至气道压开始上升至cmHO以上 可能与肾上腺素用量过大有关肾上腺素通过粘膜吸收入血或者直接进入粘膜下血管rarr激动alpha受体rarr循环血压uarr特别是动脉压rarr后负荷uarr心脏做功uarr心肌需氧uarr最后导致心脏衰竭rarr肺循环淤血肺水肿气道压力uarr粉红色泡沫痰总结低血压错误的扩容使用缩血管药物肾上腺素诱发了心衰幸好及时发现积极抢救心衰体位:术中抬高床头度更多的监护:动脉血压和血气药物:强心利尿扩血管糖皮质激素治疗积极纠正电解质和酸碱平衡进ICU后呼吸机治疗反思、术前准备不充分。老年人高血压术前可以考虑心脏彩超及小时动态心动图等检查、访视不到位过去史和服药情况不明缺。未能进行详细的体格检查、高血压病人术前出现BP:mmHgHR:次分SPO:,认为容量不足未做谨慎的原因分析对可能有心功能不全不够警惕反思、监测力度不够没有测直接动脉压甚至可以开放深静脉测中心静脉压、消化内科常规使用的肾上腺素:万有待商榷我们局麻药中是:万总量mg特别是对于老年病人和心肌缺血代偿能力差的病人肾上腺素慎用希望有这方面的指南(浓度?剂量?速度?)杨宝峰,苏定冯,周宏灏等药理学M版北京:人民卫生出版社:趋于ldquo平稳rdquo的状况为什么突然急转直下而且愈演愈烈?这到底是什么原因导致的?是不是跟肾上腺素的有关?血压有个急剧上升的过程!是否有办法避免这样的结果?疑问请多指教!

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