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中医内科学:喘证.ppt

中医内科学:喘证

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2019-04-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医内科学:喘证ppt》,可适用于医药卫生领域

*中医内科学:喘证*中医内科学*喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难甚至张口抬肩鼻翼煽动不能平卧为特征者谓之喘证。喘证的症状轻重不一轻者仅表现为呼吸困难不能平卧重者稍动则喘息不已甚则张口抬肩鼻翼煽动严重者喘促持续不解烦躁不安面青唇紫肢冷汗出如珠脉浮大无根甚则发为喘脱。中医内科学*中医内科学*喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。如《灵枢middot五阅五使》篇说:ldquo肺病者喘息鼻张rdquo。《灵枢本脏》篇:ldquo肺高则上气肩息rdquo。提出肺为主病之脏并描述了喘证的症状表现。《素问middot五邪》篇说:ldquo邪在肺则病皮肤痛寒热上气喘汗出喘动肩背。rdquo《素问middot举痛论》又说:ldquo劳则喘息汗出。rdquo指出喘证病因既有外感也有内伤病机亦有虚实之别。此外《素问middot痹论》云:ldquo心痹者脉不通烦则心下鼓暴上气而喘。rdquo《素问middot经脉别论》云:ldquo有所坠恐喘出于肝。rdquo提示喘虽以肺为主亦涉及它脏。汉middot张仲景《金匮要略middot肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所言ldquo上气rdquo即是指气喘、肩息、不能平卧的证候亦包括ldquo喉中水鸡声rdquo的哮病和ldquo咳而上气rdquo的肺胀。辨证分虚实两大类并列方治疗。金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热他说ldquo病寒则气衰而息微病热则气甚而息粗helliphellip故寒则息迟气微热则息数气粗而为喘也。rdquo元middot朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因在《丹溪心法middot喘》中说:ldquo六淫七情之所感伤饱食动作脏气不和呼吸之息不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人皆能发喘rdquo。明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如《景岳全书middot喘促》说:ldquo实喘者有邪邪气实也虚喘者无邪元气虚也。rdquo指出了喘证的辨证纲领。清middot叶天士《f临证指南医案middot喘》说:ldquo在肺为实在肾为虚rdquo。林佩琴《类证治裁middot喘证》认为:ldquo喘由外感者治肺由内伤者治肾。rdquo这些论点对指导临床实践具有重要意义。中医内科学*中医内科学*喘证虽是一个独立的病证但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广不但是肺系疾病的主要证候且可因其它脏腑病变影响于肺所致。为此必要时当结合辨病与有关章节互参以便全面分析疾病的特点并掌握其不同的预后转归。临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时均可参照本节辨证施治。中医内科学*中医内科学*【病因病机】中医内科学*中医内科学*喘证常由多种疾患引起病因复杂概言之有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆宣降失职或气无所主肾失摄纳而成。中医内科学*中医内科学*一、病因.外邪侵袭常因重感风寒邪袭于肺外闭皮毛内遏肺气肺卫为邪所伤肺气不得宣畅气机壅阻上逆作喘。若表邪未解内已化热或肺热素盛寒邪外束热不得泄则热为寒郁肺失宣降亦气逆作喘。或因风热外袭内犯于肺肺气壅实清肃失司或热蒸液聚成痰痰热壅阻肺气升降失常发为喘逆。如《景岳全书middot喘促》说:ldquo实喘之证以邪实在肺也非风寒则火邪耳。rdquo中医内科学*中医内科学*.饮食不当过食生冷、肥甘或因嗜酒伤中脾运失健水谷不归正化反而聚湿生痰痰浊上干壅阻肺气升降不利发为喘促。《仁斋直指方》说:ldquo惟夫邪气伏藏痰涎浮涌呼不得呼吸不得吸于是上气喘促。rdquo即是指痰涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热或肺火素盛痰受热蒸则痰火交阻于肺痰壅火迫肺气不降上逆为喘。若湿痰转从寒化可见寒饮伏肺常因外邪袭表犯肺引动伏饮壅阻气道发为喘促。.情志所伤情志不遂忧思气结肺气痹阻气机不利或郁怒伤肝肝气上逆于肺肺气不得肃降升多降少气逆而喘。《医学入门middot喘》所说ldquo惊忧气郁惕惕闷闷引息鼻张气喘呼吸急促而无痰声者rdquo即属此类。中医内科学*中医内科学*.劳欲久病慢性咳嗽、肺痨等肺系病证久病肺虚气失所主气阴亏耗不能下荫于肾肾元亏虚肾不纳气而短气喘促故《证治准绳middot喘》说:ldquo肺虚则少气而喘rdquo。或劳欲伤肾精气内夺肾之真元伤损根本不固不能助肺纳气气失摄纳上出于肺出多人少逆气上奔为喘。正如《医贯middot喘》所言:ldquo真元损耗喘出于肺气之上奔helliphellip乃气不归原也。rdquo若肾阳衰弱肾不主水水邪泛滥干肺凌心肺气上逆心阳不振亦可致喘表现虚中夹实之候。此外如中气虚弱肺气失于充养亦可因气虚而喘。中医内科学*中医内科学*二、病机喘证的发病机理主要在肺和肾涉及肝脾。因肺为气之主司呼吸外合皮毛内为五脏华盖为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常则吐浊吸清呼吸调匀。肾主摄纳有助于肺气肃降故有ldquo肺为气之主肾为气之根rdquo之说。若外邪侵袭或它脏病气上犯皆可使肺失宣降肺气胀满呼吸不利而致喘。如肺虚气失所主亦可少气不足以息而为喘。肾为气之根与肺同司气体之出纳故肾元不固摄纳失常则气不归原阴阳不相接续亦可气逆于肺而为喘。另外如脾经痰浊上干以及中气虚弱土不生金肺气不足或肝气上逆乘肺升多降少均可致肺气上逆而为喘。中医内科学*中医内科学*喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺为外邪、痰浊、肝郁气逆邪壅肺气宣降不利所致虚喘责之肺、肾两脏因阳气不足阴精亏耗而致饰肾出纳失常且无以气虚为主。实喘病久伤正由肺及肾或虚喘复感外邪或夹痰浊则病情虚实错杂每多表现为邪气壅阻于上肾气亏虚于下的上盛下虚证候。中医内科学*中医内科学*喘证的严重阶段不但肺肾俱虚在孤阳欲脱之时每多影响到心。因心脉上通于肺肺气治理调节心血的运行宗气贯心肺而行呼吸肾脉上络于心心肾相互既济心阳根于命门之火心脏阳气的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚亦可导致心气、心阳衰惫鼓动血脉无力血行瘀滞面色、唇舌、指甲青紫甚至出现喘汗致脱亡阴、亡阳的危重局面。中医内科学*中医内科学*喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论实喘易治虚喘难疗。实喘由于邪气壅阻祛邪利肺则愈故治疗较易虚喘为气失摄纳根本不固补之未必即效且每因体虚易感外邪诱致反复发作往往喘甚而致汗脱故难治。《临证指南医案middot喘》曾言:ldquo若由外邪壅遏而致者邪散则喘亦止后不复发此喘证之实者也若因根本有亏肾虚气逆浊阴上冲而喘者此不过一二日之间势必危笃用药亦难奏效此喘证之属虚者也。rdquo《医宗必读middot喘》亦说:ldquo治实者攻之即效无所难也。治虚者补之未必即效须悠久成功其间转折进退良非易也。rdquo故对待虚喘应持之以恒地调治。若实喘邪气闭肺喘息上气胸闷如窒呼吸窘迫身热不得卧脉急数者虚喘见足冷头汗如油如珠喘息鼻煽摇身撷肚张口抬肩胸前高起面赤躁扰直视便溏脉浮大急促无根者为下虚上盛阴阳离决孤阳浮越冲气上逆之危脱证候必须及时救治慎重处理。中医内科学*中医内科学*【诊查要点】中医内科学*中医内科学*一、诊断依据.以喘促短气呼吸困难甚至张口抬肩鼻翼煽动不能平卧口唇发绀为特征。中医内科学*中医内科学*.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史每遇外感及劳累而诱发。中医内科学*中医内科学*二、病证鉴别中医内科学*中医内科学*.喘证与气短两者同为呼吸异常喘证呼吸困难张口抬肩摇身撷肚实证气粗声高虚证气弱声低短气亦即少气主要表现呼吸浅促或短气不足以息似喘而无声亦不抬肩撷肚。如《证治汇补middot喘病》说:ldquo若夫少气不足以息呼吸不相接出多人少名曰气短。气短者气微力弱非若喘证之气粗奔迫也。rdquo可见气短不若喘证呼吸困难之甚。但气短进一步加重亦可呈虚喘表现。中医内科学*中医内科学*.喘证与哮病喘指气息而言为呼吸气促困难甚则张口抬肩摇身撷肚。哮指声响而言必见喉中哮鸣有声有时亦伴有呼吸困难。正如《医学心悟》曰:ldquo夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮气促而连续不能以息者谓之喘rdquo。喘未必兼哮而哮必兼喘。中医内科学*中医内科学*三、相关检查中医内科学*中医内科学*喘证发作时当结合听诊注意肺部有无于湿性哕音或哮鸣音。胸部X片及CT检查心电图检查可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等或为心源性的如心衰。同时可配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数、痰培养、血气分析、肺功能测定等检查。中医内科学*中医内科学*【辨证论治】中医内科学*中医内科学*一、辨证要点喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余呼出为快气粗声高伴有痰鸣咳嗽脉数有力病势多急虚喘者呼吸短促难续深吸为快气怯声低少有痰鸣咳嗽脉象微弱或浮大中空病势徐缓时轻时重遇劳则甚。《景岳全书middot喘促》云:ldquo实喘者气长而有余虚喘者气短而不续。实喘者胸胀气粗声高息涌膨膨然若不能容惟呼出为快也虚喘者声低息短惶惶然若气欲断提之若不能升吞之若不能及劳动则甚而惟急促似喘但得引长一息为快也。rdquo中医内科学*中医内科学*实喘又当辨外感内伤。外感起病急病程短多有表证内伤病程久反复发作无表证。虚喘应辨病变脏器。肺虚者劳作后气短不足以息喘息较轻常伴有面色咣白自汗易感冒肾虚者静息时亦有气喘动则更甚伴旮面色苍白颧红怕冷腰酸膝软心气、心阳衰弱时喘息持续不已伴有紫绀心悸浮肿脉结代。中医内科学*中医内科学*二、治疗原则喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺以祛邪利气为主区别寒、热、痰、气的不同分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主或补肺或健脾或补肾阳虚则温补之阴虚则滋养之。至于虚实夹杂寒热互见者又当根据具体情况分清主次权衡标本辨证选方用药。此外由于喘证多继发于各种急慢性疾病中所以还应当注意积极地治疗原发病不能见喘治喘。中医内科学*中医内科学*三、证治分类(一)实喘.风寒壅肺证喘息咳逆呼吸急促胸部胀闷痰多稀薄而带泡沫色白质黏常有头痛恶寒或有发热口不渴无汗苔薄白而滑脉浮紧。证机概要:风寒上受内舍于肺邪实气壅肺气不宣。治法:宣肺散寒。代表方:麻黄汤合华盖散加减。麻黄汤宣肺平喘散寒解表用于咳喘寒热身痛者华盖散功能宣肺化痰用于喘咳胸闷痰气不利者。两方比较前者解表散寒力强后方降气化痰功著。常用药:麻黄、紫苏温肺散寒半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前化痰利气。若表证明显寒热无汗头身疼痛加桂枝配麻黄解表散寒寒痰较重痰白清稀量多起沫加细辛、生姜温肺化痰若咳喘重胸满气逆者加射于、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰。中医内科学*中医内科学*如寒饮伏肺复感客寒而引发者可用小青龙汤发表温里。中医内科学*中医内科学*.表寒肺热证喘逆上气胸胀或痛息粗鼻煽咳而不爽吐痰稠黏伴形寒身热烦闷身痛有汗或无汗口渴苔薄白或罩黄舌边红脉浮数或滑。证机概要:寒邪束表热郁于肺肺气上逆。治法:解表清里化痰平喘。代表方:麻杏石甘汤加减。本方有宣肺泄热、降气平喘的功效适用于外有表证肺热内郁咳喘上气目胀睛突恶寒发热脉浮大者。常用药:麻黄宣肺解表黄芩、桑白皮、石膏清泄里热苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。表寒重加桂枝解表散寒痰热重痰黄黏稠量多加瓜蒌、贝母清化痰热痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。中医内科学*中医内科学*。痰热郁肺证喘咳气涌胸部胀痛痰多质黏色黄或夹有血色伴胸中烦闷身热有汗口渴而喜冷饮面赤咽干小便赤涩大便或秘舌质红舌苔薄黄或腻脉滑数。证机概要:邪热蕴肺蒸液成痰痰热壅滞肺失清肃。治法:清热化痰宣肺平喘。代表方:桑白皮汤加减。本方有清热肃肺化痰之功适用于喘息胸膈烦闷痰吐黄浊。常用药:桑白皮、黄芩清泄肺热知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘。中医内科学*中医内科学*如身热重可加石膏辛寒清气如喘甚痰多黏稠色黄可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、苡仁清热泻肺化痰泄浊腑气不通痰涌便秘加瓜蒌仁、大黄或风化硝通腑清肺泻壅。中医内科学*中医内科学*.痰浊阻肺证喘而胸满闷塞甚则胸盈仰息咳嗽痰多黏腻色白咯吐不利兼有呕恶食少口粘不渴舌苔白腻脉象滑或濡。证机概要:中阳不运积湿生痰痰浊壅肺肺失肃降。治法:祛痰降逆宣肺平喘。代表方:二陈汤合三子养亲汤加减。二陈汤燥湿化痰理气和中用于咳而痰多痰质稠厚胸闷脘痞苔腻者。三子养亲汤降气化痰用于痰浊壅肺咳逆痰涌胸满气急苔滑腻者。两方同治痰湿前者重点在胃痰多脘痞者适用后者重点在肺痰涌气急者较宜。常用药:法半夏、陈皮、茯苓化痰苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。痰湿较重舌苔厚腻可加苍术、厚朴燥湿理气以助化痰定喘脾虚纳少神疲便溏加党参、白术健脾益气痰从寒化色白清稀畏寒加干姜、细辛痰浊郁而化热按痰热证治疗。中医内科学*中医内科学*.肺气郁痹证每遇情志刺激而诱发发时突然呼吸短促息粗气憋胸闷胸痛咽中如窒但喉中痰鸣不著或无痰声。乎素常多忧思抑郁失眠心悸。苔薄脉弦。证机概要:肝郁气逆上冲犯肺肺气不降。治法:开郁降气平喘。代表方:五磨饮子加减。本方可行气开郁降逆适用于肝气郁结之胸闷气憋呼吸短促。常用药:沉香、木香、川朴花、枳壳行气解郁苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。中医内科学*中医内科学*肝郁气滞较著可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝气之品以增强解郁之力若有心悸、失眠者加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心若气滞腹胀大便秘结可加用大黄以降气通腑即六磨汤之意。中医内科学*中医内科学*在本证治疗中宜劝慰病人心情开朗配合治疗。中医内科学*中医内科学*(二)虚喘重.肺气虚耗证喘促短气气怯声低喉有鼾声咳声低弱痰吐稀薄自汗畏风或见咳呛痰少质黏烦热而渴咽喉不利面颧潮红舌质淡红或有苔剥脉软弱或细数。证机概要:肺气亏虚气失所主。或肺阴亦虚虚火上炎肺失清肃。治法:补肺益气养阴。代表方:生脉散合补肺汤加减。生脉散益气养阴以气阴不足者为宜。补肺汤重在补肺益肾适用于喘咳乏力短气不足以息等肺肾气虚之证。常用药:党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草补益肺气。中医内科学*中医内科学*若咳逆咯痰稀薄者合紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘偏阴虚者加补肺养阴之晶如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子咳痰稠黏合川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺。病重时常兼肾虚喘促不已动则尤甚加山萸肉、胡桃肉、脐带等补肾纳气。中医内科学*中医内科学*兼中气虚弱肺脾同病清气下陷食少便溏腹中气坠者配合补中益气汤补脾养肺益气升陷。中医内科学*中医内科学*.肾虚不纳证喘促日久动则喘甚呼多吸少呼则难升吸则难降气不得续形瘦神惫跗肿汗出肢冷面青唇紫舌淡苔白或黑而润滑脉微细或沉弱或见喘咳面红烦躁口咽干燥足冷汗出如油舌红少津脉细数。证机概要:肺病及肾肺肾俱虚气失摄纳。治法:补肾纳气。代表方:金匮肾气丸合参蛤散加减。前方温补肾阳用于喘息短气形寒肢冷跗肿。后方取人参、蛤蚧补气纳肾用于咳喘乏力动则为甚吸气难降。前者偏于温阳后者长于益气前方用于久喘而势缓者后方适于喘重而势急者。常用药:附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车等温肾纳气配熟地、当归滋阴助阳。中医内科学*中医内科学*若脐下筑筑跳动气从少腹上冲胸咽为肾失潜纳加紫石英、磁石、沉香等镇纳之喘剧气怯不能稍动加人参、五味子、蛤蚧以益气纳肾。中医内科学*中医内科学*肾阴虚者不宜辛燥宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气。药用生地、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归养阴五味子、诃子敛肺纳气。中医内科学*中医内科学*本证一般以阳气虚者为多见若阴阳两虚者应分清主次处理。若喘息渐平善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾固本纳气。中医内科学*中医内科学*.正虚喘脱证喘逆剧甚张口抬肩鼻煽气促端坐不能平卧稍动则咳喘欲绝或有痰鸣心慌动悸烦躁不安面青唇紫汗出如珠肢冷脉浮大无根或见歇止或模糊不清。证机概要:肺气欲绝心肾阳衰。中医内科学*中医内科学*治法:扶阳固脱镇摄肾气。代表方:参附汤送服黑锡丹配合蛤蚧粉。前方扶阳固脱后方用以镇摄肾气而蛤蚧可温肾阳散阴寒降逆气定虚喘。常用药:人参、黄芪、炙甘草补益肺气山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧(粉)摄纳肾气龙骨、牡蛎敛汗固脱。若阳虚甚气息微弱汗出肢冷舌淡脉沉细加附子、干姜阴虚甚气息急促心烦内热汗出粘手口干舌红脉沉细数加麦冬、玉竹人参改用西洋参神昧不清加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍浮肿加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。中医内科学*中医内科学*【预防调护】中医内科学*中医内科学*对于喘证的预防平时要慎风寒适寒温节饮食少食黏腻和辛热刺激之品以免助湿生痰动火已病则应注意早期治疗力求根治尤需防寒保暖防止受邪而诱发忌烟酒远房事调情志饮食清淡而富有营养。加强体育锻炼增强体质提高机体的抗病能力但活动量应根据个人体质强弱而定不宜过度疲劳。中医内科学*中医内科学*【结语】中医内科学*中医内科学*喘证以呼吸困难甚则张口抬肩鼻翼煽动不能平卧为其临床特征严重者可致喘脱。病因外感六淫内伤饮食情志不舒以及久病体虚所致。病变主要在肺和肾而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺为邪气壅盛气失宣降虚喘主要在肾为精气不足肺肾出纳失常。辨证治疗以虚实为纲。实喘有邪其治在肺当祛邪利肺分别邪气的不同予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚其治主要在肾当培补摄纳须辨所病脏器予以补肺纳肾或兼养心健脾。喘脱危症应予急救当扶正固脱镇摄潜纳。中医内科学*中医内科学*【临证备要】中医内科学*中医内科学*.注意寒热的转化互见。喘证的证候之间存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外还应注意寒热的转化。如实喘中的风寒壅肺证若风寒失于表散人里化热可出现表寒肺热痰浊阻肺证若痰郁化热或痰阻气壅血行瘀滞又可呈现痰热郁肺或痰瘀阻肺证。中医内科学*中医内科学*.掌握虚实的错杂。本病在反复发作过程中每见邪气尚实而正气已虚表现肺实肾虚的ldquo下虚上实rdquo证。因痰浊壅肺见咳嗽痰多气急胸闷苔腻肾虚于下见腰酸下肢欠温脉沉细或兼滑。治疗宜化痰降逆温肾纳气以苏子降气汤为代表方并根据上盛下虚的主次分别处理。上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因阳虚饮停上凌心肺泛溢肌肤而见喘咳心悸胸闷咯痰清稀肢体浮肿尿少舌质淡胖脉沉细。治当温肾益气行水用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等。若痰饮凌心心阳不振血脉瘀阻致面、唇、爪甲、舌质青紫脉中医内科学*中医内科学*结代者可加用活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等。中医内科学*中医内科学*。虚喘尤重治肾补正当辨阴阳。虚喘有补肺、补肾及健脾、养心的不同治法且每多相关应结合应用但肾为气之根故必须重视治肾纳气归原使根本得固。扶正除辨别脏器所属外须进一步辨清阴阳。阳虚者温养阳气阴虚者滋阴填精阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。一般而论以温阳益气为主。中医内科学*中医内科学*.对于喘脱的危重证候尤当密切观察及时采取应急措施。中医内科学

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