儿科规培操作——骨髓穿刺

骨髓穿刺使学生了解1、骨穿的适应症、禁忌症2、不同的操作方法3、骨穿过程中需要注意的问题教学目的1、除血友病外各种血液系统疾病和恶性肿瘤的诊断、疗效观察、预后判断2、代谢性疾病(如戈谢氏病)和感染性疾病（如疟疾）的辅助诊断3、骨髓细菌培养4、取得用于骨髓移植的骨髓液5、骨髓输注：危重患儿抢救时，如外周静脉通道建立困难，胫骨穿刺输液可作为暂时性措施适应症1、明显出血倾向、凝血因子缺乏者，如血友病2、穿刺部位皮肤、皮下组织感染3、血小板低不是禁忌症禁忌症（一）患儿准备1、了解患儿的出血情况2、向患儿家长或委托人交代骨髓穿刺的目的、穿刺风险及应对措施，签署知情同意书3、核对确认患儿姓名。安抚患儿，消除其紧张情绪4、术前测量血压、脉搏5、将患儿送到经过消毒的治疗室操作前准备（二）器械准备1、物品及器械：一次性灭菌骨穿包（小儿骨髓穿刺针、洞巾、纱布）、皮肤消毒剂、灭菌棉签，胶布、2%利多卡因（利多卡因乳膏）1支、5ml、10ml、20ml注射器，灭菌手套2副、载玻片6～8张、推玻片1张、垫巾2、需做细菌培养者准备培养瓶3、所有物品准备时，对物品的气密性、有效期等都应进行相关检查4、操作前洗手，戴口罩、帽子操作前准备1、髂前上棘2、髂后上棘3、胸骨4、胫前5、棘突操作方法及步骤——穿刺点选择操作方法及步骤——穿刺点选择髂前上棘穿刺点（常用于成人、年长儿）位于髂前上棘后1～2cm的最宽处，该部位骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性髂后上棘穿刺点（常用于成人、2岁以上小儿）位于骶椎、臀部上方突出的部位。此处骨皮质薄，骨髓腔大，含骨髓液较多，附近又无重要器官，穿刺在身后，不易引起患儿恐惧操作方法及步骤——穿刺点选择胸骨穿刺点（一般至少要>2岁）操作方便，其后是心脏、大血管，需要患儿配合胸骨角，胸骨体中线与第二肋间水平相交处 操作方法及步骤——穿刺点选择胫骨穿刺点（适用于新生儿、18个月以下婴儿）胫骨粗隆下和胫骨嵴内侧各1-2cm平坦处（胫骨上三分之一）位于胫骨粗隆下1-2cm前内侧处其他穿刺部位尚未骨化好 操作方法及步骤——穿刺点选择腰椎棘突穿刺点（均适用）位于腰椎棘突处，一般取第3～4腰椎棘突为穿刺点操作方法及步骤——穿刺点选择1、胸骨或髂前上棘穿刺时，患儿取仰卧位胸骨穿刺时头尽量后仰，充分暴露胸骨切迹操作方法及步骤——体位2、棘突穿刺时取侧卧位(似腰穿时姿势)3、髂后上棘穿刺时取俯卧位（侧卧位）操作方法及步骤——体位4、胫骨穿刺时助手固定患儿仰卧位于硬板床上，固定下肢，穿刺侧小腿屈曲稍外展，腘窝处用垫巾稍垫高，充分暴露，便于穿刺操作方法及步骤——体位1、消毒：分别用碘酒、酒精（或复合碘伏消毒棉签）在穿刺部位自内向外进行常规皮肤消毒3遍，消毒范围以穿刺点为中心直径15cm，消毒范围一遍比一遍小，不留空白操作方法及步骤——穿刺方法2、取骨穿包，确认灭菌标识及有效期。打开穿刺包，戴无菌手套，观察灭菌指标卡达 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 色，选择与年龄及体形相符的骨穿针（小儿可用10ml或5ml注射器代替骨穿针直接穿刺），检查穿刺针的气密性、通畅性及干燥性。铺消毒洞巾操作方法及步骤——穿刺方法3、局部浸润麻醉皮肤麻醉：左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持注射器，针尖斜面朝上，以5度的进针角度，迅速进针于皮内，注射药物形成皮丘骨膜麻醉：调整进针角度为90度，再次进针，针尖抵达骨表面，多次调整进针角度，少量多点注射，麻醉范围穿刺点周围大约1.5cm左右注意点:1.进针时需要注意避开浅表的静脉血管2.针尖需抵达骨膜后再注射麻醉药，否则影响效果3.注射后待2min左右使骨膜得到充分的浸润和麻醉4.一次性注射器穿刺时可以利多卡因乳膏局部麻醉操作方法及步骤——穿刺方法4、穿刺调节骨髓穿刺针的固定器，固定于距针尖适当的长度上（胫骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长）并扭紧以左手拇、示指固定穿刺处皮肤，右手持针与穿刺点骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，用注射器抽，针头与骨面呈60°角，针头斜面朝上，棘突穿刺可以在棘突下45度角斜向上进针），当穿刺针接触到骨质后则适度用力缓慢左右旋转，当感觉阻力消失且穿刺针已能固定在骨内时，表明已进入骨髓腔如穿刺针不能固定，则应再进入少许达到能固定为止操作方法及步骤——穿刺方法5、拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力度抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内骨髓液抽吸量以0.2～0.3ml为宜（充满注射器乳头即可）。如做骨髓液细菌学培养，需在留取骨髓液涂片制作标本后，再抽取1～3ml将抽取的骨髓液滴于载玻片上，迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查操作方法及步骤——穿刺方法6、如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块、骨片堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液如仍抽吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”。此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换部位再行穿刺操作方法及步骤——穿刺方法7、抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针眼处，右手将穿刺针一起拔出（非一次性注射器回套针芯），随即将无菌纱布压迫盖于针眼处，按压1～2min，再次消毒进针点，无菌纱布加压覆盖，胶布固定8、取末梢血涂片（第一滴血弃去）以作对照。整理使用物品。将制成的骨髓片或血涂片做好标记，及时送检操作方法及步骤——穿刺方法9、根据临床需要填写检验单，分送标本。清洁器械及操作场所。做好穿刺操作 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。交代注意事项操作方法及步骤——穿刺方法左手食指和中指以及拇指分别执载玻片两端，端平载玻片右手拇指和食指持推片蘸取适量骨髓使推片成30-45度角与载玻片外侧1/4部位接触先使骨髓横向分散开，然后迅速推向载玻片内侧，用力平稳匀速一张满意的骨髓涂片应该有薄有厚，有头有尾，上下有边，可见骨髓脂肪小粒操作方法及步骤——涂片1、术前应做凝血功能检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎2、注射器和穿刺针必须保持干燥，以免发生溶血3、穿刺部位皮肤一定要绷紧，以免穿刺针滑出骨外造成损伤。胫骨穿刺时外展的小腿不能按压用力过猛，以免损伤膝关节和髋关节。操作注意事项4、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板，抽吸骨髓液时，应逐渐加大负压。做细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，以免骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果操作注意事项5、骨髓液抽取后应立即涂片，以免发生凝固，使涂片失败 玻片必须干净，不能有油、灰尘、指纹 用酒精擦过的玻片不能马上使用 推片边缘要光滑整齐 推片动作要迅速，不能有凝块6、多次干抽时应进行骨髓活检7、如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，不可强行操作，以防断针操作注意事项8、送检骨髓涂片外，应同时附送2～3张血片和病历摘要申请单9、体弱及危重患儿，尽量不选择髂后上棘操作注意事项 患者不配合（恐惧或疾病所致不能卧位） 穿刺部位不准确：如髂后骨穿没有抵住骨面再用力，针沿骨膜侧滑 穿刺深度掌握不好：过浅或过深 穿刺针堵塞（骨质、血凝块）• 骨髓取材稀释：注射器抽取骨髓液时，不宜用力过猛，以免负压过大使血窦破裂，标本混血 骨髓凝集：最好有助手帮助涂片，要迅速，避免产生凝块 疾病所致骨髓干抽骨穿常见失败原因 疼痛： 出血：对有出血倾向的患者需注意，多数可以通过加压按压止血，可延长按压时间至不出血。根据患者情况必要时可输注血小板等止血治疗。有延迟出血的情况，密切观察穿刺点有无渗血 感染：对白细胞低等免疫低下的患者要更加注意避免感染 胸骨骨穿：心包填塞、气胸等。成人胸骨只有1cm厚，要注意进针深度 骨折：动作轻柔，对有骨破坏的患者需格外注意患肢的保护骨穿常见副作用感谢聆听！