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中医内科学:不寐.ppt

中医内科学:不寐

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2019-04-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医内科学:不寐ppt》,可适用于医药卫生领域

中医内科学:不寐定义病因病机诊断鉴别诊断辨证论治病例讨论小结复习思考题教学目的与要求掌握不寐的病因病机掌握不寐五个证型的辨证论治【概说】定义:因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。入睡困难寐而不酣时寐时醒醒后不能再寐彻夜不寐失眠常见的失眠形式睡眠潜伏期延长:入睡时间超过min睡眠维持障碍:夜间觉醒次数ge次或凌晨早醒睡眠质量下降:睡眠浅、多梦总睡眠时间缩短:通常少于h日间残留效应(diurnalresidualeffects)次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。【概说】源流病名:《难经middot四十六难》ldquo卧而不寐rdquo《内经》ldquo目不瞑rdquoldquo不得眠rdquoldquo不得卧rdquo【概说】源流病因病机ldquo血气衰、肌肉不滑荣卫之道涩故昼日不能精夜不得寐也。rdquo老人ldquo卧而不寐rdquomdashmdash营气衰少卫气内扰则不寐《难经middot四十六难》:【概说】源流之病因病机mdashmdash卫气夜不入阴阳跷脉盛则不寐ldquo卫气不得入于阴常留于阳留于阳则阳气满阳气满则阳跷盛不得入于阴则阴气虚故目不瞑矣。rdquo《灵枢大惑论》【概说】源流之病因病机《灵枢脉度》:ldquo跷脉者hellip属目内眦合于太阳阳跷上行气并相还则濡目气不荣则目不和。rdquo《灵枢寒热》:ldquo阳跷阴跷阴阳相交阳入阴阴出阳交于目内眦。阳气盛则瞋目阴气盛则瞑目。rdquoldquo跷者捷也。rdquo照海(阴跷脉之八脉交汇穴)【概说】源流之病因病机申脉(阳跷脉之八脉交汇穴)【概说】源流之病因病机朱慧勤平衡阴阳跷脉针刺治疗顽固性不寐中医文献杂志():刘家生艾灸照海穴治疗不寐例时珍国医国药():【概说】源流之病因病机ldquo夜以阴为主阴气盛则目闭而安卧若阴虚为阳所胜则终夜烦扰而不眠也helliphellip。rdquomdashmdash阳盛于外阴虚于内阳不入阴则不寐《医效秘传middot不得眠》【概说】源流之病因病机《素问middot逆调论》:ldquo胃不和则卧不安rdquomdashmdash脾胃不和痰湿、食滞内扰而不寐【概说】源流之病因病机《景岳全书middot杂症谟middot不寐》ldquohellip一由邪气之扰一由营气之不足耳。有邪者多实无邪者皆虚。rdquomdashmdash以虚实作为辨证纲领【概说】源流治疗《伤寒论middot辨少阴病脉证并治》:ldquo少阴病得之二三日以上心中烦不得卧黄连阿胶汤主之。rdquo【概说】源流之治疗《金匮要略middot血痹虚劳病脉证并治》:ldquo虚劳虚烦不得眠酸枣仁汤主之。rdquo【概说】范围神经官能症、更年期综合征等以不寐为主要临床表现时参考本节论治。【病因病机】化源不足心神失养阴虚火旺阴不敛阳心虚胆怯心神不安痰热实火扰动心神不寐心失所养心神不安《类证治裁不寐论治》:ldquo思虑伤脾脾血亏损经年不寐。rdquo《景岳全书杂症谟》ldquo真阴精血之不足阴阳不交而神有不安其室耳。rdquo《证治要诀》ldquo有痰在胆经神不归舍亦令不寐。rdquo【病因病机】ldquo阴在内阳之守也阳在外阴之使也。rdquo阴平阳秘不寐主要与心、肝、脾胃、肾关系密切【诊断】主症:不寐。轻者入寐困难或睡而易醒醒后不寐重则彻夜难眠。伴随症:头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力心神不宁、多梦。经各系统和实验室检查未发现异常。【诊断】生理需要:成年人小时婴儿小时老年人个小时约的人少于小时的人少于小时。节律周期:小时或接近小时【诊断】急性失眠:病程小于周亚急性失眠:病程大于周,小于个月慢性失眠:病程大于个月。【诊断】排除假性不寐症:不能因为少于多数人的平均睡眠时间而称为不寐。不要把正常范围内的变动当作不寐。自我感觉的错误。【鉴别诊断】不得卧不得卧的两种不同含义:《素问逆调论》:ldquo夫不得卧卧则喘者是水气之客也。rdquo《素问评热论》:ldquo诸水病者不得卧卧则惊经则咳甚也。rdquo《伤寒论》:ldquo少阴病hellip心中烦不得卧hellip。rdquo【鉴别诊断】郁病抑郁症焦虑症【辨证论治】辨脏腑:主要病位在心心神失养心神不安与肝、脾、胆、胃、肾相关。神不守舍【辨证论治】辨脏腑肝火内扰:急躁易怒而不寐。宿食痰火:脘闷苔腻而不寐。肾虚火旺:腰酸耳鸣烦热健忘而不寐。脾虚不运:肢倦神疲而不寐。胆气虚怯:胆怯恐惧遇事易惊而不寐。【辨证论治】辨证要点辨虚实虚证:阴血不足心失所养实证:痰热内扰火盛扰心【辨证论治】治疗原则:补虚泻实调整阴阳辅以安神定志虚证者补其不足实证者泻其有余虚实夹杂标本先后或补泻兼顾【辨证论治】分证论治心脾两虚阴虚火旺心胆气虚痰热内扰肝郁化火化源不足心神失养阴虚火旺阴不敛阳心虚胆怯心神不安痰热实火扰动心神【辨证论治】分证论治、心脾两虚主症:多梦易醒心悸健忘。兼次症:头晕目眩肢倦神疲饮食无味或脘闷纳呆面色少华。舌象:舌淡苔薄或苔滑腻。脉象:细弱或濡滑。ldquo主症定病名兼症定证型rdquo【辨证论治】心脾两虚治法:补益心脾养心安神。方药:归脾汤。人参、白术、黄芪、甘草mdashmdash益气健脾当归mdashmdash补血远志、枣仁、茯神、龙眼肉mdashmdash健脾安神木香mdash行气健脾。姜枣mdash鼓舞脾胃生发之气以资化源。南宋严用和《严氏济生方》明薛立斋在《校注妇人良方》中加当归、远志【辨证论治】心脾两虚酸枣仁、远志、茯神宁心安神有何异同?ldquo生枣仁治多眠炒枣仁治失眠rdquo《本草正义》ldquo生用不眠炒则宁心rdquo。《本草纲目》ldquo熟用疗胆虚不眠烦渴虚汗之证。rdquo酸枣仁甘酸而平。甘平养血宁心酸平敛阴柔肝。最常用于血虚肝旺之不寐【辨证论治】心脾两虚黄惟英等枣仁生用与炒用临床应用辨识实用中医内科杂志():黄某服用酸枣仁汤合龙胆泻肝汤治疗生气后昼夜烦躁不得眠汤某服用酸枣仁汤合小柴胡汤。先用炒枣仁而收效后用生枣仁而失效经炒后再用再效。?【辨证论治】心脾两虚肝血虚为主炒枣仁补肝宁心安神肝热者为主生枣仁清肝宁心安神。【辨证论治】心脾两虚远志味苦性温安神益智祛痰开窍交通心肾而安神。心肾不交失眠、惊悸健忘、精力不集中、耳目不清痰阻心窍神昏、惊痫等与郁金、菖蒲、胆星同用。【辨证论治】心脾两虚茯神为茯苓抱松根而生者。【辨证论治】心脾两虚归脾汤与八珍汤【辨证论治】心脾两虚加减:血虚甚者:加熟地芍药阿胶失眠较重者:加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁脘闷、纳呆、苔腻者:加半夏、陈皮、茯苓、厚朴。【辨证论治】案例黄某男岁干部。年月日就诊。患者有高血压病史年近一月来自觉心烦不寐噩梦纷扰有时彻夜不寐心悸颜面潮红头痛头晕潮热盗汗腰膝酸软。经服用心痛定、夜宁糖浆等药物上症无减轻。血压mmHg。心电图:窦性心动过速左心室肥厚。舌质红、少苔红脉细数。诊断及证型分析病理机制确定治则治法和方药。【辨证论治】案例诊断:不寐证型:阴虚火旺治则:补虚泻实调整阴阳。治法:滋阴降火清心安神。方药:朱砂安神丸合左归饮加减。茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各克制首乌、山药、生地、熟地各克龙骨、牡蛎、龟板各克连进一月夜寐安稳诸症悉除血压正常。【辨证论治】阴虚火旺主症:心烦不寐心悸不安兼次症:头晕耳鸣健忘腰酸梦遗五心烦热口干津少舌象:舌红少苔或无苔脉象:细数。【辨证论治】阴虚火旺治法:滋阴降火清心安神。方药:黄连阿胶汤、朱砂安神丸黄连阿胶汤mdashmdash滋阴清火黄连、黄芩:除热坚阴直折心火芍药、阿胶、鸡子黄:滋养阴血安神。《伤寒论middot辨少阴病脉证并治》:ldquo少阴病得之二三日以上心中烦不得卧黄连阿胶汤主之。rdquo小冷内鸡子黄【辨证论治】阴虚火旺朱砂安神丸mdashmdash清心泻火重镇安神黄连:清心当归、甘草:益气养血生地:滋阴朱砂:安神。心火亢盛阴血不足可加黄芩、山栀、连翘以增强清心泻火之功心中懊恼:加豆豉、竹茹便秘溲赤:加大黄、琥珀、淡竹叶。【辨证论治】阴虚火旺朱砂:天然的辰砂矿石硫化汞丹砂辰砂安神、定惊、解毒汞半衰期天年版《中国药典》剂量克使用时间一般不超过天不可直接见火避免与含铝的器皿接触不宜与胶类中药同服不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂不与含溴化物西药同服。【辨证论治】阴虚火旺加减:面热微红眩晕耳鸣:牡蛎、龟板、磁石天王补心丹mdashmdash滋阴养血阴虚火不太旺【辨证论治】心胆气虚主症:不寐多梦易于惊醒。兼次症:胆怯恐惧触事易惊心悸气短倦怠小便清长或虚烦不寐形体消瘦面色晄白易疲劳或虚烦不安头目眩晕口干咽燥。舌象:舌淡苔薄白或舌红。脉象:脉弦细。【辨证论治】心胆气虚治法:益气镇惊安神定志。方药:安神定志丸。人参:益心胆之气。龙齿、茯神:镇惊宁神。茯苓、石菖蒲、远志:化痰、宁心。【辨证论治】心胆气虚酸枣仁汤:养血安神清热除烦酸枣仁:养血补肝宁心安神知母:清胆宁神茯苓:化痰宁心川芎:调血疏肝《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》ldquo虚劳虚烦不得眠者酸枣仁汤主之rdquo肝血不足阴虚内热烦躁加牡丹皮、枝子、珍珠母心悸加生龙骨、生牡蛎便秘加柏子仁。【辨证论治】心胆气虚《金匮要略》酸枣仁二升炒甘草一两知母二两茯苓二两川芎二两。酸枣仁(炒):甘草:知母:茯苓:川芎==::::。沈鸿黄芳窦昌贵酸枣仁处方的配比研究中国药科大学学报():【辨证论治】心胆气虚小柴胡汤桂枝汤柴胡桂枝龙骨牡蛎汤【辨证论治】案例魏某女岁年月日初诊。入院前个月因所住宿舍楼前砖堆倒塌误认为发生地震遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠尿频每日分钟次尿清而长大便溏泄间隔小时次汗出心慌胸闷乏力舌质红苔薄白脉沉细数。诊断及证型分析病理机制确定治则治法和方药。【辨证论治】案例证属:心胆气虚心肾不交。予安神定志丸合交泰丸加金缨子、芡实煎服每日剂。剂后病人睡眠小时日尿频改善大便正常。剂后诸症基本消失连服剂完全治愈。【辨证论治】痰热内扰主症:不寐头重胸闷泛恶心烦。兼次症:呕恶嗳气口苦目弦或大便秘结彻夜不寐。舌象:舌红苔黄腻。脉象:脉滑数。【辨证论治】痰热内扰治法:清化痰热和中安神。方药:温胆汤加黄连、栝楼。半夏、陈皮、竹茹:化痰降逆茯苓:健脾化痰枳实:理气和胃降逆黄连、山栀:清心泻火。【辨证论治】痰热内扰加减:心中惊惕不安者加珍珠母、琥珀彻夜不寐便秘者用礞石滚痰丸伴食积者加用保和丸。【辨证论治】案例何某男岁自诉一年前因家庭矛盾而出现入睡困难梦多易醒辗转一年求医未果。现每日最多睡眠小时恶梦频频乏力精力明显下降纳呆恶心泛恶心烦口苦舌红苔黄腻脉滑数。查心电图脑电流图、血压、心率均正常。诊断及证型分析病理机制确定治则治法和方药。【辨证论治】案例证属痰热内扰型。治宜清化痰热和中安神。中药:半夏竹茹枳实陈皮茯苓白术菖蒲黄芩郁金远志炒枣仁合欢皮佛手夜交藤生地香附生姜片大枣枚甘草。【辨证论治】案例共剂水煎服日剂分次服。服后自觉睡眠明显改善入睡困难消失但夜间易醒。原方加生龙齿(先煎)g连服剂后诸症消失随访未复发。【辨证论治】肝郁化火主症:不寐急躁易怒甚至彻夜不眠兼次症:胸闷胁痛口渴喜饮不思饮食口苦而干目赤耳鸣便秘溲赤或头晕目眩头痛欲裂舌象:舌红苔黄或苔黄燥脉象:脉弦数。【辨证论治】肝郁化火治法:清肝泻火镇心安神。方药:龙胆泻肝汤。龙胆草、黄芩、栀子:清肝泻火木通、车前子:利小便、清热柴胡:疏肝解郁当归、生地:滋阴柔肝甘草:和中。【辨证论治】肝郁化火加减:胸胁胀闷善太息者加香附、郁金头痛甚不寐欲狂大便秘结者可用当归龙荟丸。【辨证论治】案例秦某女岁。主诉:失眠年加重月。病史:年前因事思虑过久出现失眠多梦。经治疗时好时犯。近个月来每晚最多睡个小时再难入睡。心急心烦纳呆常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤尿时灼热次数多。月经基本正常。检查:舌红苔黄腻脉弦。化验血尿常规未见异常。【辨证论治】案例请分析此病例回答下列问题:本病例的诊断(诊断依据)及证型。分析其病情经过病理机制。确定本病例的治疗原则和方药。写出处方名称及药物组成。【辨证论治】案例诊断:不寐(肝郁化火)治法:清肝泻火利湿佐以安神。方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草山栀木通车前子(包)柴胡川芎香附当归生地白芍珍珠母(先煎)。【辨证论治】案例每日剂。服剂后头痛心烦减轻小便正常苔薄黄余症如前。重用疏肝柔肝、养心安神之品。服剂后已能入睡mdash个小时嗳气已除胃纳好转。加减续服剂诸症悉除。【辨证论治】案例患者因情志之变使肝气郁滞不舒化火乘脾湿热内生循经上扰下注心神不安诸症丛生。肝火扰心则失眠多梦气机不舒则心急心烦乘脾则纳呆嗳气湿热循经脉上扰则头痛或耳中隐痛下注则小便灼热舌红苔黄腻乃湿热之征。方中龙胆草、山栀清泻肝火木通、车前子清利湿热当归、生地、白芍养肝柔肝柴胡、香附疏畅肝胆川芎活血行气止头痛珍珠母平肝潜阳安神。剂之后湿热已去改用以疏肝柔肝、养心安神为主如合并甘麦大枣汤之意缓急和中。【辨证论治】案例王某女岁。主诉:失眠、心烦个月。病史:个月前因家庭琐事气恼难平思虑难眠焦躁不安。心烦口干胸中郁闷口角唇内糜烂疼痛不欲饮食。小便短赤有灼热感大便稍干。月经正常平时月经来潮时易患口腔溃疡。检查:舌尖红苔薄黄脉弦数。【辨证论治】案例分析此病例回答下列问题:本病例的诊断(诊断依据)及证型。分析其病情经过病理机制。确定本病例的治疗原则和方药。写出处方名称及药物组成。【辨证论治】案例诊断:不寐(心火炽盛)治法:清心泻火安神舒郁。方药:朱砂安神丸合导赤散加减。黄连当归生地白芍香附焦山栀川木通朱砂(冲)生甘草每日剂。【辨证论治】案例服剂后诸症减轻夜能眠二三个小时。原方加白芍、山栀、生甘草、加细辛、夜交藤、瓜蒌。剂。三诊惟余夜寐不实稍不动静即醒小便仍有灼热感。去木通加扁蓄、阿胶(烊)、滑石服用剂诸症悉除。【辨证论治】案例患者平常有经前口舌生疮之疾属阴血不足心火偏亢之体。月前气机郁滞五志过极心火内盛扰动神志心神不安而失眠。心移热于膀胱故小便短赤灼热脉弦数苔薄黄皆火热之象。方中朱砂重镇安神黄连、山栀清心当归养血生地滋阴白芍柔肝香附理气木通泄热生甘草调和诸药。二诊加细辛以止口疮之痛夜交藤养心安神瓜蒌散胸中结气兼以润肠通便。三诊去木通之过于苦寒加扁蓄之微寒滑石以利窍阿胶滋阴此用猪苓汤方意在清心火基础上滋阴清窍利尿。【预后转归】本病预后一般较好:病情单纯病程短者易治愈病程长且虚实夹杂者多难短期治愈。心脾两虚证者如饮食不当或过用滋腻之品易致虚实错杂。失治误治忧思久郁痰浊上蒙神志迷蒙而成癫证。阴虚火旺、痰热内扰证者病情加重则有成狂证之势。【预防及护理措施】睡眠卫生保持精神舒畅解除忧思焦虑。保证睡眠环境安静避免过度兴奋刺激适当参加体育活动做到劳逸结合。心理治疗行为治疗放松疗法小结不寐是因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。病位在心与肝胆脾胃肾关系密切。病机关键:阳不入阴。辨证要点:辨虚实。治疗原则:泻其有余补其不足并辅以安神定志。五型分治:小结五型分治心脾两虚:归脾汤阴虚火旺:黄连阿胶汤、朱砂安神丸心胆气虚:安神定志丸痰热内扰:黄连温胆汤肝郁化火:龙胆泻肝汤复习思考题.什么叫不寐?.不寐病因病机是什么?有何特点?.不寐的诊断要点是什么?.不寐的辨证要点有哪些?.不寐的善后调摄应注意哪些事项?.不寐有几个常见证型?.如何分证论治?

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