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中医内科学:胃痛.ppt

中医内科学:胃痛

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2019-04-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医内科学:胃痛ppt》,可适用于医药卫生领域

中医内科学:胃痛概念胃痛又称胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。胃是消化管中最膨大部分上连食管下续十二指肠。成年人胃在中等度充盈时平均长度为cm胃容量为ml。胃大部分位于左季肋区小部分位于腹上区。胃的前壁在右侧与肝左叶贴近在左侧与膈相邻为左肋弓所掩盖。介于肝左叶与左肋弓之间的胃前壁直接与腹前壁相贴。胃后壁与胰、横结肠、左肾和左肾上腺相邻胃底与膈和脾相邻。西医解剖胃位于膈下腹腔上部上接食道下通小肠。胃又称胃脘。胃脘部:两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。中医解剖目的要求了解胃痛的是临床上常见病、多发病、大体范围、预后转归、预防及护理措施。熟悉胃痛的病因病机、诊断、鉴别诊断。掌握胃痛的辨证要点、治疗原则以及ldquo通rdquo法的运用。掌握胃痛的分证论治。二、历史沿革ldquo胃脘痛rdquo之名最早记载于《内经》。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛与属于心经本身病变的心痛相混。.宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑至金元时代《兰室秘藏》首立ldquo胃脘痛rdquo一门将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论提出了胃痛的治疗大法丰富了胃痛的内容。三、范围胃痛是一种临床上常见病证西医学的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时均可参考本节辨证论治。病因病机引起胃痛的主要病因有:外邪犯胃饮食伤胃情志不畅素体脾虚病因病机外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪内客于胃皆可致胃肠气机阻滞不通则痛。其中尤以寒邪为多。.饮食伤胃饮食不节或过饥过饱损伤脾胃则酿生食积,或蕴湿生热使胃气壅滞不通则痛。.情志不畅忧思恼怒肝失疏泄横逆犯胃胃气阻滞而发胃痛。气滞日久或久痛入络可致胃络血瘀。.素体脾虚若素体脾胃虚寒胃失温养或胃阴亏虚胃失濡养而发生疼痛。寒邪客胃【病因病机示意图】外邪犯胃情志不畅饮食不节内客于胃肝气犯胃损伤脾胃胃失和降气机阻滞不通则痛久病脾胃虚损素体脾胃虚弱胃阴不足脾阳不足胃失濡养不荣则痛【病因病机示意图】胃痛血瘀日久入络加重【病因病机示意图】病机要点基本病机:胃气郁滞胃失和降不通则痛。病变脏腑:病变部位在胃但与肝、脾的关系极为密切。病理性质:胃痛早期多为实证后期常为脾胃虚弱但往往虚实夹杂。病理因素:主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。病机转化:比较复杂可以衍生变证如便血、呕血、呕吐、反胃、噎膈。【诊断】诊断要点()病史:常与情志不畅、饮食不节(暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬辛辣烟酒等)、劳累、受寒等因素有关。()临床特征:胃脘部疼痛常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心、呕吐、纳差等症。【诊断】()辅助检查上消化道钡餐X线照影、纤维胃镜及组织病理活检等可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。大便或呕吐物隐血试验强阳性者提示并发消化道出血【鉴别诊断】胃脘痛类证鉴别表胃脘痛真心痛腹痛胁痛病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,毛际以上两胁(肝胆)病机胃失和降心脉痹阻腹中气机紊乱少阳枢机不利症状胃脘疼痛伴嗳气、反酸、上腹痞闷或饿痛或饱痛胸前闷痛压榨感伴心悸、气促、手足青至节、脉结代脐周或少腹、小腹疼痛伴肠鸣。大便失常(或腹泻或便秘)两胁胀痛或窜痛刺痛或见积块或见发热、黄疸多由气滞、血瘀、湿热所致治疗重在调和胃气重在宣痹通阳重在调畅肠道气机重在调达少阳治从肝胆胃痛与胃痞部位:痞满又称胃痞与胃痛部位同在心下。伴随症状:但痞满是指心下痞塞胸膈满闷触之无形按之不痛的病证。胃痛以痛为主痞满以满为患二者不难区别。辨证要点治疗原则分论论治【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点寒证:遇寒则痛甚得温则痛减辨寒热热症:遇热则痛甚得寒则痛减实证:痛剧固定不移拒按脉盛辨虚实虚证:痛势徐缓痛处不定喜按脉虚辨气血初病在气久病在血辨脏腑辨在胃、在肝、在脾。在胃:多属初发多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛痛无休止嗳气大便不脉滑。在脾:多属久病胃中隐痛饥时为甚进食可缓劳倦则重休息则轻面色萎黄疲乏无力大便溏薄脉缓。在肝:每与情志不遂有关常反复发作胃脘胀痛连胁窜走不定太息为快脉弦。基本原则:【辨证论治】二、治疗原则散寒、除湿、泄热、消食、同时:审证求因辨证论治化瘀养阴益胃、温阳益气理气和胃止痛祛寒勿过辛燥养阴谨防滋腻补脾注意运脾化瘀宜兼理气。【辨证论治】分证论治实证.寒邪客胃证(重点讲述).饮食停滞证(重点讲述).肝气犯胃证.肝胃郁热证.瘀血停胃证.湿热中阻证虚证.胃阴亏耗证.脾胃虚寒证寒邪客胃()辨证依据:主症:胃痛暴作恶寒喜暖得温痛减遇寒加重。兼次症:口淡不渴或喜热饮舌脉象:舌淡苔薄白脉弦紧。有受寒饮冷史。()治法:温胃散寒行气止痛。【辨证论治】【辨证论治】寒邪客胃()方药:良附丸加味高良姜、吴茱萸香附、乌药、陈皮、木香温胃散寒理气止痛【辨证论治】寒邪客胃()临床应用:)寒重者可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒。)气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。)若见寒热身痛等表寒证者加苏叶、生姜、藿香、佩兰或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。)若兼见胸脘痞闷不食嗳气呕吐等寒挟食滞者可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞和胃降逆。附:姜生姜性味辛温疏风散寒温中止呕适用于胃痛兼有风寒表证者或伴有呕吐者。干姜辛热温中化饮适用于胃寒较重兼有水饮内停。无论寒邪内侵之实证与阳气不足之虚证均适用。高良姜辛热功专温中止痛。善于温散脾胃寒邪。【辨证论治】饮食停滞()辨证依据:主症:胃脘胀满疼痛拒按嗳腐吞酸。兼症:呕吐不消化食物其味腐臭吐后痛减不思饮食大便不爽得矢气及便后稍舒。舌脉:舌苔厚腻脉滑。有暴饮暴食史。【辨证论治】饮食停滞()治法:消食导滞和胃止痛。()方药:保和丸加减。消食化积保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热理气和胃【辨证论治】饮食停滞【辨证论治】饮食停滞()临床应用:)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。)嗳气频作者可加沉香、旋覆花、代赭石亦可用沉香降气散降气解郁。)泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。【辨证论治】肝气犯胃()辨证依据:主症:胃脘胀痛痛连两胁胸闷嗳气喜长叹息大便不畅。兼症:遇烦恼则痛作或痛甚嗳气、得矢气则痛舒喜长叹息大便不畅舌苔多薄白脉弦。舌脉:舌苔多薄白脉弦。【辨证论治】肝气犯胃()治法:疏肝解郁理气止痛。()方药:柴胡疏肝散加减【辨证论治】肝气犯胃柴胡疏肝散加减柴胡、香附白芍、川芎、陈皮、枳壳疏肝解郁理气止痛【辨证论治】肝气犯胃()临床应用:)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。)嗳气频作者可加沉香、旋覆花、代赭石亦可用沉香降气散降气解郁。)泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。【辨证论治】肝胃郁热()辨证依据:主症:胃脘胀痛痛势急迫。兼症:嘈杂泛酸口干口苦渴喜凉饮烦躁易怒。舌脉:舌红苔黄脉弦滑数。【辨证论治】肝胃郁热()治法:清肝泄热和胃止痛。()方药:化肝煎加减【辨证论治】肝胃郁热化肝煎加减青皮、陈皮mdashmdash理气芍药mdashmdash养阴敛肝缓急止痛丹皮、山栀子mdashmdash清泄肝热土贝母mdashmdash清热散结泽泻mdashmdash导热下行。【辨证论治】肝胃郁热()临床应用:)热甚者加蒲公英、黄芩清胃泄热)便秘者可配合调胃承气汤以下之。)胃痛不食痞满者属寒热互结可用半夏泻心汤以消痞散结辛开苦泄。【辨证论治】瘀血停胃证()辨证依据:主症:胃脘疼痛如针刺似刀割痛有定处。兼症:按之痛甚痛时持久食后加剧入夜尤甚或见吐血黑便。舌脉:舌质紫黯或有瘀斑脉涩。()治法:化瘀通络理气和胃()方药:失笑散合丹参饮【辨证论治】瘀血停胃证【辨证论治】瘀血停胃证失笑散合丹参饮蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁活血化瘀理气和胃止痛【辨证论治】瘀血停胃证()临床应用:)痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术并可加理气之品如枳壳、木香、郁金。)若伴吐血、黑便时当辨寒热虚实并参考血证有关内容辨证论治。亦可加三七、白及。)瘀血阻滞日久旧血不去新血不生或因出血过多出现血虚之象时可选用调营敛肝饮加减方中当归、白芍、阿胶养血止血木香、川芎理气活血枸杞子、五味子、酸枣仁、茯神柔肝敛肝。)心脾两虚症见心悸少气多梦少寐体倦纳差唇白舌淡脉虚弱者可加党参、黄芪或用归脾汤以健脾养心益气养血。)若口干咽燥舌光无苔脉细为阴虚无以濡养加生地、麦冬以滋阴润燥。【辨证论治】湿热中阻证()辨证依据:主症:胃脘疼痛痛势急迫脘闷灼热口干口苦。兼症:口渴而不欲饮纳呆恶心小便色黄大便不畅。舌脉:舌红苔黄腻脉滑数。【辨证论治】湿热中阻证()治法:清化湿热理气和胃。()方药:清中汤加减。【辨证论治】湿热中阻证清中汤加减黄连、栀子、制半夏、草豆蔻、茯苓、陈皮、甘草清化湿热理气和胃【辨证论治】湿热中阻证()临床应用:)湿偏盛者加苍术、藿香、薏苡仁、佩兰、荷叶燥湿醒脾。)热盛便秘者加大黄、枳实。)热偏盛者加黄芩、蒲公英。)气滞腹胀者加厚朴、枳实、大腹皮。)若寒热互结干噫食臭心下痞硬可用半夏泻心汤。)纳呆少食者加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。【辨证论治】胃阴亏虚证()辨证依据:主症:胃脘隐隐灼痛似饥而不欲食口燥咽干。兼症:五心烦热消瘦乏力口渴思饮大便干结。舌脉:舌红少津脉细数。【辨证论治】胃阴亏虚证()治法:养阴益胃和中止痛。()方药:一贯煎合芍药甘草汤【辨证论治】胃阴亏虚证一贯煎合芍药甘草汤沙参、麦冬、生地、川楝子、芍药、甘草、枸杞子、当归养阴益胃和中止痛【辨证论治】胃阴亏虚证()临床应用:)若痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药物。)若见脘腹灼痛嘈杂泛酸可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸。)若胃热偏盛可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清胃泄热或用清胃散。)便秘明显加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便甚则可暂用大黄。)若日久肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。【辨证论治】脾胃虚寒证()辨证依据:主症:胃痛隐隐绵绵不休喜温喜按空腹痛甚得食则缓。兼症:劳累或受凉后发作或加重泛吐清水神疲纳呆四肢倦怠手足不温大便溏薄。舌脉:舌淡苔白脉虚弱或迟缓。【辨证论治】脾胃虚寒证()治法:温中健脾和胃止痛。()方药:黄芪建中汤【辨证论治】脾胃虚寒证黄芪建中汤黄芪、饴糖桂枝、生姜芍药、炙甘草、大枣益气健脾和胃止痛温中【辨证论治】脾胃虚寒证()临床应用:)泛吐清水较重者可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓温胃化饮。)如寒盛者见胃脘冷痛里寒较甚呕吐肢冷可加理中汤。)若脾虚湿盛者可合二陈汤。)若兼见腰膝酸软头晕目眩形寒肢冷等肾阳虚证者可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。预防与调护调摄精神。注意饮食。避免感邪。【结语】胃痛初起病在胃久病伤及肝与脾。不通则痛是病机寒热虚实要辨知。在气在血辨脏腑临床灵活辨证治。病例分析丁timestimes女岁患者已经通过胃肠X线、纤维胃镜等检查诊断为ldquo慢性萎缩性胃炎rdquo年。平素即胃脘隐隐作痛痛时灼热似饥而不欲食口燥咽干消瘦乏力大便干结。近日病情加重脘腹灼痛明显五心烦热失眠盗汗头晕耳鸣腰膝酸软舌红少苔脉细数。要求写出诊断、证型、分析、治法、方药。病例分析诊断:胃痛证型:胃阴亏虚分析:胃痛日久郁热伤阴胃失濡养故见胃痛隐隐。阴虚津少无以上承则口燥咽干阴虚液耗无以下溉则肠道失润而大便干结。久病及肾肾精亏耗髓海空虚故头晕耳鸣腰府失养则腰膝酸软舌红少苔脉细数均为阴虚之象。治法:滋阴益胃和中止痛方药:一贯煎合芍药甘草汤沙参g麦冬g生地g枸杞子g当归g川楝子g芍药g甘草g上方诸药以水ml浸泡mdash小时文火煮取ml每日l剂早晚各次饭前温服。病例分析黄某男性岁。因上腹部疼痛反复发作十余年复发天rdquo于年月日来诊。患者十多年前无明显诱因开始出现上腹部疼痛当时胃镜检查提示ldquo十二指肠球部溃疡rdquo。以后疼痛多次发作经服用中西药治疗后好转。天前饮食不慎致上腹部疼痛再次发作以隐隐烧灼样疼痛为主半有嘈杂感似饥而不欲饮食口燥咽干不欲饮大便干结日次舌质嫩红少苔脉细稍数。病例分析何某男岁干部。于年月日就诊。主诉:间断性胃脘痛七年余加重一月。病史:患者自述七年前因饮食不节而致胃脘疼痛经药物治疗疼痛缓解。但此后每遇饮食不慎胃痛即发。一月前因过食性冷之品而使病情加重。现在证:胃脘隐痛喜温喜按空腹痛甚得食痛减泛吐清水纳食减少社疲乏力手足不温大便溏薄舌淡苔白脉虚弱而迟。要求:诊断、辨证分析、治法、方药。病例分析诊断:胃痛脾胃虚寒型辨证分析:患者胃痛日久脾胃虚寒故致胃失温养而见胃脘隐痛。寒得温而散气得按而行所以喜温喜按。脾虚中寒水不运化而上逆故泛呕清水。脾胃虚寒则受纳运化失常故纳食减少。胃虚得食则产热助正以抗邪所以进食痛止。脾主肌肉而健运四旁中阳不振则健运无权肌肉筋脉皆失其温养所以疲乏手足不温脾主生湿下渗肠间故大便溏薄。舌淡脉弱而迟皆为脾胃虚寒中气不足之象。治法:温中健脾方药:黄芪建中汤:黄芪白芍桂枝炙甘草大枣生姜饴糖复习思考题胃痛的主症是什么其病因病机如何?为什么说胃痛的发生与肝脾胆肾有关?胃痛与真心痛、胁痛、腹痛如何鉴别?胃痛虚实、寒热、气血的辨证要点是什么?胃痛治则治法如何?如何理解ldquo通rdquo法?试述胃痛常见证型的症状、治法及方药。胃痛日久可出现哪些转归?

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