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严重心律失常的诊治 Word 2007 文档.docx

严重心律失常的诊治 Word 2007 文档

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2018-05-30 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《严重心律失常的诊治 Word 2007 文档docx》,可适用于市场营销领域

严重心律失常的诊治一、概述(一)定义严重心律失常指血流动力学不稳定的心律失常。血流动力学不稳定没有严格的定义但广泛使用具体含义是指心律失常伴有低血压和组织灌注不足(重要脏器缺血缺氧)如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停。从临床上出现晕厥前兆(头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙)甚至晕厥、急性心肌缺血(心绞痛)或急性心肌梗死、急性心力衰竭、低血压或休克等都应被视为血流动力学不稳定的临床征象。(二)常见临床类型.快速性心律失常:阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动、房颤伴预激综合征室性心动过速心室扑动、心室颤动。.缓慢性心律失常:严重窦性心动过缓、窦性静止窦房阻滞II或III度房室传导阻滞。二、急诊心律失常的综合处理(一)病人的综合评价.心律失常的类型、血流动力学是否稳定有无严重症状这些症状是否由心律失常所致基础心脏病与心血管事件危险因素心律失常的诱发因素如缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡等常规心电图、动态心电监测、X胸片、超声心动图、血液生化TNIT、CKMBBNP等。(二)综合治疗原则终止心律失常改善血流动力学状态终止基础疾病(状态)和诱发因素改善长期预后预防心脏性猝死落实治疗原则时要遵循循证医学的证据和相应指南的建议并与患者的具体情况相结合。特别需要强调的是处理心律失常并不只是着眼于心律失常本身。三、急诊心律失常的类型及其处理策略(一)房颤房扑类型:阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤()阵发性房颤指房颤发作le天大多数在h之内常可自动终止。新发现或首次发作的阵发性房颤应用抗心律失常药物来预防发作常无必要除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗应遵循个体化原则视其血栓栓塞的固有危险而定。对反复发作的阵发性房颤心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的。()持续性房颤指发作时间天不论药物治疗或电转复使其终止与否。对于持续性房颤恢复窦性心律并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。应当接受易于进展为永久性房颤的事实其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。()永久性房颤指经复律后不能维持窦性心律的房颤或者病人和医生已经决定任房颤继续存在且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。对这种房颤控制心室率和抗血栓栓塞治疗都十分重要。处理策略:控制室率、转复维持窦律、抗凝()心室率的控制是所有房颤的最初治疗目标也是永久性房颤始终如一的目标之一。维持适当室率有两个目的一是改善症状二是预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病。药理学方面一般是先静脉给药以迅速控制快速室率后口服维持联合用药一般是地高辛联合beta受体阻滞剂注意避免心动过缓。心室率控制的目标:安静状态时心率次分中等量活动时心率次分。动态心电图监测至少h平均心室率<次分。急诊状态下控制房颤心室率的药物有四类作为一线推荐。一类是钙拮抗剂代表药物是硫氮卓酮维拉帕米一类是beta受体阻滞剂代表药物是艾司洛尔美托洛尔一类是洋地黄制剂代表药物是地高辛一类是Ⅲ类抗心律失常药物代表药物是胺碘酮。其中地高辛和胺碘酮是合并心衰情况下作为首选药物。()转复维持窦律转复窦律的益处包括改善症状改善静息时的心排量改善运动耐量可避免长期抗凝心理上也得益。存在的挑战有如何转复转复后窦律的维持转复过程中可能出现新的心律失常危险血栓栓塞的危险等。当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素并经即刻药理措施无效时以及房颤伴预激快速心率或血流动力学不稳定时需立即进行电转律血流动力学稳定的房颤发作可不急行电复律。药物转律一般适于持续性房颤患者可择期转复窦律的房颤宜先充分控制室率抗凝、防止血栓栓塞。已经被证实房颤转复有效地药物主要是有胺碘酮、心律平、Ibutilide、Dofetilide。(二)房颤伴预激综合征首选同步直流电复律终止房颤发作。胺碘酮:mg静脉注射必要时分钟后重复静脉给mg。之后mg分静脉维持。如无效应立即电复律。普罗帕酮:mg与GSml分钟内静脉注射无效者分钟后可重复总量不宜超过mg。如无效立即电复律。(三)阵发性室上性心动过速心脏正常、血流动力学稳定的阵发性室上性心动过速首先可以刺激迷走神经如果没效可以采用药物的方法。药物可以选择维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、普罗帕酮等。伴明显低血压和严重心功能不全的阵发性室上性心动过速原则上首选直流电复律或者食道心房调搏。药物选择可以选西地兰首剂mg缓慢静脉注射如果正在服用洋地黄剂量减半。无效者小时后重复一次小时总量不超过mg。预激综合征伴有房颤史的患者禁用西地兰。.伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进的阵发性室上心动过速首选beta受体阻滞剂代表药物是美托洛尔和艾司洛尔。(四)室性心动过速分类()根据临床表现分:血流动力学稳定(无症状、轻微症状)和血流动力学不稳定()以心脏基础分:不合并器质性心脏病和合并器质性心脏病()根据电生理分:非持续性室性心动过速(单形性和多形性)、持续性室性心动过速(单形性和多形性)、束支折返性心动过速、双向性室速、尖端扭转性室速、室扑和室颤治疗恰当治疗措施的选择有赖于对心律失常病因和机制的理解对可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评估对心律失常带来的风险与治疗的风险得益比的评估。对于药物的选择b阻滞剂对无论是否合并心功能不全的心脏病患者都可有效地抑制PVB、VT减少SCD被认为是抗室性心律失常治疗的中流砥柱除b阻滞剂外其它抗心律失常药物不作为治疗室性心律失常和预防SCD的一线选择近期心力衰竭心脏性猝死研究(SCDHeFT)结果没有显示胺碘酮增加生存的益处索他洛尔有类似于胺碘酮的抑制室性心律失常的作用但显著的促心律失常作用使其不能改善生存率。对室性心动过速的急诊治疗的态度要用积极的终止发作来换取预防发作的机会不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化。凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律无效者可用药物改善电治疗的效果。药物使用可以应用普鲁卡因胺、beta阻滞剂、胺碘酮、利多卡因和镁剂。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。但文献报告的各种药物终止室速的疗效不一与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系不要把希望完全寄托在药物终止发作上。反复试用多种药物有缺点药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能叠加尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化。.宽QRS波心动过速()分类:室速(最常见约占)、伴有室内差异性传导的室上速、窦律时存在束支或室内阻滞的室上速、经房室旁道前传的快速室上性心律失常(如预激伴房颤房扑)()治疗:血流动力学不稳定的宽QRS波心动过速可不考虑是室性抑或室上性尽早电复律。血流动力学稳定者宜先进行鉴别诊断在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理。明确诊断为室速可静脉注射普鲁卡因胺、beta阻滞剂、胺碘酮无效可电复律单相波能量J、双相波J难以确定可根据预后严重程度优先的原则按室速处理。有心功能损害时除电转复外只可使用胺碘酮。.单形性室速()持续性单形性室速血流动力学稳定可首先给静脉普鲁卡因胺伴有血流动力学异常时宜直流电复律并给予镇静治疗如电转复效果不佳、或给予普鲁卡因胺后复发静脉胺碘酮。()反复发作单形性室速主要包括特发性VT尤其右室流出道型。通常无需紧急处理静脉胺碘酮、b受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效。.多形性室速可以是持续的一般血流动力学不稳定可蜕变为室颤宜直流电复律并给予适当镇静治疗也可由于自身窦律的下传而自行终止。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长。不伴QT延长窦性心律时QT间期正常的多形性VT最常见于急性缺血或MI患者静脉b阻滞剂有效也可考虑急诊冠脉造影及血运重建伴QT延长为扭转性室速。.LQTS和尖端扭转型室速()临床特征多形性VT心电图QT间期延长(QTc)心脏性晕厥和猝死Tdp常呈阵发型可自行终止或蜕化为室颤。()治疗首先要停用所有诱发该心律失常的药物并纠正电解质紊乱Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关可临时给予异丙肾上腺素或可紧急和长期的起搏治疗先天性LQTS及Tdp可用b阻滞剂治疗心率缓慢者则与起搏治疗相配合。(五)窦性心动过缓.临床特征心率小于次分、伴有头晕、乏力甚至晕厥。治疗()阿托品:mg静脉推注。注意:对伴有青光眼患者禁用前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。()异丙肾上腺素:mugmin静脉泵(滴)入。注意:伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用()安置临时(或永久)心脏起搏器(六)III度房室传导阻滞治疗()异丙肾上腺素:mugmin静脉泵(或滴)入。注意:伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。()安置临时(或永久)心脏起搏器四、药物治疗(一)胺碘酮药理作用()抗心律失常作用)阻断钠通道(I类作用)阻断钾通道(III类作用)阻断L型钙通道(IV类作用)非竞争性抑制alpha和beta肾上腺素能受体(II类作用)。)降低窦房结和房室交界区自律性该作用不能用阿托品逆转。)延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期。)减慢房室旁路传导延长其不应期。()血流动力学作用)直接作用于冠脉血管平滑肌增加冠脉流量。)降低外周阻力并且减慢心率从而降低心肌耗氧量。)口服负性肌力作用轻或无。临床应用主要用于各种器质性心脏病、左室功能不全、ACS等抗快速心律失常。房颤的药物转复以及转复后维持窦律的最常用药物。对快速房颤房扑伴左室功能不全者可作为一线使用控制心室率伴有CHF的宽QRS心动过速除电复律药物首选胺碘酮对VF、或持续性VT患者在电除颤和使用肾上腺素后使用胺碘酮。可控制血流动力学稳定的室速。.给药方法()静脉负荷:mg用葡萄糖稀释分钟注入~分钟后可重复mg()静脉维持:mgmgmin小时最高不超过mg一般不超过小时。复发或对首剂治疗无反应可以追加负荷量。室颤时可mg快速静脉注射。.副作用胺碘酮的副作用主要是长期蓄积所致。静脉应用胺碘酮主要是静脉炎、心动过缓和血压下降血压下降与注射速度有关。近来静脉滴注造成肝功能损害的报告有增可能系助溶剂(聚山梨醇酯)所致需注意复查。短期静脉胺碘酮主要是发挥了Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用对QT间期几乎没有影响。(二)其他.普罗帕酮:用于无器质性心脏病、心功能良好者纠治房颤、终止PSVT。.beta受体阻滞剂:定位于AMI、MI后、HF者的VTVF、AF一级二级防治上。.钙拮抗剂:定位于终止PSVT、控制AF心率上。

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