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中医内科学:痹证.ppt

中医内科学:痹证

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2019-04-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医内科学:痹证ppt》,可适用于医药卫生领域

中医内科学:痹证概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要难点(一)痹证与萎证的鉴别(二)治疗痹证中使用附子、川乌及虫类搜风通络药物的注意点一.定义:痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络影响气血运行导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者mdashmdash病在四肢关节肌肉重者mdashmdash可内舍于脏。二.文献摘要:.《内经》提出了痹之病名而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。《素问middot痹论》指出:ldquo风、寒、湿三气杂至合而为痹。其风气胜者为行痹寒气胜者为痛痹湿气胜者为着痹也。rdquo《素问middot四时刺逆从论》云:ldquo厥阴有余病阴痹不足病生热痹rdquo。.张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名其中历节病的特点是遍历关节疼痛所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方至今仍为临床常用。.巢元方《渚病源候沦》又称为ldquo历节风rdquo朱丹溪《格致余沦》又称ldquo痛风rdquo王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为ldquo鹤膝风rdquo手指关节肿大者称为ldquo鼓槌风rdquo李中梓《医宗必读middot痹》阐明ldquo治风先治血血行风自灭rdquo的治则叶天士对痹久不愈邪入于络用活血化瘀法治疗并重用虫类药剔络搜风对临床均有较大指导意义。三.范围本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关常见疾病如:风湿性关节炎、类风湿性关节炎反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等体质因素气候条件生活环境饮食习惯病因病因病机示意图二、病机(一)涉及脏腑病位病位:筋脉、关节、肌肉涉及脏腑:心、脾、肝、肾(二)病理因素:风、寒、湿、热、痰、瘀(三)病机关键:经脉闭阻气血不通病位:筋脉、关节、肌肉涉及脏腑:心、脾、肝、肾病理因素:风、寒、湿、热、痰、瘀病机关键:经脉闭阻气血不通初期:邪在经脉累及筋骨、肌肉、关节mdashmdash实证病久:耗伤气血损及肝肾mdashmdash虚实夹杂久治不愈mdashmdash痰瘀阻络mdashmdash枉痹内舍脏腑mdashmdash脏腑痹(四)病势及转归:诊查要点一、诊断依据.临床表现为肢体关节、肌肉疼痛屈伸不利或疼痛游走不定甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。.本病可发生于任何年龄但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。二、病证鉴别痹证与痿证的鉴别:.相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。.实验室检查如抗溶血性链球菌ldquoOrdquo、红细胞沉降率、、Cmdash反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳血尿酸盐以及关节镜等检查有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。.心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。三、相关检查辨证论治一、辨证要点(一)辨邪气的偏盛(二)辨别虚实行痹mdashmdash痹痛游走不定mdashmdash属风邪盛痛痹mdashmdash痛势较甚痛有定处遇寒加重mdashmdash属寒邪盛着痹mdashmdash关节酸痛、重着、漫肿mdashmdash属湿邪盛热痹mdashmdash关节肿胀肌肤锨红灼热疼痛mdashmdash属热邪盛。痰mdashmdash关节疼痛日久肿胀局限或见皮下结节瘀mdashmdash关节肿胀僵硬疼痛不移肌肤紫暗或瘀斑等。实mdashmdash痹证新发风、寒、湿、热之邪明显者虚mdashmdash痹证日久耗伤气血损及脏腑肝肾不足虚实夹杂mdashmdash病程缠绵日久不愈常为痰瘀互结肝肾亏虚之证。二、治疗原则治疗基本原则mdashmdash祛邪通络mdashmdash祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀兼顾ldquo宣痹通络rdquo。还宜重视养血活血即所谓ldquo治风先治血血行风自灭rdquo治寒宜结合温阳补火即所谓ldquo阳气并则阴凝散rdquo治湿宜结合健脾益气即所谓ldquo脾旺能胜湿气足无顽麻rdquo。久痹正虚者应重视扶正补肝肾、益气血是常用之法。三、证治分类风寒湿痹()行痹()痛痹()着痹风湿热痹痰瘀痹阻证肝肾两虚证()行痹主证:肢体关节、肌肉疼痛酸楚屈伸不利可涉及肢体多个关节疼痛呈游走性兼证:初起可见有恶风、发热等表证舌脉:舌苔薄白脉浮或浮缓。证机概要:风邪兼夹寒湿留滞经脉闭阻气血。治法:祛风通络散寒除湿。代表方:防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用适用于痹证风邪偏盛游走性关节疼痛。.风寒湿痹常用药:防风、麻黄、桂枝、葛根mdashmdash祛风散寒解肌通络止痛当归mdashmdash养血活血通络茯苓、生姜、大枣、甘草mdashmdash健脾渗湿调和营卫。加减:腰背酸痛为主者多与肾气虚有关mdashmdash加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断若见关节肿大苔薄黄邪有化热之象者mdashmdash宜寒热并用投桂枝芍药知母汤加减。()痛痹主证:肢体关节疼痛痛势较剧部位固定遇寒则痛甚得热则痛缓兼证:关节屈伸不利局部皮肤或有寒冷感舌脉:舌质淡舌苔薄白脉弦紧。证机概要:寒邪兼夹风湿留滞经脉闭阻气血。治法:散寒通络祛风除湿。代表方:乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛适用于痹证寒邪偏盛关节疼痛明显。常用药:制川乌、麻黄mdashmdash温经散寒通络镇痛芍药、甘草、蜂蜜mdashmdash缓急止痛黄芪mdashmdash益气固表利血通痹。加减:若寒湿甚者mdashmdash制川乌可改用生川乌或生草乌关节发凉疼痛剧烈遇冷更甚mdashmdash加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归()着痹主证:肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛肿胀散漫兼证:关节活动不利肌肤麻木不仁舌脉:舌质淡舌苔白腻脉濡缓。证机概要:湿邪兼夹风寒留滞经脉闭阻气血。治法:除湿通络祛风散寒。代表方:薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿发散风寒的作用适用于痹证湿邪偏盛关节疼痛肿胀重着。常用药:薏苡仁、苍术、甘草mdashmdash益气健脾除湿羌活、独活、防风mdashmdash祛风除湿麻黄、桂枝、制川乌mdashmdash温经散寒祛湿止痛当归、川芎mdashmdash养血活血通脉。加减:若关节肿胀甚者mdashmdash加革薜、木通以利水通络若肌肤麻木不仁mdashmdash加海桐皮、稀茜草以祛风通络若小便不利浮肿mdashmdash加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿若痰湿盛者mdashmdash加半夏、南星。久痹风、寒、湿偏盛不明显者mdashmdash可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂该方具有益气和营祛风胜湿通络止痛之功效临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。.风湿热痹主证:游走性关节疼痛可涉及一个或多个关节活动不便局部灼热红肿痛不可触得冷则舒可有皮下结节或红斑兼证:常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌脉:舌质红舌苔黄或黄腻脉滑数或浮数证机概要:风湿热邪壅滞经脉气血闭阻不通治法:清热通络祛风除湿。代表方:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主适用于风湿热痹热象明显者后方重在清热利湿宣痹通络适用于风湿热痹关节疼痛明显者。常用药:生石膏、知母、黄柏、连翘mdashmdash清热坚阴桂枝mdashmdash疏风解肌通络防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂mdashmdash清利湿热通络宣痹。加减:若皮肤有红斑者mdashmdash加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血活血化瘀若发热、恶风、咽痛者mdashmdash加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热解毒利咽若热盛伤阴症见口渴心烦者mdashmdash加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。如热毒炽盛化火伤津深入骨节而见关节红肿触之灼热疼痛剧烈如刀割筋脉拘急抽挛入夜尤甚壮热烦渴舌红少津脉弦数宜清热解毒凉血止痛可选用五味消毒饮合犀黄丸。.痰瘀痹阻证主证:痹证日久肌肉关节刺痛固定不移或关节肌肤紫暗、肿胀按之较硬肢体顽麻或重着或关节僵硬变形屈伸不利有硬结、瘀斑兼证:面色黯黧眼睑浮肿或胸闷痰多舌脉:舌质紫暗或有瘀斑舌苔白腻脉弦涩证机概要:痰瘀互结留滞肌肤闭阻经脉。治法:化痰行瘀蠲痹通络。代表方:双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用适用于痰瘀痹阻筋脉关节重着疼痛者。常用药:桃仁、红花、当归、川芎、白芍mdashmdash活血化瘀通络止痛茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁mdashmdash健脾化痰。加减:痰浊滞留皮下有结节者mdashmdash加胆南星、天竺黄瘀血明显关节疼痛、肿大、强直、畸形活动不利舌质紫暗脉涩mdashmdash加莪术、三七、地鳖虫痰瘀交结疼痛不已者mdashmdash加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道有痰瘀化热之象者加黄柏、丹皮。.肝肾两虚证主证:痹证日久不愈关节屈伸不利肌肉瘦削腰膝酸软兼证:畏寒肢冷阳痿遗精或骨蒸劳热心烦口干。舌脉:舌质淡红舌苔薄白或少津脉沉细弱或细数。证机概要:肝肾不足筋脉失于濡养、温煦治法:培补肝肾舒筋止痛。代表方:补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾祛风湿舒筋通络止痛作用用于久痹之肝肾不足筋脉失养证。常用药:熟地黄、肉苁蓉、五味子mdashmdash滋阴补肾养血暖肝鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲mdashmdash补肝肾壮筋骨桑寄生、天麻、木瓜mdashmdash祛风湿舒筋通络止痛。加减:肾气虚腰膝酸软乏力较著mdashmdash加鹿角霜、续断、狗脊阳虚畏寒肢冷关节疼痛拘急mdashmdash加附子、干姜、巴戟天或合用阳和汤加减肝肾阴亏腰膝疼痛低热心烦或午后潮热mdashmdash加龟板、熟地、女贞子或合用河车大造丸加减。各型痹证日久迁延不愈正虚邪恋气血不足肝肾亏损见有面色苍白少气懒言自汗疲乏肌肉萎缩腰腿酸软头晕耳鸣可选用独活寄生汤以益肝肾补气血祛风除湿蠲痹和络。痹证常缠绵难愈需长期治疗可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等便于病人持久服药。除内服药物治疗外可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。预防调护.平素应注意防风、防寒、防潮避免居暑湿之地。.痹证初发应积极治疗防止病邪传变。保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食有利于疾病的康复。结语一.病因:痹证发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。内因mdashmdash正虚卫外不固外因mdashmdash感受外邪二.病理因素:风、寒、湿、热、痰、瘀三.基本病机:邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉经脉闭阻不通则痛四.病理变化:.是风寒湿痹或热痹日久不愈气血运行不畅日甚瘀血痰浊阻痹经络可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症.是病久使气血耗伤因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候.是痹证日久不愈复感于邪病邪由经络而累及脏腑出现脏腑痹的证候其中以心痹较为常见。五.临床辨证:.应根据热象之有无首先辨清风寒湿痹与热痹。.风寒湿痹中风邪偏盛者为行痹寒邪偏盛者为痛痹湿邪偏盛者为着痹。六.治疗原则:祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络病久耗伤气血则注意调气养血补益肝肾痰瘀相结当化痰行瘀畅达经络若寒热并存虚实夹杂者当明辨标本虚实而兼顾之七.预后:与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。痹证初发正气尚未大虚病邪轻浅采取及时有效的治疗多可痊愈。若虽初发而感邪深重或痹证反复发作或失治、误治等往往可使病邪深入由肌肤而渐至筋骨脉络甚至损及脏腑病情缠绵难愈预后较差。临证备要止痛药物应用辨病位用药有毒中药的应用.止痛药物应用:肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养即所谓ldquo不通则痛rdquo和ldquo不荣则痛rdquo。临证当根椐ldquo标本虚实兼治rdquo原则在辨证用药的基础上有针对性地选用具有止痛作用的药物有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛:常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿多为辛温香燥之品易伤阴耗血用药当中病即止阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛:常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薤、木防己等。此类药物多苦寒有伤阳败胃之弊脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛:常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血有出血倾向者当慎用。补虚止痛:常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品有腻滞脾胃妨碍脾胃运化之弊脾虚便溏者宜配合健脾助运药物。搜风止痛法:常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温作用较猛也有一定毒性故用量不可太大不宜久服中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服既可减少药物用量又能提高临床疗效。.辨病位用药:痹在上肢:可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络祛风胜湿下肢疼痛:可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行痹证累及颈椎:出现颈部僵硬不适疼痛左右前后活动受限者可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络祛风止痛痹证在膝:两膝关节肿胀或有积液者可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿消肿止痛痹证四肢小关节:疼痛、肿胀、灼热者可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结消肿止痛。痹证在腰部:腰部疼痛、僵硬弯腰活动受限者可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑虫以补肾强腰化瘀止痛.有毒中药的应用:在痹证的治疗中风寒湿痹疼痛剧烈者常用附子、川乌、草乌等祛风除湿温经止痛的药物。此类药物生用毒性大一般需经炮制内服常用量为~克用量宜从小剂量开始递增适量为度不可久服。应用时可文火久煎或与甘草同煎有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应即应停服并用绿豆甘草汤频饮无效或危重者按药物中毒急救处理。雷公藤苦寒有大毒有祛风除湿舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒内服宜慎常用mdash克并去皮根心先煎小时。雷公藤提取物临床效果亦佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害、白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等应注意观察。副作用明显时应停用并对症处理。马前子苦寒有大毒功能强筋通络消肿止痛。临床多用于风湿痹痛肢体瘫痪。炮制后人丸散内服.~.克大剂量.克。本品有大毒不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张甚则昏迷死亡。谢谢大家

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