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内科学--冠心病心绞痛 ppt课件.ppt

内科学--冠心病心绞痛 ppt课件

龙的传人
2019-04-03 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《内科学--冠心病心绞痛 ppt课件ppt》,可适用于IT/计算机领域

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryHeartDisease医学课件*医学课件动脉粥样硬化动脉粥样硬化是累及全身动脉系统包括冠状动脉、脑动脉、颈动脉和主动脉股动脉血管床的慢性血管疾病可导致心肌梗死、脑卒中、动脉粥样硬化性肾病和间歇性跛行。医学课件*医学课件动脉粥样硬化的病因医学课件*医学课件动脉粥样硬化的发病机制单核细胞粘附LDL血小板聚集LDL氧化LDL巨噬细胞泡沫细胞内皮一氧化氮(内皮功能)基质血液激活(基质金属蛋白酶)平滑肌细胞(增生和移行)CE=胆固醇酯医学课件*医学课件泡沫细胞脂质条纹斑块前期动脉粥样化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始从岁开始从岁开始动脉粥样硬化的发展进程主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原栓塞出血内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,医学课件*医学课件AtherosclerosisisacomplexdiseaseAtheroscleroticplaquescanbesubdividedinaccordancewiththeirageandstateofdevelopmentItisthenewlyformedlesionswithalargelipidcore,thincapped,whicharefragileandthereforelikelytoruptureandleadtoanacuteischemicevent*动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征TIA,一过性脑缺血发作医学课件*医学课件SlideAtherothrombosis:aGeneralizedandProgressiveProcessAtherothrombosisisthecommonunderlyingdiseaseprocessforMI,ischemiaandvasculardeathACSareclassicexamplesofatherothrombosis(plaqueruptureandthrombusformation)ACS(incommonwithischemicstrokeandcriticallegischemia)aretypicallycausedbyruptureorerosionofanatheroscleroticplaquefollowedbyformationofaplateletrichthrombusAtherosclerosisisanongoingprocessaffectingmainlylargeandmediumsizedarteries,whichcanbegininchildhoodandprogressthroughoutapersonrsquoslifetimeStableatheroscleroticplaquesmayencroachonthelumenofthearteryandcausechronicischemia,resultingin(stable)anginapectorisorintermittentclaudication,dependingonthevascularbedaffectedUnstableatheroscleroticplaquesmayrupture,leadingtotheformationofaplateletrichthrombusthatpartiallyorcompletelyoccludesthearteryandcausesacuteischemicsymptoms*冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryHeartDisease冠脉粥样斑块形成或痉挛致心肌缺血、缺氧,这样的心脏病即为冠心病影响因素:危险因素、地区差异、经济水平等医学课件*医学课件☆分型(Classification)隐匿型(latent)冠心病无症状,心电图可有异常,表现为ST段压低,T波:低平,倒置心绞痛型(angina)发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起心肌梗死型(myocardiacinfarction)冠脉闭塞心肌急性缺血坏死缺血性心肌病型(heartfailure)表现为心脏扩大,心衰和arrhythmia,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引临床与扩张型心肌病相似猝死型(suddendeath)心肌缺血致心电紊乱,引起严重arrhythmia(ventricular),发生心脏骤停而猝然死亡医学课件*医学课件心绞痛(AnginaPectoricAP)冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧以阵发性的前胸压榨性疼痛为临床特征的综合征。病因:冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和或血管痉挛少数:主动脉瓣狭窄或关闭不全(AorticstenosisAS,insufficiencyAI)肥厚型心肌病(Hypertrophiccardiomyopathy)先天性冠脉畸形(Congenitalcoronaryanomaly)梅毒性主动脉炎(syphiliticaorticinsufficiency)医学课件*医学课件发病机制与病理生理(Pathologicmechanismandpathophysiology)心肌暂时性缺血缺氧:血氧供需矛盾心肌代谢的改变狭窄或痉挛一支或多支血管病变侧枝循环的建立冠脉储备能力的改变冠脉小动脉病变(X综合征:胸痛心电图异常造影无改变)交感神经激活:心率加快耗氧增加血红蛋白和氧的离解异常诱因:高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等医学课件*医学课件心绞痛的分型劳累性心绞痛(Effortangina)心肌需氧增加为主稳定型(stableanginapectoris)初发型(recentonsetAP)恶化型(acceleratedAP)自发性心绞痛:心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneousangina)变异型(prizemanrsquosAP)卧位型(anginadecubitus)梗死后(postinfarctionAP)急性冠脉功能不全(acutecoronaryinsufficiency)混合性(Mixedangina)☆不稳定型心绞痛(unstableanginapectorisUAP):除稳定型外均纳入此范畴为重点防治研究内容医学课件*医学课件☆稳定型心绞痛临床表现:胸痛为主要临床表现特点(Characteristicsofangina)部位(region):胸骨上段或中段后、心尖区、其他部位性质(character):压迫,压榨感,不为针刺样持续时间(duration)至分钟诱因(inducingfactors)劳动或情绪激动缓解方式(relievedbyrestornitroglycerin):停止原诱发活动即缓解含服硝酸甘油体征:多缺如(rare)心率快,血压高,焦虑,出汗,有时出现第三或第四奔马律医学课件*医学课件☆实验室与其他检查(Laboratorytest)一心电图(ElectrocardiogramECG)静息ECG:约半数患者在正常范围心绞痛发作时出现暂时性的ST段压低T波倒置心电图负荷试验(exercisetest)平板、踏车动态心电图(Holter)二反射性核素检查(SPECT)及药物负荷SPECT三X线检查四冠脉造影五血管内超声、多排CT医学课件*医学课件诊断(Diagnosis)病史、典型临床症状实验室检查:心肌缺血、血管病变(直接或间接依据)危险因素鉴别诊断:Differentialdiagnosis排除其他原因所致心绞痛胸痛的鉴别医学课件*医学课件防治(Preventionandtherapy)一、一般治疗:休息危险因素控制防止诱因二、药物治疗:()基础用药A:阿司匹林(-mgd)B:beta受体阻滞剂C:降胆固醇治疗医学课件*医学课件()改善心肌缺血缓解症状☆药物治疗:老三大类药物(一)、硝酸酯类(Nitrates):NO作用、扩冠、减少静脉回流降低心肌负荷减少心肌耗氧发作时服用:硝酸甘油(Nitroglycerin)mg含服缓解期的治疗:二硝酸异山梨醇酯(Isosorbidedinitrate)mgTid单硝酸异山梨醇酯(鲁南欣康)mgBid控释片:易顺脉片异舒吉(静滴)喷雾剂医学课件*医学课件(二)、beta阻滞剂(BBlockers)减少心肌耗氧减慢心率降压阿替洛尔(Atenolol)(氨酰心安)mgBid美托洛尔(Metoprolol)(倍他洛克)mgBid比索洛尔(Bisoprolol)(博苏)mgqd(长效)禁忌症(Contraindication):低血压、哮喘、高度AVB注意事项(Notes):小剂量开始停药时逐步减量医学课件*医学课件(三)、钙拮抗剂(CalciumantagonistCA)抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压二氢吡啶类硝苯吡啶(Nifedipine)mgTid长效络合喜(Amlodipine氨氯地平)mgQd硝苯地平控释片(拜新同)mgQd非二氢吡啶类维拉帕米(Verapamil异搏定)mgTid地尔硫唑(Diltiazem)mgTid减慢心率以冠脉痉挛为主的心绞痛(变异型)CA为首选药医学课件*医学课件☆药物治疗:新三大类药物(一)、他汀类:是目前降低胆固醇最有效的药物三羟基三甲基戊二酰辅酶(AHMGCoA)还原酶抑制剂减少LDLCndash和TGndash升高HDLCndash主要副作用肌病升高肝转氨酶禁忌证绝对:肝脏疾病相对:与某些药物联合应用时医学课件*医学课件他汀类中文英文剂量范围洛伐他汀Lovastatinndashmg普伐他汀Pravastatinndashmg辛伐他汀Simvastatinndashmg氟伐他汀Fluvastatinndashmg阿托伐他汀Atorvastatinndashmg医学课件*医学课件(二)、万爽力(Vasorel即曲美他嗪Trimetazidine)mdashmdash改善心肌代谢扩冠mgTid(三)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)医学课件*医学课件三、有创治疗(Invasivetreatment)冠脉搭桥术(CABG)球囊扩张术(PTCA)支架术等(Stentimplanted)医学课件*医学课件不稳定型心绞痛(UnstableAnginaUA)UA是介于稳定性心绞痛(StableAnginaSA)与急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床综合征,与AMI和猝死三者同属于急性冠脉综合征(AcuteCoronarySyndromeACS)医学课件*医学课件UA的临床分型初发劳力型:个月内的新发心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛史,但近半年内未发作心绞痛)恶化劳力型:发作频度,时间与程度均增加,但诱发阈值降低,硝酸甘油止痛作用也降低(三增二降),病程在个月以内静息性心绞痛:休息时或轻微活动即诱发梗死后心绞痛:AMI后小时至一个月发生的心绞痛变异型心绞痛:休息或一般活动时发生者,发作时ECG的ST段暂时性抬高医学课件*医学课件UA的发病机制一病理基础:冠状动脉粥样斑块极其不稳定表现为斑块脂质核心饱满大量炎性细胞浸润释放蛋白分解酶溶解胶原促使纤维帽外壳变薄班块破裂,血管收缩,血小板粘附,形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心肌缺血或坏死二或更多的ST段抬高的MI存在完全闭塞罪犯血管的血栓,主要成分为纤维蛋白,含多量红细胞,故称红色血栓三UA与无ST抬高的MI的血栓主要成分为血小板故称白色血栓,堵塞血管不完全心肌严重缺血或发生微小心肌损害或梗死,所以心肌损伤标志物亦可能测出医学课件*医学课件冠状动脉不稳定斑块医学课件*医学课件斑块破裂血栓形成医学课件*医学课件斑块破裂医学课件*医学课件不稳定型心绞痛临床危险度分层医学课件*医学课件防治(Preventionandtherapy)一般治疗:休息监护危险因素控制药物治疗:同稳定性心绞痛药物抗栓治疗介入治疗外科手术医学课件*医学课件抗栓治疗抗血小板药(Antiplateletagents)阿斯匹林:通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓素合成减少,~mg日氯比格雷(clopidogrel,波立维):抑制ADP诱导的血小板聚集mg日血小板ⅡbⅢa拮抗剂:PTCA术应用防止再狭窄抗凝药(Anticoagulationtherapy)肝素(heparin)~mg日低分子肝素(速避凝)(LMWH)ml,bid皮下注射医学课件*医学课件高危患者糖蛋白IIbIIIa抑制剂急性冠脉造影肝素治疗直至造影连续给予糖蛋白IIbIIIa抑制剂至造影后ndash小时低危患者内科处理(抗血小板药物硝酸酯szligndash受体阻滞剂)出院前或出院后行负荷试验所有病例阿司匹林硝酸酯szligndash受体阻滞剂肝素BertrandMEetalEurHeartJ:ndashBraunwaldEetalJAmCollCardiol:ndash不稳定性心绞痛指南总诣医学课件*医学课件SlideOverviewofUnstableAnginaGuidelinesThenewUSandEuropeanguidelinesforthemanagementofunstableanginaandnonQwaveMIhaverecentlybeenpublishedThetwosetsofguidelinesareverysimilar,withsomeminordifferencesOnceacuteSTelevationMIhasbeenexcluded,patientsshouldreceiveappropriatemedicaltherapyincludingASA,betablockers,nitratesandheparinHighriskpatients,includingthosewithrecurrentischemia,elevatedcardiacmarkers,hemodynamicinstabilityormajorarrhythmiasshouldundergoangiographyHighriskpatientsshouldalsoreceiveanintravenousGPIIbIIIainhibitorLowriskpatientsshouldbemanagedwithaggressivemedicaltherapyandthenundergoastresstestReferencesBertrandME,SimoonsML,FoxAARecommendationsoftheTaskForceoftheEuropeanSocietyofCardiologyEurHeartJ:ndashBraunwaldE,AntmanEM,BeasleyJWetalJAmCollCardiol:ndash*医学课件*医学课件AtherosclerosisisacomplexdiseaseAtheroscleroticplaquescanbesubdividedinaccordancewiththeirageandstateofdevelopmentItisthenewlyformedlesionswithalargelipidcore,thincapped,whicharefragileandthereforelikelytoruptureandleadtoanacuteischemicevent*SlideAtherothrombosis:aGeneralizedandProgressiveProcessAtherothrombosisisthecommonunderlyingdiseaseprocessforMI,ischemiaandvasculardeathACSareclassicexamplesofatherothrombosis(plaqueruptureandthrombusformation)ACS(incommonwithischemicstrokeandcriticallegischemia)aretypicallycausedbyruptureorerosionofanatheroscleroticplaquefollowedbyformationofaplateletrichthrombusAtherosclerosisisanongoingprocessaffectingmainlylargeandmediumsizedarteries,whichcanbegininchildhoodandprogressthroughoutapersonrsquoslifetimeStableatheroscleroticplaquesmayencroachonthelumenofthearteryandcausechronicischemia,resultingin(stable)anginapectorisorintermittentclaudication,dependingonthevascularbedaffectedUnstableatheroscleroticplaquesmayrupture,leadingtotheformationofaplateletrichthrombusthatpartiallyorcompletelyoccludesthearteryandcausesacuteischemicsymptoms*SlideOverviewofUnstableAnginaGuidelinesThenewUSandEuropeanguidelinesforthemanagementofunstableanginaandnonQwaveMIhaverecentlybeenpublishedThetwosetsofguidelinesareverysimilar,withsomeminordifferencesOnceacuteSTelevationMIhasbeenexcluded,patientsshouldreceiveappropriatemedicaltherapyincludingASA,betablockers,nitratesandheparinHighriskpatients,includingthosewithrecurrentischemia,elevatedcardiacmarkers,hemodynamicinstabilityormajorarrhythmiasshouldundergoangiographyHighriskpatientsshouldalsoreceiveanintravenousGPIIbIIIainhibitorLowriskpatientsshouldbemanagedwithaggressivemedicaltherapyandthenundergoastresstestReferencesBertrandME,SimoonsML,FoxAARecommendationsoftheTaskForceoftheEuropeanSocietyofCardiologyEurHeartJ:ndashBraunwaldE,AntmanEM,BeasleyJWetalJAmCollCardiol:ndash*

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