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中医内科学:黄疸.ppt

中医内科学:黄疸

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2019-04-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医内科学:黄疸ppt》,可适用于医药卫生领域

中医内科学:黄疸教学目的与要求了解黄疸的证候特征、源流及研究进展。熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。掌握黄疸的临床证候特征各个证型的辨证论治。、以目黄身黄小便黄为其证候特征其中尤以白睛发黄最为突出。、发黄的程度、明亮度、病程可反映邪正之盛衰。、三黄特征()阳黄:黄色鲜明如橘伴发热、口渴、苔腻。 ()阴黄:黄色晦暗如烟熏伴神疲、畏寒、苔白腻()急黄:黄疸急重其色如金伴高热烦渴神昏谵语衄血尿血发斑。定义症状特点一、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。《素问平人气象论》:ldquo溺黄赤安卧者黄疸helliphellip目黄者曰黄疸。rdquo《灵枢middot论疾诊尺》:ldquo身痛色微黄齿垢黄爪甲上黄黄疸也。rdquo第一部分:概述源流二、《伤寒论》及《金匮要略》对黄疸的病因病机和治疗大法作了详细的论述《伤寒论》将黄疸的病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪四个方面尤其强调湿热与寒湿的重要性《金匮要略》强调ldquo黄家所得从湿得之rdquo的病因学提出了ldquo但利其小便rdquo、ldquo当以汗解之rdquo、ldquo当下之rdquo、ldquo于寒湿中求之rdquo等治疗原则。第一部分:概述源流三、《诸病源候论》在黄疸阴阳属性的分类上首先引入ldquo阴黄rdquo这一概念并创立了ldquo急黄rdquo四、《丹溪心法》强调黄疸都是湿热为患不必分五种第一部分:概述源流五、《景岳全书》创立了ldquo胆黄rdquo之说《景岳全书middot杂证谟middot黄疸》说ldquo盖胆伤则胆气败而胆液泄故为此证。rdquo六、《瘟疫论》及《沈氏尊生书》提出ldquo瘟黄rdquo的概念《沈氏尊生书middot黄疸》篇中说ldquo又有天行疫疠以致发黄者俗称为瘟黄杀人最急。rdquo第一部分:概述源流第一部分:概述西医学范围肝细胞性黄疸阻塞性黄疸溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸按黄疸发生的机理第一部分:概述西医学范围肝前性黄疸(溶血性和非溶血性)肝性黄疸(肝细胞性和肝内瘀胆性)肝后性黄疸(肝外梗阻)根据黄疸发生的部位第二部分:病因病机病因病机时邪疫毒熏蒸肝胆第二部分:病因病机病因病机酒食伤脾化生湿热嗜食寒凉苦寒之药损伤脾阳脾阳素虚             湿从寒化胆汁                  浸渍于肌肤第二部分:病因病机病因病机积聚内阻胆汁失泄积聚日久不消瘀血砂石阻滞胆汁失于常道外溢黄疸第二部分:病因病机病因病机化源不足血不荣色素体脾胃虚弱气血亏损肝失所养疏泄失职胆汁外溢黄疸肾精不充病机小结:主要病邪:湿邪基本病机:①胆汁不循常道而外溢②化源不足血败不华发黄的病理关键:湿蒸热郁病变的脏腑:主要在肝胆和脾胃黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关第二部分:病因病机病机小结:病机的演变:疫毒之邪急黄湿从热化阳黄湿从寒化阴黄血败不华虚黄第二部分:病因病机第三部分:诊断黄疸诊断依据.黄疸的三大主症(目黄、尿黄、身黄),尤其是关键体征(目黄).病史:肝炎接触史、有害药物接触史、酗酒史、家族史.理化检查:肝功、血常规、溶血实验、B超、CT、MRI等生化影像学检查。、黄疸实质其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜、体液和皮肤达到一定程度即出现黄疸。(正常值~mumolL)黄疸诊断依据第三部分:诊断、诊断黄疸注意事项要在自然光线下进行要排除假性黄疸(血清胆红素并不增加)A球结膜下脂肪沉着B大量进食含beta胡萝卜素较多的食物C使用新生霉素产生一种无害色素隐性黄疸(血清总胆红素在~mumolL)黄疸诊断依据西医学黄疸分类第四部分:黄疸西医回顾按黄疸发生的机理溶血性黄疸(红细胞破坏增加胆红素生成过多)肝细胞性黄疸(肝细胞病变胆红素代谢失常)梗阻性黄疸(肝内或肝外胆管发生机械性梗阻影响胆红素的排泄)先天性非溶血性黄疸(肝细胞有关酶的先天性缺乏不能完成正常代谢)根据黄疸发生的部位肝前性黄疸(溶血性和非溶血性)肝性黄疸(肝细胞性和肝内瘀胆性)肝后性黄疸(肝外梗阻)黄疸诊断思路第四部分:黄疸西医回顾黄疸病因待查病史及体检实验室检查未结合胆红素为主黄疸溶血性黄疸实验Gilbert综合征溶血性贫血结合胆红素为主黄疸第四部分:黄疸西医回顾黄疸诊断思路结合胆红素为主黄疸超声检查胆管扩张无胆管扩张ERCP肝穿治疗实验非梗阻性胆汁淤积慢性特发性黄疸急、慢性肝炎查明病因病因不明炎症结石肿瘤ERCP及其他检查第三部分:鉴别诊断黄疸鉴别诊断黄疸与萎黄鉴别点黄疸萎黄相同点均有肌肤发黄的临床表现均有气血不足的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣病机在血虚不荣临床表现关键在目睛发黄皮肤萎黄不华且目睛不黄第三部分:鉴别诊断黄疸鉴别诊断黄疸与黄胖鉴别点黄疸黄胖相同点均有肌肤发黄的临床表现均有气血耗伤的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣气血耗伤源于肠中钩虫匿伏蚕食气血血虚不华临床表现关键在目睛发黄面部肿胀色黄肌肤色黄带白但目睛不黄辨黄疸种类阳黄:湿热所致其黄色鲜明如橘伴有发热、小便短赤、大便燥结舌红苔黄腻脉弦滑数。阴黄:由脾胃虚寒、寒湿内阻或肝郁血瘀所致其黄色晦暗伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏力舌淡白苔白腻脉濡缓第五部分:辨证论治黄疸辨证要点辨黄疸种类急黄:由疫毒引发热毒炽盛内陷营血所致其起病急黄色如金伴有身昏谵语、壮热烦渴舌质红绛脉弦细数或洪大虚黄:由血败不能华色所致其目黄身黄而色淡伴有心悸气短乏力头晕目眩舌质淡脉细弱。第五部分:辨证论治黄疸辨证要点辨湿热孰轻孰重(阳黄)热重于湿:身目俱黄色泽鲜明发热口渴大便燥结苔黄腻脉弦数湿重于热:身目俱黄色泽不如热甚者鲜明头身困重胸满脘痞舌苔白腻微黄脉弦滑。第五部分:辨证论治黄疸辨证要点辨寒湿与瘀血(阴黄)脾胃虚弱:寒湿内阻:黄色晦暗不泽或如烟熏神疲畏寒舌苔白腻脉濡缓瘀血阻滞:黄色晦暗面色黎黑舌质紫暗多见瘀斑或见胁下积块脉弦涩。第五部分:辨证论治黄疸辨证要点治疗原则mdash祛邪扶正治疗大法mdash祛湿利小便阳黄清热利湿急黄清热解毒凉血(攻下、开窍)虚黄健脾生血柔肝阴黄寒湿温化寒湿瘀血化瘀退黄第五部分:辨证论治黄疸治疗原则.热重于湿辨证依据①主症:身目俱黄黄色鲜明②兼症:发热口渴小便黄赤大便秘结心中懊恼胁痛口干而苦恶心欲呕。③舌象:舌质红苔黄腻④脉象:脉弦数第五部分:辨证论治黄疸分证论治阳黄治法:清热利湿佐以泻下主方:茵陈蒿汤茵陈:最善清利湿热为退黄之要药栀子:清泄三焦湿热茵栀合用可使湿热从小便而去大黄:泄热逐瘀荡涤胃肠瘀热与茵陈相配可使瘀热从大便而解。黄疸分证论治阳黄第五部分:辨证论治临床应用加强退黄可加虎杖、田基黄加强利湿可加茯苓、猪苓、车前草加强清热解毒可加白花蛇舌草、垂盆草、                白背叶根、板蓝根胁痛较甚加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆行气止痛砂石阻滞者加金钱草、鸡内金、海金砂化滞消石蛔虫阻滞胆道可选用乌梅丸加茵陈、栀子。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阳黄临证体会辨热与湿的偏重关键在辨舌苔的黄腻与白腻口干思热饮还是思冷饮大便干结与稀溏脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿通腑如果出现高热要加强清热解防止向急黄转变。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阳黄、湿重于热辨证依据:①主症:身目俱黄然不及热重于湿者鲜明②兼症:无发热或身热不扬头身困重脘腹痞闷食欲减退呕恶便溏小便不利。③舌象:舌质红苔厚腻微黄④脉象:脉弦滑第五部分:辨证论治黄疸分证论治阳黄治法:利湿化浊佐以清热方药:茵陈五苓散(或甘露消毒丹)茵陈:利湿清热除黄白术:健脾燥湿二苓、泽泻:淡渗利湿桂枝:通阳化气利小便。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阳黄甘露消毒丹《湿热经纬》甘露消毒蔻藿香茵陈滑石木通菖芩翘贝母射干薄湿热流连正治方。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阳黄方药:甘露消毒丹mdashmdash利湿化浊清热解毒滑石:清利湿热茵陈:清热利湿而退黄黄芩:清热解毒燥湿藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷:芳香化浊醒气悦脾射干、知母:利咽降肺气木通、连翘:利湿清热。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阳黄临床应用头身困重表湿明显mdashmdash藿香、菖蒲以解表化湿脘腹痞闷mdashmdash白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊醒脾开胃呕恶便溏mdashmdash陈皮、黄连、竹茹湿浊偏重便溏尿少mdashmdash厚朴、苍术、车前草以化湿利尿纳呆食少mdashmdash麦芽、鸡内金。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阳黄临证体会本型的用药重在化湿调畅气机不可过于寒凉以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阳黄辨证依据①主症:发病急骤黄疸迅速加深色黄如金②兼症:高热烦渴腹满而痛吐血、衄血、便血或肌肤出现瘀斑手足抽搐神昏谵语③舌象:舌质红绛苔黄而燥④脉象:脉弦数或弦细数第五部分:辨证论治黄疸分证论治急黄治法:清热解毒凉血开窍方药:犀角散加生地、丹皮、玄参犀角(水牛角):清热凉血解毒茵陈:清热利湿退黄黄连、栀子、升麻:助犀角清热解毒凉营。第五部分:辨证论治黄疸分证论治急黄临床应用身昏谵语手足抽搐mdashmdash安宫牛黄丸或至宝丹凉血开窍吐血、衄血、便血或肌肤瘀斑mdashmdash地榆炭、柏叶炭、白茅根、紫草凉血止血大便不通腹满而痛mdashmdash大黄、枳实、槟榔通腑行气导滞小便不利或出现腹水mdashmdash车前子、茯苓、泽泻利水消肿黄疸分证论治急黄第五部分:辨证论治临证体会:本型重在清热解毒加强中药保留灌肠防止闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药的静脉制剂(清开灵、茵栀黄)注意中西医结合。第五部分:辨证论治黄疸分证论治急黄、寒湿阻遏辨证依据:①主症:身目发黄而晦暗②兼症:脘闷腹胀食欲减退神疲体乏畏寒肢冷大便溏薄③舌象:舌体胖大苔白腻④脉象:脉濡缓第五部分:辨证论治黄疸分证论治阴黄治法:温化寒湿健脾退黄方药:茵陈术附汤茵陈:除湿利胆退黄附子、干姜:温中散寒白术、甘草:健脾和胃。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阴黄临床应用:脾虚较甚mdashmdash黄芪、山药、薏苡仁、茯苓湿邪较重mdashmdash猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便兼有胁痛mdashmdash郁金、川楝子、玄胡以疏肝理气第五部分:辨证论治黄疸分证论治阴黄临证体会:本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时利湿退黄慎用寒凉药物。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阴黄、血瘀肝郁辨证依据:①主症:身目发黄而晦暗,面色黎黑②兼症:胁下或有症块或疼痛如刺或隐痛不休皮肤可见蛛丝纹缕或见手掌赤痕。③舌象:舌质紫暗或有瘀斑苔或白或少④脉象:脉弦涩或细涩第五部分:辨证论治黄疸分证论治阴黄治法:活血化瘀疏肝解郁方药:鳖甲煎丸鳖甲:滋阴软坚柔肝润络桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠妇、庶虫、蜣螂:活血祛瘀通络软坚葶苈、石苇、瞿麦:通利水道柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇:疏肝解郁大黄、赤硝:通导积滞人参、阿胶:补气血之虚灶中灰:去癥瘕坚积清酒:引行药势。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阴黄临床应用:热象明显mdashmdash减桂枝、干姜加白花蛇舌草、蚤休湿浊不著mdashmdash去石苇、瞿麦、葶苈子,加川楝子寒象明显mdashmdash可去乌扇、紫葳加附子、干姜脾气虚弱mdashmdash加黄芪、茯苓、白术以健脾益气肝血不足mdashmdash加当归、何首乌、枸杞子以养血柔肝兼见衄血mdashmdash去蛰虫、蜣螂加茜草、三七去瘀止血。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阴黄临证体会:本型的治疗关键在于活血化瘀有出血倾向者运用破血去瘀要注意出凝血时间如有出凝血时间延长者要慎用。第五部分:辨证论治黄疸分证论治阴黄辨证依据:①主症:面目肌肤发黄黄色较淡②兼症:气短乏力头晕心悸脘腹不舒纳呆便溏或见胁肋疼痛。腹中结块。或夜间小便如浓茶。③舌象:舌体胖大苔白腻④脉象:脉濡细第五部分:辨证论治黄疸分证论治虚黄治法:补气养血健脾柔肝方药:小建中汤桂枝、生姜、大枣:辛甘化阳健脾白芍、甘草:酸甘化阴饴糖:缓中健脾。第五部分:辨证论治黄疸分证论治虚黄临床应用:气虚明显mdashmdash黄芪、党参以益气血虚较甚mdashmdash当归、地黄以养血或选用归脾汤以益气养血血败源于精不化血mdashmdash淫羊藿、巴戟天等温补命门纳呆、腹胀便溏mdashmdash去饴糖加山药、陈皮、木香健脾化湿行气胁痛者mdashmdash郁金、川楝子理气疏肝胁肋有结块mdashmdash加鳖甲、穿山甲软坚散结。第五部分:辨证论治黄疸分证论治虚黄临证体会:脾虚黄疸大多见于各型黄疸的后期标志着整体功能的衰退。治疗重在扶正兼去余邪。防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展。第五部分:辨证论治黄疸分证论治虚黄对顽固性黄疸的治疗关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授提出三个要点①治黄必治血血行黄易却②治黄需解毒毒解黄易除③治黄要治痰痰化黄易散。第六部分:经验黄疸治疗经验所以对顽固性黄疸无论阴黄还是阳黄都应加强活血化瘀推崇赤芍、丹皮。对顽固性黄疸属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆对顽固性黄疸属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。第六部分:经验黄疸治疗经验对急黄的治疗应遵循四条原则①抓三早(早发现、早去诱因、早治疗)②重三防(防出血、防高热、防神昏)③促三利(利胆、利尿、利便)④用三法(清热解毒、清营凉血、通腑涤毒)第六部分:经验黄疸治疗经验第七部分:进展黄疸研究进展茵陈的现代药理研究进展利胆作用mdashmdash可松驰胆道扩约肌、加速胆汁排泄。保肝作用mdashmdash保护肝细胞膜、防止肝细胞坏死,促进肝细胞再生及改善肝脏微循环抗病原微生物作用mdashmdash对金黄色葡萄球菌、对痢疾杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等有不同程度的抑制作用黄疸研究进展第七部分:进展抗肿瘤作用mdashmdash直接阻碍肿瘤细胞的增殖心血管系统作用mdashmdash降压作用、扩血管、降血脂、抗凝血等作用而用于冠心病解热镇痛消炎作用第九部分:预后调摄黄疸转归预后阳黄治疗得当疾病痊愈失治误治阴黄急黄内陷心营年老体弱治疗及时转危为安正气虚弱阴黄阴黄迁延日久积聚、鼓胀虚黄病情缠绵有传染的黄疸及时隔离以免传染他人应注射甲肝或乙肝疫苗以预防甲肝或乙肝避免使用对肝脏有损害的药物要注意询问病史了解有关疾病避免相关药物的使用急黄病人必须做好及时的抢救准备饮食调理:饮食有节避免不洁食物少食油腻肥甘力戒酗酒。注意食疗依据中医药理论选择有益肝胆脾胃食物。精神调摄:保持精神舒畅摒弃一切烦恼忧愁起居调理:要注意劳逸结合黄疸初期以及重证病人应卧床休息黄疸恢复期要适当运动以利于黄疸的消退。第九部分:预后调摄黄疸预防调摄

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