20140413 放疗病人的营养状况及营养支持

放疗患者的营养状况和营养支持北京大学肿瘤医院放疗科 北京大学放射肿瘤学系朱广迎一．放疗患者的营养状况二．营养干预的意义三．营养干预 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 四．总结NEJM,366:23,2012癌症治疗进展200年 体重丢失 0.1%- 5.0%体重丢失5.1%-10.0%体重丢失>10.0%绝大多数放疗患者有不同程度体重丢失 前瞻性队列研究 533例头颈部癌根治性放疗Morethan10%weightlossinheadandneckcancerpatientsduringradiotherapyisindependentlyassociatedwithdeteriorationinqualityoflife.NutrCancer.2013;65(1):76-83.头颈部肿瘤患者放疗期间营养状态及营养干预效果的研究[D]。北京协和医科大学2008;35-36.SGA:主观全面评价法随着放疗的进行患者的营养状况不断恶化放化疗患者治疗过程中有不同程度营养缺乏体重丢失>10.0%﹘前瞻性队列研究，纳入200例接受放化疗的癌症患者，采用PG-SGA法进行营养状态评价﹘25%的患者发生严重营养不良，73.5%发生可疑或轻度营养不良，99.5%的患者需营养干预Assessingmalnutritionamongchemotherapyand/orradiotherapycancerBenghazioutpatients.Nutrition&FoodScience2011;41(5):298-307.1.Weightlossduringradiotherapyforheadandneckmalignancies:whatfactorsimpactit?NutrCancer.2003;47(2):136-40.2.Enteralnutritionduringthetreatmentofheadandneckcarcinoma:isapercutaneousendoscopicgastrostomytubepreferabletoanasogastrictube?Cancer,2001;91:1785–1790.3.Mucositisincidence,severityandassociatedoutcomesinpatientswithheadandneckcancerreceivingradiotherapywithorwithoutchemotherapy:asystematicliteraturereview.RadiotherOncol,2003,66:253–262.4..Influenceofweightlossonoutcomesinpatientswithheadandneckcancerundergoingconcurrentchemoradiotherapy.HeadNeck,2008;30:503–508.黏膜炎+吞咽困难﹘头颈部肿瘤患者CRT开始1月后 出现黏膜炎和吞咽困难者达87%﹘因严重的黏膜炎，9-19%RT患者 中断治疗，29%CRT患者中断治 疗53%放化疗（CRT）期间的治疗中断 体重丢失>20%体重丢失<20%4%肿瘤治疗中断患者(n=18)(n=103)营养不良是放化疗患者复发的独立危险因素 一项回顾性研究，121例喉癌 非手术患者接受放疗（49%） 或化放疗（51%），在校正其他显著的影响因素后，营养不良患者每月复发的几率是无营养不良患者的2.15倍，提示营养不良是肿瘤复发的独立危险因素P<0.01 Comorbidpredictorsofpoorresponsetochemoradiotherapyforlaryngealsquamouscellcarcinoma.Laryngoscope.2012;122(3):565-71.放疗期间不同放疗部位的饮食相关副反应放疗患者的营养.癌症康复.2012.(1):63-68.放疗引起营养不良的原因 肿瘤增加 能量消耗恶心、食欲下降恶液质肿瘤占位本身可能影响进食头颈部肿瘤消化道肿瘤放射野内急性黏膜改变导致的进食疼痛，吞咽困难黏膜损伤，放射性肠炎：轻度胃肠道症状到吸收不良、肠梗阻、穿孔、出血等1.Radiotherapyonthenecknodespredictssevereweightlossinpatientswithearlystagelaryngealcancer.RadiotherOncol2010;97:80-5.2.outcomes,andcostsofradiation-inducedoralmucositisamongpatientswithhead-and-neckmalignancies.IntJRadiatOncolBiolPhys2007;68:1110-20.3.Changesinnutritionalstatusanddietaryintakeduringandafterheadandneckcancertreatment.HeadNeck2011;33:863-70.放疗期间体重丢失≥5%患者生存率低总生存机率时间(月)低体重丢失正常体重+高体重丢失 低体重+高体重丢失 NW：正常体重,BMI=18.5-23.0 UW:低体重,BMI<18.5 OW:超重,BMI≥23 LWL:低体重丢失<5% HWL:高体重丢失≥5%﹘一项回顾性研究，纳入2433例接受根治性放疗的鼻咽癌患者﹘放疗期间，高体重丢失是鼻咽癌患者生存率低的独立危险因素﹘放疗期间体重丢失>5%的患者生存率显著降低，尤其是低体重和正常体重的患者 HighWeightLossduringRadiationTreatmentChangesthePrognosisinUnder-/NormalWeightNasopharyngeal CarcinomaPatientsfortheWorse:ARetrospectiveAnalysisof2433Cases.PLoSOne.2013,15;8(7):e68660.一．放疗患者的营养状况二．营养干预的意义三．营养干预方法四．总结维生素E能减少头颈部肿瘤患者放射性黏膜炎Protectiveeffectofalpha-tocopherolinheadandneckcancerradiation-inducedmucositis:adouble-blindrandomizedtrial.HeadNeck.2004,26(4):313-21.一项双盲RCT纳入54名头颈部肿瘤放疗患者，实验组患者在每次放疗前及放疗结束8-12小时后分别含服400mgVE，对照组给予脂肪酸安慰剂。结果发现，实验组患者放射性黏膜炎的发生率显著低于对照组。P=0.038(kg)EORTCQLQ-C30口服营养补充（ONS）+营养指导有助于预防 胃肠或头颈部放疗患者体重及生活质量的降低平均体重评分时间(周)一项前瞻性随机对照试验，共纳入60例门诊肿瘤患者接受胃肠或头颈部区域放疗，随机给予营养指导+ONS)和UC(常规护理)。评估营养干预对体重以及整体生活质量的影响。结果显示，与常规护理组相比，营养指导+ONS组显著降低了体重(P<0.001)及生活质量(P=0.009)的恶化Nutritioninterventionisbeneficialinoncologyoutpatientsreceivingradiotherapytothegastrointestinalorheadandneckarea.BrJCancer2004;91:447-52.营养指导+ONS 常规护理营养指导+ONS 常规护理时间(周)口服营养补充（ONS）或管饲显著改善头颈部肿瘤 患者对放化疗的耐受性，减少治疗中断率Earlynutritionalinterventionimprovestreatmenttoleranceandoutcomesinheadandneckcancerpatientsundergoingconcurrentchemoradiotherapy.SupportareCancer.2010;18(7):837-45.一项回顾性研究，共纳入66例接受放化疗的头颈部癌症患者(HNC)。分为NG(营养干预组)和CG(对照组)，NG是在放疗前给予早期营养干预(管饲或ONS)，CG未接受特殊设计的早期营养支持 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。评估早期营养干预对头颈部癌症患者放化疗结局的影响。结果显示，与CG组相比，NG组显著减少放疗中断率(>5天)(P<0.01)及因口腔黏膜炎而入院的机率P=0.03) 营养干预组 (ONS或管饲，n=33)P=0.007 对照组(n=33)P=0.030(%)放化疗患者不同时段的营养方式V0：CRT开始前；V1：CRT开始后4周；V2：CRT结束时；V3：CRT结束1个月；V4：CRT结束3个月；V5：CRT结束6个月患者在开始CRT时，大多数正常饮食；CRT开始4周至CRT结束时，绝大多数需要营养支持，且由ONS过渡到管饲；CRT结束1个月时，经口饮食逐渐恢复，但不占主导地位，CRT结束3个月后饮食逐渐恢复，部分患者需要营养支持辅助。 Earlynutritionalinterventionimprovestreatmenttoleranceandoutcomesinheadandneckcance rpatientsundergoingconcurrentchemoradiotherapy.SupportCareCancer.2010;18(7):837-45. 正常饮食鼻饲或PEG ONS病人百分比正常饮食口服营养补充剂管饲或PEG肠内营养（EN）改善放化疗患者体重丢失状况体重丢失RT-CT期间RT-CT结束30天后 (%) 功能食物的营养干预 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的营养干预 对照组结论：与传统治疗相比，营养干预可改善化疗联合放疗患者的体重丢失状况 Nutritionalinterventionforimprovingtreatmenttolerancein cancerpatients.CurrOpinOncol.2011;23(4):322-30.预防性经皮内镜胃造口（PEG）改善头颈部晚期 肿瘤放化疗患者的营养状况营养不良发生率一项RCT研究纳入134例晚期头颈部肿瘤放化疗患者，试验组64例，经PEG给予预防性EN，对照组70例，给予常规的营养指导，营养不良时给予管饲。观察2年发现，试验组患者的营养不良发生率较对照组低 Impactofprophylacticpercutaneousendoscopicgastrostomyonmalnutritionandqualityoflife inpatientswithheadandneckcancer:arandomizedstudy.HeadNeck,2012;34(1):1-9.此处营养不良定义为体重丢失超过10%肠内营养组(PEG，n=64)对照组(常规的营养指导) P=0.059生存率 月份(从治疗开始)一项RCT研究纳入134例晚期头颈部肿瘤放化疗患者，试验组64例，经PEG给予预防性EN，对照组70例，给予常规的营养指导，营养不良时给予管饲。观察5年发现，试验组患者的生存率较对照组高，但无统计学差异 Impactofprophylacticpercutaneousendoscopicgastrostomyonmalnutritionandqualityof lifeinpatientswithheadandneckcancer:arandomizedstudy.HeadNeck,2012;34(1):1-9.预防性经皮内镜胃造口（PEG）改善头颈部晚期 肿瘤放化疗患者的生存率 肠内营养组 (PEG，n=64)对照组(常规的营养指导)预防性经皮内镜胃造口（PEG）改善头颈部晚期肿瘤患者的放化疗耐受性一项RCT研究纳入134例晚期头颈部肿瘤放化疗患者，试验组64例，经PEG给予预防性EN，对照组70例，给予常规的营养指导，营养不良时给予管饲。结果发现，试验组患者的治疗中断率低于对照组（p=0.08）Impactofprophylacticpercutaneousendoscopicgastrostomyonmalnutritionandqualityoflifeinpatientswithheadandneckcancer:arandomizedstudy.HeadNeck,2012;34(1):1-9.P=0.08ONS可显著改善头颈部癌症放疗患者生存率生存百分比ONS组(n=53)非ONS组(n=36)P<0.001 年一项临床研究，共纳入91例接受放射治疗并给予胃管营养支持的头颈部癌症患者。在治疗期间继续口服摄入营养者有53例(ONS组)，36例未继续口服摄入营养(非ONS组)。结果显示，ONS组生存率显著高于非ONS组 Outcomesaftertheuseofgastostomytubesinpatientswhoseheadandneckcancerwas managedwithradiationtherapy.HeadNeck.2011;33(5):638-44肠内营养可显著延长放疗患者生存期P<0.05一项随机临床研究，共纳入31例接受放疗的晚期各种恶性肿瘤引起的幽门梗阻患者。随机分为肠内营养组和肠外营养组，肠内营养组予以在胃镜下经鼻空肠喂养管置入术行空肠内营养支持，肠外营养组予以肠外营养。结果显示，肠内营养组平均生存期为18.2个月，肠外营养组生存期为13.8个月，低于肠内营养组，具有显著统计学差异(P<0.05)空肠内营养支持配合三维适形放疗治疗恶性肿瘤幽门梗阻.江苏医药.2012.38(19):2312-2313.拱玉华中国临床营养杂志2005一．放疗患者的营养状况二．营养干预的意义三．营养干预方法四．总结放疗患者的营养支持策略营养支持开始的指征 ①已存在营养不良(营养不 足)，或预计患者不能进食 时间长于7d ②如果预计口服摄入不足(小 于预计能量消耗的60%，且 长于10d) 营养支持的禁忌患有不可治愈的肿瘤，预期寿命<2-3个月的患者③对于营养摄入不足导致的 体重下降患者 肿瘤放疗热疗患者营养指南推荐意见.基层医学论坛.2008.12.742.评估、预防和治疗营养不良或恶病质提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性控制某些抗肿瘤治疗的不良反应提高生活质量放疗患者营养支持的目标CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识.临床肿瘤学杂志.2012.17(1):59-73.放疗患者营养支持途径•营养师咨询指导日常膳食•口服营养补充（ONS）•鼻饲喂养（EN）•PEG或空肠造口（EN）•肠外营养（PN）最后选择最先选择放疗前及放疗期间均需营养支持 放疗前应注意患者的代谢和营养状况，癌症患者常伴 放疗前放疗期间有体重减轻和营养不良 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，应重视其营养需要，积极地补充营养，可减少并发症，增加抗癌的耐受力1 预期寿命>3个月的放疗患者需要营养支持，营养支持 应作为姑息治疗手段之一21.饮食护理干预对头颈部肿瘤患者放疗期间营养状况的影响.中国误诊学杂志.2012.12(2):319-320.2.放疗营养支持.2010广州国际肿瘤营养与支持治疗研讨会、外科代谢与营养支持学习班、结直肠肿瘤循证治疗学习班论文汇编.2010.76-79.指南推荐：口服营养补充（ONS）是放疗患者营养支持首选ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Non-surgicaloncology.ClinNutr.2006;25(2):245-59.ESPEN指南2006：肠内营养•肠内营养能否保持或改进肿瘤患者的营养状态？•是，对于因为营养摄入不足而体重下降的患者，医生应给与肠内营养来保持或改进营养状态（B），这可能有助于保持患者生活质量（1B）CanENmaintainorimprovenutritionalstatusincancerpatients?Yes.Inpatientswhoarelosingweightduetoinsufficientnutritionalintake,ENshouldbeprovidedtoimproveormaintainnutritionalstatus(B).Thismayalsocontributetothemaintenanceofqualityoflife(Ib).经皮胃造口喂养（PEG）与鼻饲效果相似Randomizedstudyofpercutaneousendoscopicgastrostomyversusnasogastrictubesforenteralfeedinginheadandneckcancerpatientstreatedwith(chemo)radiation.JMedImagingRadiatOncol2008;52:503-10.一项RCT的研究纳入行化放疗的头颈部肿瘤患者33例，对比通过PEG和鼻饲（NG）给予肠内营养对患者的影响。结果发现，两者在营养状况改善和生活质量评分上无显著性区别，但PEG的花费是NG的10倍。头颈部肿瘤放疗前需要经皮胃造口喂养（PEG）1.CancerRadiother.2013;17(7):649-552.JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg.2013;139(11):1242-6一项随机研究发现在127例头颈部肿瘤患者放疗过程中，59例需要人工营养支持治疗；口咽部肿瘤在放疗前，如有以下危险因素如体重指数小于25%、T分期大于3以及预计行加速放疗的患者均应放疗前行PEG治疗。一．放疗患者的营养状况二．营养干预的意义三．营养干预方法四．总结•放疗是肿瘤治疗的重要手段•放疗患者营养问题发生率高、持续时间长、影响放疗、影响患者生活质量、生存，重视不够•正确干预提高放疗耐受性，减少中断，提高生存•口服营养补充是放疗患者营养支持之首选总结全球放疗进展研讨会2014.10.16‐18GASTRO (global advance symposium of  therapeutic radiology and oncology)来一次北肿，晓全年进展ASTRO/ESTRO/ASCO/ESMO