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2017膝痹病治疗方案.doc

2017膝痹病治疗方案

Z333777
2019-06-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2017膝痹病治疗方案doc》,可适用于综合领域

康复科优势病种诊疗方案膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案【概述】膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛僵硬活动受限活动时可有摩擦响声为特征属中医ldquo膝痹病rdquo范畴。【病名】中医病名:膝痹病西医病名:膝关节骨性关节炎【诊断】参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(版)、临床表现膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。、影像学检查X线检查:骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和囊性变关节边缘骨质增生和骨赘形成关节内游离体关节变形及半脱位。、实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高类风湿因子及抗核抗体阴性、具体诊断标准①近个月内反复膝关节疼痛②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成③关节液(至少次)清亮、黏稠WBC个ml④中老年患者(ge岁)⑤晨僵lemin⑥活动时有骨擦音(感)综合临床、实验室及X线检查符合①②条或①③⑤⑥条或①④⑤⑥条可诊断膝关节骨性关节炎。、骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准骨性关节炎分为五级:级:正常I级:关节间隙可疑变窄可能有骨赘II级:有明显的骨赘关节间隙轻度变窄III级:中等量骨赘关节间隙变窄较明确软骨下骨骨质轻度硬化改变范围较小IV级:大量骨赘形成可波及软骨面关节间隙明显变窄硬化改变极为明显关节肥大及明显畸形。【疾病分期】根据临床与放射学结合可分为以下三期:早期:症状与体征表现为膝关节疼痛多见于内侧上下楼或站起时犹重无明显畸形关节间隙及周围压痛髌骨研磨试验()关节活动可。X线表现(~I级)中期:疼痛较重可合并肿胀内翻畸形有屈膝畸形及活动受限压痛髌骨研磨试验()关节不稳。X线表现(II~III级)晚期:疼痛严重行走需支具或不能行走内翻及屈膝畸形明显压痛髌骨研磨试验()关节活动度明显缩小严重不稳。X线表现(IV级)。【辨证】风寒湿痹证肢体关节酸楚疼痛、痛处固定有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感关节活动欠灵活畏风寒得热则舒。舌质淡苔白腻脉紧或濡。风湿热痹证起病较急病变关节红肿、灼热、疼痛甚至痛不可触得冷则舒为特征。可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结。舌质红苔黄脉滑数。瘀血闭阻证肢体关节刺痛痛处固定局部有僵硬感或麻木不仁舌质紫暗苔白而干涩脉弦。肝肾亏虚证膝关节隐隐作痛腰膝酸软无力酸困疼痛遇劳更甚舌质红、少苔脉沉细无力。【治疗】(一)中医治疗辨证论治①风寒湿痹证治则:祛寒散寒除湿止痛代表方剂:防己黄芪汤合防风汤加减方药:防己g黄芪g防风g羌活g独活g桂枝g秦艽g当归g川芎g木香g乳香g甘草g。中成药:可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药如风湿康胶囊(粒口服睡前服)。②风湿热痹治则:清热疏风通络止痛代表方剂:大秦艽汤加减方药:秦艽g羌活g当归g甘草g防风g白芷g熟地茯苓g石膏g川芎g白芍g独活g黄芩g生地g白术g细辛g③瘀血闭阻治则:活血化淤、通络止痛。代表方剂:身痛逐瘀汤加减方药:桃仁g红花g当归g五灵脂g地龙g川芎g没药g香附g羌活g秦艽g牛膝g甘草g中成药:可选择具有祛风除湿活血止痛功效的中成药大活络胶囊等④肝肾亏虚治则:滋补肝肾、强壮筋骨。代表方剂:肾气丸加减方药:熟地g山萸肉山药泽泻仙灵脾g骨碎补g土茯苓g川牛膝g炒莱菔子g秦艽g白芍g鸡血藤g鹿含草g全蝎粉g(冲)蜈蚣粉g(冲)中成药:可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药营筋壮骨丸(g口服日3次)等。用药特点:风寒湿痹证:关节肿胀或积液可加茯苓g、泽泻g如服药后有咽干、咽痛者可酌加玄参g、麦冬g、知母g。风湿热痹证:关节热甚加忍冬藤g关节肿胀明显加防己g、生米仁g关节游走痛加海风藤g。瘀血闭阻证:痛在腰腿者加乌梢蛇g、土鳖虫g痛在肩颈者加片姜黄g、葛根g。肝肾亏虚证:腰膝疼痛较重者加骨碎补g、补骨脂g、狗脊g兼头晕耳鸣者加天麻g、枸杞子g。对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。中药外治疗法中药外用治疗膝骨关节炎通过药物适当的配伍具有明显的促进血液循环,改善软骨细胞和组织的血液供应,从而减少局部无菌性炎症反应,解除病变部位的肌肉痉挛,减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激,缓解和消除临床症状,收到满意疗效。常见的方法有以下几种:①膏药贴敷:中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见、也是非常有效的方法之一且种类繁多可供广大患者选择。常用消炎散、寒凝膏、麝香壮骨膏等等。通过局部贴敷疏通经络祛除风寒湿消肿止痛,能够有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微注意局部皮肤过敏者慎用。②中药热敷治疗:是用加热的中药敷于患处以治疗疾病的方法。将已配制好的中药加热至~℃装入纱布袋中敷于患病关节边敷边按摩。一般~min次次d。③中药熏洗疗法:将诸药置于盆中加水〜ml煎沸〜分钟将患肢放在盆口上方高于药液cm左右并在膝关节处盖上毛巾熏蒸〜分钟〔注意防止烫伤〕待药液温度在℃左右时将患膝放入盆中浸洗边洗边按摩膝关节并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗次每日剂剂为疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式〉等设备进行治疗。外洗方:麻黄g桂枝g细辛g制南星g威灵仙g白芷g鹿含草g花椒g。特色针灸在治疗骨关节炎时多采取ldquo以痛为输rdquo的取穴方法也就是局部选取痛点针刺一般不局限于某一经络同时结合远道取穴调节脏腑虚实疏通经络气血两者相辅相成提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。①体位:坐位或仰卧位膝关节屈曲度。②取穴:局部取穴:阳陵泉阴陵泉足三里犊鼻穴膝眼等远处取穴:昆仑悬钟三阴交太溪等。③针具:号(针体直径:mm)长寸(针体长:mm或mm)不锈钢毫针(中研太和牌)。④方法:进针前穴位皮肤安尔碘消毒采用指切或夹持进针法垂直于皮肤进针针刺深度按部位不同在mm范围捻转得气(局部痠胀重麻感)后留针留针分钟后起针起针后以消毒棉球轻压针孔约分钟。⑤剂量:每次分钟每日次。⑥注意事项:明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。艾条灸、电针、针刀治疗、穴位注射等特色疗法亦可选择使用。耳穴治疗根据全息医学理论在临床实践中总结出双耳ldquo膝痛区rdquo贴敷中药王不留行籽可有效改善颈部不适症状。同时配合相应脏器及特点穴位反应点可进一步缓解其它伴随症状。方法:医用橡皮膏剪成timesmm斜型方块将经过炮制的中药王不留行籽粒贴压固定于ldquo膝痛区rdquo耳穴处拇食二指分别按压耳穴直至耳廓酸胀、热痛、潮红并活动膝部。中药离子导入:按病人辨证分型选用不同方剂具体参考辨证论治。针刀治疗体位:坐位或卧位。取穴:阿是穴(阿是穴多为肌肉附着点处)。方法:用小针刀于痛处进针平肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面行针刀松解感剥离处组织有松动即可出针。周后如不愈再行针刀治疗。推拿疗法①循经推运法:患者仰卧位以手掌或掌根分别用推、揉、法辨病循经推运所属之经筋及膝关节周围。连贯推运~次病位处可推运~次。②活动髌骨分筋法:以拇指按压于髌骨两侧有节律地从外向内拨动髌骨五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项可作~次。③点穴通经法:分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点手法宜先轻后重以患者能忍受为宜。④按揉理筋法:患者俯卧位沿足太阳膀胱经从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦反复进行~次。⑤屈伸展筋法:以左手托其腘窝右手握住踝部有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动尽量达到屈伸的极限性反复进行~次。然后将膝关节尽量伸直一手压住膝部一手握住前足部用力背伸踝关节重复~次。⑥搓擦膝关节:以两手分别置于膝关节两侧用搓、擦法治疗数十下。两掌不可按之过紧以透热为度。以上手法应根据患者的病或证循经加减选用其临床效果更佳。手法治疗每天次天为个疗程。推拿治疗不适合于风湿热痹证体疗恢复功能法膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主练习关节活动增强肌肉力量以保持和改善关节活动范围稳定关节的平衡力。 ①股四头肌等长收缩功能锻炼:直腿抬高(约度)用力将腿伸直尽可能坚持双腿交替进行。每次~分钟每天~次。 ②提踵训练:扶墙站立脚跟抬起脚尖站立坚持~秒双腿交替进行。每次~分钟每天~次。 ③抱膝锻炼:仰卧位将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部用双手将膝关节固定~秒然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行~次每天次。 ④坐位伸膝:坐在椅子上逐渐将一条腿的膝关节伸直并保持直腿姿势双腿交替进行。重复练习~次每天次。⑤跪压法:跪坐床上自行向后跪压以增加屈膝角度感觉小腿稍有麻胀感为止。每次~分钟每天次。护理)一般护理①耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项介绍同种疾病不同个体成功的例子消除紧张和顾虑积极配合治疗和护理。②注意休息适当进行一些活动以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息膝关节制动软枕抬高下肢。③膝关节注意保暖勿受寒冷刺激戴护膝保暖保护膝关节。④进行必要的锻炼如练气功、游泳、散步等以维持肌力和保持关节活动但应注意避免过度活动引起损伤。⑤病人因体位改变出现剧烈的疼痛和功能障碍应立即扶病人平躺协助医生帮助病人松解关节减轻疼痛。⑥病人行走不方便卧床期间要做好生活护理定时洗头抹身、修剪指甲胡须整理床单位使病人舒适。⑦饮食宜清淡易消化多吃蔬菜水果忌生冷、发物及煎炸品。⑧膝关节肿胀较甚疼痛加重应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液并常规送检加压包扎。)辨证施护①风寒湿痹证卧床休息膝关节制动软枕抬高做好生活护理。注意保暖尤其阴雨天气戴护膝保护病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后要加压包扎患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处加强热疗热敷。饮食宜祛风胜湿温经通络之品如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等趁热食用以汗出为度。中药汤剂宜温服。②风湿热痹证卧床休息膝关节制动软枕抬高做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品忌食生冷、辛辣、滋腻之品。服用中药汤剂宜以不热为度。③瘀血闭阻证观察膝关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息不宜下地行走做好生活上的护理患肢软枕抬高协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法以达到活血通络止痛的目的。注意饮食宜活血通络温经壮阳之品如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。④肝肾亏虚证卧床休息做好病情观察及安全防护措施防止病人跌倒损伤。病房保持安静、舒适避免噪音保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。头晕、耳鸣明显时绝对卧床休息保持情绪稳定对症处理。食宜补益气血益肝肾可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤杜仲、牛膝煲猪脚筋桃仁粥。中药汤剂宜分次温服。(二)西医治疗、一般治疗()物理治疗微波照射:患者仰卧位微波探头与皮肤间隔cm左右对正膝局部治疗时间为min天为一疗程。中频治疗仪:患者仰卧位每次双电极片放置于双侧单侧膝部膝关节内外侧各放一片采用标准处方每次治疗分钟天为一疗程。红外线理疗仪:一般配合针灸进行电热针灸治疗。也可单独使用。患者仰卧位灯头距离膝部cm左右以患者不觉灼烫为度照射时间为min天为一疗程。()减轻关节负荷保护关节功能。、药物治疗()控制症状的药物:如塞来昔布等。()改善病情药物及软骨保护剂:如硫酸氨基葡萄糖片等()骨质疏松患者抗骨质疏松治疗如:阿仑膦酸钠、鲑鱼降钙素、维生素D复合钙剂等。()根据病情静滴骨肽针营养关节软骨调节骨代谢静滴七叶皂苷钠改善局部循环消肿止痛。、关节腔内药物注射透明质酸钠关节腔注射:适用于中度骨关节慢性期的治疗。帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复从而达到改善关节功能和症状的目的。透明质酸钠关节腔内注射周每周次。、手术治疗有手术适应症者转关节科行手术治疗。(三)中医治疗难点分析及解决措施中医治疗难点分析⑴晚期膝痹病由于关节面破坏明显采用单纯中医药的治疗方法往往效果不佳并且反复发作因此了解膝痹的发病机制寻找有效治疗方法提高中医药治疗水平是目前工作的难点和重点。⑵对于关节破坏严重确实需要进行关节置换术的患者如何充分利用中医药优势在围手术期针对性应用中医药预防膝关节置换术围手术期并发症如术后感染感染、术后深静脉血栓及假体松动、术后异位骨化等等。缓解术后疼痛、增加患者膝关节活动范围及延长假体寿命均是工作的难点。⑶患者软骨一旦开始损伤其破坏速度比自身修复速度快而且导致关节软骨细胞损伤的病因病机十分复杂因此目前尚无有效的方法来阻止关节软骨的进行性破坏采用中医药的方法有效提前预防膝痹病的发生、发展是工作的难点和以后努力的方向。解决措施⑴针对骨性关节炎主要的特点其主要表现是关节的疼痛肿胀因此在中医药治疗的主要点应放在消肿止痛方面我们将以前单纯中药外洗或熏洗的方法优化后加入中药辨证论治必要时配合封闭主要是缩短时间提高短期疗效而中医辨证论治能巩固疗效提高远期疗效。对于疼痛的治疗针灸有明显的优势因此在后期的优化方案中我们结合针灸配合治疗在缓解患者疼痛方面得到明显的提高。我们的思路是不断优化和改进我们的治疗方案逐渐提高疗效对目前尚不能有效控制和缓解的病例采用综合的方法进行治疗通过不断提高疗效尤其是对轻、中度患者力争达到减轻或消除疼痛的目的减少消炎镇痛药物的使用。⑵对于经过正规中医药治疗半年以上或反复发作的晚期患者积极寻求中西医结合的方法治疗必要时可行膝关节置换术不能延误治疗。而在围手术期积极需求对并发症和后遗症的预防和治疗。尤其是对深静脉血栓、异位骨化等的治疗是明智的选择和有效的方法。目前需要解决的是不断提高中医药预防和治疗的疗效以便在减少患者费用的同时保持较好的疗效。⑶其次是对能够预防软骨退变和能够修复软骨退变与缺损的中医药以指导临床的治疗将骨性关节炎的发生较少和推后将关节退变的进程延缓从而减少重度患者的比例和延迟关节置换。(四)疗效评价评价标准⑴临床治愈:膝痛、肿胀完全消失行走及上下楼梯无不适感。⑵显效:静息无膝痛无肿胀偶有活动时疼痛行走时无疼痛不影响工作及生活。⑶有效:膝痛时发时止行走时仍有轻度疼痛上下楼稍感不便关节活动稍受限。⑷无效:膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。评价方法采用国际膝骨关节炎WOMAC量表(v)进行关节指数评分判定法WOMAC问卷(由患者了解以下说明后自行填写)患者须知三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个ldquotimesrdquo作出回答举例:一、如果您把ldquotimesrdquo划在直线的左端(如图下所示)即表示您无疼痛感。无疼痛感SHAPE*MERGEFORMAT极度疼痛二、如果您把ldquotimesrdquo划在直线的右端(如图下所示)即表示您极度痛感。无疼痛感SHAPE*MERGEFORMAT极度疼痛三、请注意a)您把ldquotimesrdquo越向右划即表示您感到的疼痛越强烈。b)您把ldquotimesrdquo越向左划即表示您感到的疼痛越微弱。c)请不要把ldquotimesrdquo划在线的两端之外。请您在这种量度线上标明您在过去小时内感觉到的疼痛程度僵硬程度或行动障碍的程度。当回答调查表上的问题时请想着您的膝(研究关节)。请把您感觉到的、由您的膝(研究关节)所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。您的医生已经选择了您的研究关节如果您确定不了哪一处才是您的研究关节请在填写本调查表以前询问清楚。项目分值疼痛在直线上打一个ldquotimesrdquo作出回答()在平坦的路上行走SHAPE*MERGEFORMAT()上楼梯或下楼梯SHAPE*MERGEFORMAT()晚上在床上时就是说打扰您睡觉的疼痛SHAPE*MERGEFORMAT()坐着或躺着SHAPE*MERGEFORMAT()挺直身体站着SHAPE*MERGEFORMAT僵硬在直线上打一个ldquotimesrdquo作出回答()您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重SHAPE*MERGEFORMAT()您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重SHAPE*MERGEFORMAT进行日常活动的程度在直线上打一个ldquotimesrdquo作出回答()下楼梯SHAPE*MERGEFORMAT()上楼梯SHAPE*MERGEFORMAT()由坐着站起来SHAPE*MERGEFORMAT()站着SHAPE*MERGEFORMAT()向地面弯腰SHAPE*MERGEFORMAT()在平坦的地面上行走SHAPE*MERGEFORMAT进行日常活动的难度在直线上打一个ldquotimesrdquo作出回答()进出小轿车或上下公交车SHAPE*MERGEFORMAT()出门购物SHAPE*MERGEFORMAT()穿上您的短袜和长袜SHAPE*MERGEFORMAT()从床上站起来SHAPE*MERGEFORMAT()脱掉您的短袜和长袜SHAPE*MERGEFORMAT()躺在床上SHAPE*MERGEFORMAT()走出浴缸SHAPE*MERGEFORMAT()坐着的时候SHAPE*MERGEFORMAT()坐到马桶上或从马桶上站起来SHAPE*MERGEFORMAT()做繁重的家务活问题SHAPE*MERGEFORMAT()做轻松的家务活SHAPE*MERGEFORMAT

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