颈脊髓损伤并高位截瘫护理资料

LOGOwww.themegallery.com颈脊髓损伤并高位截瘫护理颅脑脊柱外科2014年11月20日6.健康教育目录1.病史介绍及检查情况2.颈脊髓损伤并高位截瘫相关知识3.临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现及观察要点4.护理诊断5.护理措施1.病史介绍及检查情况 患者张某，男，46岁，因驾驶摩托车摔伤头面部、颈后部等多处于11月13日17:30入院。 既往史：患者既往有“腰椎间盘突出症”，“痔疮”，“慢性胃炎”，“风湿性关节炎”病史，无肝炎，结核，伤寒等传染病史，无外伤史，无输血史，过敏史不详。预防接种随当地进行。 个人史：生于原籍，在原籍长大。无长期外地居住史，无吸血虫及其疫水解除史，无放射物、毒物接触史，无饮酒史，无吸烟史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚，爱人及女儿均身体健康。 家族史：家族中无传染病及遗传病史。 体格检查：发育正常，营养一般。神智清楚。仰卧体位，查体合作。全身皮肤粘稠无黄染，苍白，发绀，未见斑点、斑淤及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颈部及神经系统体查见专科情况，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，呼吸心尖搏动正常，搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界无扩大，听诊；心率80次/分，律齐。心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下来扪及。腹水征阴性。肛门及生殖器无异常。四肢无畸形，四肢皮肤多处肿胀，压缩，四肢各关节被动活动可。 专科检查：神志清楚，GCS计分15分，双侧瞳孔等大，直径30mm，对光反射灵敏，腹部头皮及颜面部皮肤多处均长约1.0cm挫裂伤痕，未扪及颅骨凹陷，耳鼻无异常分泌物，鼻唇沟及口角对称，伸舌居中，颈部未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无肿大，未闻及明显血管杂音。颈后部棘突间隙处压痛，颈关节主动活动受限。头颈部及双肩部皮肤痛温觉存在，乳头连线平面以下躯干及四肢皮肤痛温觉消失，触觉及位置觉亦丧失。腹壁反射、肛门反射及提睾丸反射不存在。四肢肌张力无亢进，两侧肱二、三头肌腱反射及膝踝反射消失，两侧巴氏征阴性。 辅助检查：全脊柱MRI平扫检查提示颈段脊髓损伤，头部，胸部，腹部三维CT未发现明显损伤，颈椎三维CT未发现骨折及脱位。2.1定义：颈髓损伤，又可称为颈部脊髓损伤，因为发病位置在颈部故称为颈髓损伤，该病是一种非常严重的损伤，常造死亡或残疾，脊髓损伤损伤多伴发于颈髓损伤。高位截瘫，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上。医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。2.颈脊髓损伤并高位截瘫相关知识2.2颈椎正常图3.临床表现及观察要点 3.1临床表现 1.主要表现为受伤平面以下单侧或双侧感觉、运动、反射的全部或部分丧失；可随意出现随意运动功能丧失。 2.疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛； 3.痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛； 4.从腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了； 5.尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大便需用“开塞露”药物帮助排出。临床表现及观察要点 3.2术前评估 （1）详细了解患者受伤的时间、原因和部位、受伤时的症状和体征、搬运方式、现场及急救室急救的情况。有无昏迷史和其他部位的合并伤。 （2）身体状况。 ①生命体征及意识：评估患者的呼吸、血压、脉搏、体温和意识状况，包括呼吸形态、节律、频率、深浅、呼吸道是否通畅，病人能是否有效咳嗽和排出分泌物；有无心动过缓和低血压；有无出汗，病人皮肤的颜色、温度；有无体温调节障碍。对于伴有颅脑损伤的病人，可用格拉斯哥昏迷量表评估患者的意识情况。  ②排尿和排便情况：了解病人有无尿储留或充盈性尿失禁；尿液颜色、量和比重；有无便秘和大便失禁。  ③评估受伤部位有无皮肤组织破损、局部肤色和温度、有无活动性出血及其他复合性损伤的迹象；感觉和运动情况：病人的痛、温、触及位置觉的丧失平面及程度，肢体感觉、活动和肌力的变化，双侧有无差异；有无腹胀和麻痹性肠梗阻的征象。  ④心理和社会支持状况：患者因意外损伤、活动受限和生活不能自理而产生情绪和心理状态的改变，故应评估病人和亲属对疾病的心理承受能力和对相关康复知识的认知程度。  临床表现及观察要点 3.3术后评估  （1）术后感觉、运动和各项功能恢复情况。  （2）术后并发症情况，如有无呼吸、泌尿系统感染和压疮发生。  （3）功能锻炼情况，如病人是否按计划进行功能锻炼及有无活动障碍引起的并发症出现。4.护理诊断 1、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关。  2、体温过高或过低:与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关。  3、尿潴留:与脊髓损伤及液体摄入受限有关。  4、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。  5、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。  6、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关5.护理措施 5.1术前护理  （1）急救护理   颈髓损伤病人在现场搬运过程中，由于部分患者呼吸肌麻痹，呼吸减弱，呼吸道分泌物或其他异物阻塞，先清理呼吸道保持呼吸道通畅，备氧气袋、搬运用硬板床，至少三人搬，保持脊柱生理状态，特别注意保持受伤部位局部固定，以免加重颈髓损伤，密切观察生命体征变化，及时发现因脊髓水肿、呼吸中枢或脊髓功能受损而致呼吸麻痹，呼吸困难，心率不齐，血压不稳，应备好吸痰器，气切包。  （2）保证有效的气体交换，防止呼吸骤停： ①加强观察和保持气道通畅：脊髓损伤的48小时因脊髓水肿可造成呼吸抑制。需密切观察病人的呼吸情况，做好抢救准备。无自主呼吸或呼吸微弱的病人，应立即行气管插管或气管切开，用呼吸机维持呼吸。  ②吸氧：给予氧气吸入，根据血气分析结果调整给氧浓度、量和持续时间，改善机体的乏氧状态。  ③减轻脊髓水肿：根据医嘱应用地塞米松等激素治疗，以减轻脊髓水肿。 ④加强呼吸道护理：翻身叩背，每2小时帮助病人翻身、叩背一次，促进痰液的松动与排除；辅助咳嗽排痰，指导患者做深呼吸和用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰；当病人不能自行咳嗽或排痰或有肺不张时，给予吸痰；根据医嘱进行雾化吸入，以助稀释痰液利于排出。 护理措施 （3）维持体温正常  颈髓损伤由于交感神经受损，躯体对环境丧失调节能力，且排汗功能消失，常导致持续性高热。 ①对高热病人，使用物理降温，如温水擦浴、冰块冷敷，同时调节室温勿过高，在夏季采取通风和降温措施。  ②对低温病人，采取物理升温措施，注意保暖并避免烫伤。  （4）尿潴留的护理  患者因神经系统损伤而发生尿潴留，需长期留置导尿，应做好尿管护理，预防泌尿道感染与结石，鼓励病人多饮水，膀胱冲洗每日2次，清洁会阴部2-4次，定期更换导尿管及集尿袋。一旦发生感染，遵医嘱应用抗菌药物。  （5）预防便秘  观察患者有无腹胀、肠鸣音降低或丧失等麻痹性肠梗阻的表现，由于肠蠕动降低，可出现便秘、粪块嵌塞及大便失禁，应注意观察病人每日大便性质，量及排便时间，鼓励患者进食富含膳食纤维的食物，多饮水，作腹部按摩，以刺激肠蠕动。对于顽固型便秘的患者，遵医嘱进行灌肠。  （6）颅骨骨牵引的护理  对于颈椎骨折未行手术上的患者需行颅骨骨牵引以复位及固定。颅骨牵引时，应注意牵引方向与人体的中线保持一致，牵引的重量取决于病情和脊柱损伤的阶段，上颈椎一般为2-4kg，复位后可减轻牵引的重量，不能过度牵引；翻身时注意轴线翻身，注意保持牵引装置的稳定、固定、有效，牵引的重锤要悬空，不可着地或靠床。护理措施 5.2术后护理  （1）同骨科术后护理常规。  （2）早期大剂量使用甲基强的松龙冲击，有利于增加脊髓血量，从而减轻脊髓神经组织的损伤程度，应密切注意有无消化道出血的症状。    （3）有条件使用气垫床者。如无条件睡硬板床，但需定时翻身，经常变换体位，保持空气清新，鼓励咳嗽，咳痰，协助拍背，预防呼吸道感染。每日2次温水擦浴，床单位要清洁、平整、干燥、无渣屑。患者肢体感觉迟钝，故因避免使用热水袋，以免烫伤。   （4）预防肢体畸形，不完全瘫痪的肢体部位应进行主动运动，完全瘫痪的肢体应每日协助做充分的屈伸、外展、肌肉收缩，防止关节僵硬和肌肉萎缩，每日锻炼3-4次，每次锻炼5-10min。 （5）由于营养代谢失调，病人应进食高蛋白、高维生素、高钠、高纤维素的饮食，饮食宜多样化，多食蔬菜水果，低脂肪易消化的食物，并保持冷热软硬适中。 （6）低钠血症的观察：如病人食欲减退，精神萎靡，甚至嗜睡、烦躁，这些均是低钠血症的表现，应进食高盐食物。 （7）深静脉血栓的预防：由于卧床，静脉血流缓慢或血液粘稠，易发生深静脉血栓。应尽早进行肢体的主被动按摩，促进肢体静脉血液回流。一旦发生肢体肿胀明显，考虑血栓的可能，应停止肢体的主被动运动，将下肢抬高10-15度，注意严密观察肿胀、疼痛、温度等变化。 （8）高压氧治疗的注意事项：脊髓损伤后24-48h，应用高压氧治疗，可减少脊髓出血，水肿及缺氧状态，有利于脊髓功能恢复。在治疗期间，若出现头昏、心慌、恶心等，应立即通知值班医生。 （9）谨防消化道应激性溃疡，如有食欲减退、黑便等，应立即通知医生。6.健康教育 6.1、心理护理  高位截瘫患者由于突如其来的损伤由健康变为瘫痪，心理打击沉重，悲观情绪明显，丧失生活信心，不利于疾病的治疗、护理及病情的恢复。常表现为焦虑抑郁、孤独恐惧、沉闷不语。烦躁固执、悲观绝望、性格改变、情绪不稳定等心理，所以说先要稳定病人的情绪，尊重和发挥患者的积极性，帮助患者掌握正确的应对机制，提高患者的自我护理能力和发挥最大潜能。可让病人和家属参与护理计划的制定，重要的是家庭成员和医务人员应相信并认真倾听患者诉说。帮助患者建立有效的支持系统，从而使其积极主动地接受治疗和进行功能锻炼，促进康复。  6.2、饮食指导  截瘫病人由于肛门括约肌不协调，加之长期卧床，肠蠕动减慢，常发生便秘。所以要从饮食上进行调节。患者应多吃水果、蔬菜和富含纤维素的食物，不能依赖缓泻剂和肛门栓剂。另外还要注意饮食卫生及营养，防止暴饮暴食，避免因饮食不当而导致腹泻。因为截瘫病人对大便失去控制能力且行动不便，一旦发生腹泻，会给病人及家属造成很多麻烦。健康教育  6.3、健康指导 教会病人及家属保持肢体于功能位；预防足下垂；定时被动活动双下肢，并按摩或理疗，针灸，也可使用CPM机（肢体功能锻炼器）进行被动活动；外伤性截瘫3个月后，可练习起坐，教会病人正确起坐和使用轮椅；指导病人及家属如何翻身拍背；教会家属给病人洗澡、更换内衣的办法。具体同脊髓损患者的锻炼。 健康教育 6.4、出院指导 出院后继续带颈托6-8周，嘱病人避免颈部剧烈运动，防止跌倒；继续加强皮肤护理，并防止冻伤、烫伤；合理饮食加强营养，防止营养代谢失调；继续加强肢体功能锻炼：进行肢体主被动运动；术后1个月、3个月、6个月定期来院复查，拍X片了解内固定情况。一定要树立战胜疾病的勇气和信心，要在保证安全的同时进行最大限度的功能锻炼，但以不疲倦为宜。