脑出血微创治疗

脑出血微创治疗湘雅医院神经内科刘运海教授一、微创术适应症与禁忌症（一）适应症1、高血压性脑出血（1）脑叶出血≥30ml；（2）基底节区出血≥30ml；（3）丘脑出血≥10ml；（4）小脑出血≥10ml；（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。颅内血肿微创清除技术2.外伤性颅内血肿(1)急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿≥30ml，幕下血肿≥10ml，病性较稳定预计短期内不至于发生脑疝者。（2）亚急性、慢性硬脑膜下血肿；（3）脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；（4）颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。3.其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血（严重凝血障碍除外）、moyamoya病、不明原因的脑内血肿。（二）禁忌症4、其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。1、脑干功能衰竭；2、凝血 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 障碍、有严重的出血倾向，如血友病；3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。微创术全程治疗原则1、注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低。2、调控血压应缓和适度，使血压平稳过度3、维持体内环境恒定，水电解质平衡4、严格无菌原则手术时期选择1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术。2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-24小时后手术为宜。5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。颅内血肿清除方法1.准确定位，可采用头 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 放置标志物，CT引导定位法或CT片定位法进行定位。2.选择好穿刺点和穿刺靶点，穿刺点的选择要遵循以下四条原则：(1)避开颞浅动脉主干，矢状窦，枕窦，侧裂血管主干。(2)穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处。(3)位于额颞叶脑内血肿，要注意避开运动区，侧裂池及脑岛处，如血肿离前额相对较近，穿刺点优先考虑前额部(4)慢性硬膜下血肿穿刺点选在血肿内缘离颅骨内板最厚处。(5)穿刺靶点的选择：球形血肿，靶点在血肿中心；肾形血肿靶点选在血肿的中心偏下，长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿小于15ml以下，并脑脊液循环受阻，可穿刺侧脑室作外引流后，再酌情穿刺小脑血肿；如小脑血肿量超过15-20ml，应先穿刺小脑血肿，再作脑室外引流。定位方法颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍临床上较常用的CT片上简易三维立体定位法。（一）CT引导、标志物定位法该方法是在CT扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置；（1）头表摆放标志物（2）确定血肿穿刺层面（3）确定血肿头表穿刺点（G）（二）CT片定位法（1）.确定CT扫描基线（2）.确定血肿穿刺平面（3）确定头表穿刺层面线（4）在CT中血肿穿刺平面切层图上确定头表穿刺点（G）①首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底层面线标记出来②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：a、眶耳线（OM线）:外眦至外耳孔的连线。b、瑞氏基底线（RB线）:眶下缘与外耳孔上缘的连线。c、眉听线（EM线）:眉毛上缘中点与外耳孔的连线。③在血肿最大层面的CT片上，利用CT片上的标尺测量出三段距离：第一段距离（a）：由颅中线(正中矢状线)测量到最外侧矢状线的距离，做为固定直角尺的依据。第二段距离（b）：垂直于前冠状线，测量到靶点的距离，即为穿刺点。第三段距离（c）：垂直于颅中线，测量靶点到头皮的距离，作为选择穿刺长度的依据，同时测出头皮到血肿外缘的距离，作为在血肿内操作的依据，但要考虑到穿刺针侧孔的位置（侧孔距针尖0.5cm），④在患者头部标出三条线：第一条线：为正中矢状线，做为参照线和参照平面。第二条线：为实际CT片的基线。第三条线：是血肿最大层面线，标出平行于基线的一条线。⑤根据CT片上测定的距离，在血肿最大层面线上标出穿刺点。⑥穿刺方向垂直于矢状面达到靶点。⑦注意CT片的主要骨性结构是否对称，如果由于扫描时头位不正，造成CT层面左右不对称，穿刺时的方向，不应过分强调垂直矢状面，而应根据倾斜的情况来具体决定。abc（5）在患者头表确定头表穿刺点按以下三步进行：a.在头表划出正中矢状线，在前额部正中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P（此点与CT片中P点同位）；b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于CT片上O点；c.调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位直尺6cm处正好落在正中矢状线上（相当于CT片上P点），在摆放在最外侧矢状线方位上直尺7cm处（相当于CT片上R点），用一棉签从此点R出发，平行于前冠状位直尺，并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫在头表点表记，此点即为头表穿刺点G的确切位置。（6）定血肿穿刺深度（7）穿刺血肿 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 ：1.凡采用CT片定位者，扫描基线一定要用标准的OM线、或EM线、或RB线，否则血肿定位不准。2.CT片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。3.CT片定位法必备工具有铅笔、三角板，两脚规和直角尺。（三）两点定位法两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺描准点L）引一条直线，要求GL线直接通过穿刺靶点H，即三（G、H、L）点一线的原理，具体操作如下：（1）确定血肿穿刺平面N、头表穿刺点G、穿刺靶点H方法同上（略）（2）确定穿刺描准点L（3）在头表确定穿刺描准点L的位置（4）划线按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点G和穿刺描准点P的准确方位。（5）穿刺血肿穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要术基本相同，不同之处在血肿穿刺时，需要一位助手在健侧穿刺描点上立一标杆，术者等穿刺针钻透穿头皮直顶颅骨时，要适当调整穿刺针的方位，让另一助手在一旁观看，当达到穿刺针的轴线和标杆的轴线是在同一直线上时，术者按此已调整好的方位再钻透颅骨及硬脑膜，以确保穿刺针尖准确到达穿刺靶点。冲洗液⑴有出血倾向者，选用冰盐水较好；但对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。⑵无出血倾向者，常温下生理盐水500ml+肝素1支，或单用生理盐水。液化剂的使用⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支＋肝素半支或1支。⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支。⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次1-2万单位为宜。穿刺抽吸血肿穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15－20毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余的液态和半固态血肿稀释后，尽量清除出来，让颅内压平稳过渡，不致于形成负压，引起颅内积气。.注入血块液化剂将所需的液化剂混合成2.5－3毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂喷洒到血肿腔各方位，加快血块液化降解过程。闭管与开放引流液化剂注入后，原则上应闭管（太危重和也有新鲜出血的病例也可不闭管）四小时，再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 原因，对症急救处理。冲洗、液化周期首次穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿，待冲洗液已清时→注入液化剂→闭管4小时→开放引流1-2小时后→(进入第二治疗周期)抽吸血肿，冲洗清理血肿→注入液化剂→……一般第一个24小时内运用上述方法作3-4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸，抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空控制在1毫升内)，这样才能有效地预防颅内新鲜出血。（四）拔针的指征方法1、拔针指征（1）血肿基本清除。（2）流出的脑脊液已清。（3）复查CT，无明显中线结构移位及脑受压表现。（4）引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者。（5）临床上残留血肿＜10ml，幕下残留血肿＜5ml者，无颅压增高症状。2、拔针方法（1）严格消毒，无菌下操作。（2）敞开冒盖；分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm直至拔出。（3）当发现有新鲜出血时，应立即插入针型粉碎器，按再出血处理。（4）若引流液为大量脑脊液，穿刺针口应缝合。（5）伤口包扎。术后处理几个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 一.是否应用脱水药1.下列几种情况，可暂不使用脱水药⑴新入院患者，准备马上行微创术。⑵术中清除血较多，术后颅内压得到充分缓解，颅内压偏低的老年患者。⑶血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，微创针管引流通畅或脑室引流通畅，颅内压不高，脑搏动良好。⑷血肿清除中、后期，颅内压不太高，余下血肿又感很难清出，应考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的颅内压，有利血肿清除。⑸CT示中线无移位，脑干环池清楚，无明显脑水肿表现，神志一直清醒的患者。(6)颅内血肿已清除，脑中线结构无偏移，因出现继发性脑干损伤伴脑水肿者。2.下列几种情况应使用脱水药⑴病情危重，有一侧瞳孔散大者。⑵首次清除血肿不满意，颅内压偏高。⑶血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明显；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。⑷微创术前已应用较强的脱水药，微创术后可酌情减量使用。⑸CT示中线移位，脑水肿，脑环池消失。总之，术后酌情使用脱水药，待病情稳定后，逐步递减脱水药，忌骤停脱水药。二.是否应用止血药1.有出血倾向，发病后继续出血，再次出现新鲜出血；激性溃疡等要应用止血剂。2.无出血倾向，血肿清除期间，原则上可不用止血剂，这样有利血肿清除。3.血管畸形，动脉瘤破裂出血形成颅内血肿，发病后要酌情应用两种以上的止血药2-3周。三.是否应用地塞米松（1）病情较重，血肿破入脑室或蛛网膜下腔；患者体质较好，年龄在70岁以下；脑水肿反应明显；中枢性高热等酌情使用地塞米松，每次5-10毫克，每6-8小时静推一次，每用３天后，递减50％。（2）有应激性溃疡，消化道出血禁用；年龄在70岁以上，丘脑出血者慎用；（3）地塞米松可加入冲洗液内循环冲洗，有可能减轻脑水肿反应；（4）个别高龄患者，血肿清除后，颅内压正常，生命体征平稳，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌精应用地塞米松3～5天，每日5-10毫克，提高机体的反应能力，上述症状可迅速缓解。其它情况，原则不用或慎用。四是否应用抗菌素五.补液量控制脑出血患者，适当控制补液，每日根椐尿量补液，一般补液量比尿量多出500毫升左右，糖盐各半；凡用脱水药者要注意补充胶体，如血浆，白蛋白，代血浆等；高热患者适当加补液体；补液时应注意防止输液反应；严禁短时间内补进大量液体，加重脑水肿；每日补液量在24小时内平均补给为宜；不再强调过去那种补液每日严格控制在1500-2000毫升以内六.维持正常血压维持正常血压是三大治疗原则之一，血压过高，原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过低，脑血流灌注不足，加重脑损害。所谓正常血压，通常以发病前患者基础血压为标准。值得一提的是术前由于颅内压较高，因此血压也很高，微创术成功后，颅内压得到缓解，血压也将随之下降，考虑这一因素，因此术前不宜静注过强的降压药，使血压下降到正常或偏低，否则一但血肿清除，颅内压得到缓解，患者血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压太低或测不到血压的危象发生，从而使病情加重，要尽量避免。七．腰穿腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液，缓解头痛及预防日后颅底蛛膜粘连能起到积极的治疗作用。如颅内压不高，或有通畅的脑室外引流，只要严格无菌操作，腰穿是相对安全的。凡颅内压较高的患者，腰穿有诱发脑疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小时内）内恶化，被视为禁忌。对已疑颅内压高，又急需作腰穿的特殊病例，要充分作好腰穿前，后应急准备，选用小号腰穿针，尽量少放脑脊液，腰穿后严密观察病情变化，及时处理。八.发热的处理发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加，加剧脑水肿、脑肿胀的发展，加重脑损害，使病情恶化。一旦发现体温升高，必须尽快查明原因，必要时作痰、血、脑脊液、分泌物细菌学培养加药敏，选取有效的抗菌素；迅速补充液体，纠正脱水状态；使用冰敷，降温毯等有效措施，迅速控制发热。九.颅内积气的防治十提高血块液化效果，加速血肿排空　　　冲洗、液化周期第一个24小时内，作3-4个周期处理；第二个24小时酌情使用2-3个周期，三天内血肿被清除掉；3-5天内根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿冲洗清除血肿注入液化剂闭管、开放引流十一.亚低温治疗适应征：GCS3-8分；原发性和继发性脑干损伤；难以控制的颅内高压；中枢性高热等。维持时间：2-14天不等，当颅内压降至正常范围24小时以上，可停用。应用方法：使用降温毯，使中心体温或脑温降至32-35℃；用安定10-20mg静注，适量冬眠灵静脉维持点滴，必要时使用肌松剂使病人保持冬眠状态。十二.气管切开术保持呼吸道通畅是非常重要的急救措施十三.高压氧治疗十四.微创术是否可以完全取代开颅手术微创术的最大优势是不用开颅，就能有效的清除颅内血肿，但它不能有效地解决脑水肿，脑肿胀等，因而微创术也不是万能的。但随着微创术在全国不断的推广，应用，深化，不断总结提高，单就高血压脑出血这种疾病而言，可能将来有一天，微创术将逐步取代清除颅内血肿的其它术式。对脑外伤性颅内血肿而言，认为：(1）对慢性，亚急性颅内血肿（含硬膜外，硬膜下，脑内），原则上都可以用微创术解决。(2)重型颅脑损伤，脑挫裂伤严重的患者，微创术可以一个重要的辅助治疗手段。如脑挫裂伤严重一侧开颅清除血肿，配以内，外减压，另一侧颅内血肿或开颅术后迟发性颅内血肿可行微创术清除，这样可提高就治成功率，降低伤残率。(3)预计伤后4-6小时内不会发生脑疝的各类外伤性颅内血肿，可考虑先行微创术治疗。(4)已发生脑疝或局部颅骨粉碎性骨折并硬膜外血肿的危重患者，还是尽快开颅手术为宜。谢谢!