儿童梅毒的诊断和治疗PPT课件

ossion9儿童梅毒的诊断和治疗Page*儿童梅毒梅毒是梅毒螺旋体感染所引起的一种性传播疾病，儿童可经由垂直传播、性虐待以及生活密切接触而感染。出生前通过母体垂直传播者称为胎传梅毒；出生后以及13岁前梅毒螺旋体感染致病者称之为儿童获得性梅毒。Page*胎传梅毒一、临床分期早期胎传梅毒（≤2岁）：主要为皮肤、粘膜、以及骨损害为特征性改变。皮疹Ⅱ期梅毒表现为主。晚期胎传梅毒（＞2岁）：症状不一，有的可无症状。皮损以Ⅲ期梅毒表现为主。Page*临床表现：多数不典型。在新生儿的症状可能包括： 体重不增或发育迟缓 发热 易激惹 口周，生殖器和肛门的皮疹 皮疹：起初为手掌和脚掌起小水泡，后来变为铜红色；手掌和脚掌上高低不平的皮疹。 流涕（鼻炎），有时见鼻周痂皮较大婴儿和幼儿的症状可能包括： 哈钦森牙 骨痛 失明 角膜混浊 听力下降或耳聋 肛门和外阴道的灰色斑块（扁平湿疣） 关节肿胀 拒绝移动的手臂或腿（疼痛） 马刀胫骨 口，生殖器和肛门周围的皮肤疤痕Lastreviewed:December1,2011.frompubmedhealthPage*临床表现梅毒患儿会阴、肛周皮疹。图片来自柏林洪堡大学馆藏蜡像模型。左图为一印度患儿，14月，因反复腹泻就诊，查体发育正常，可见鼻部炎症，流涕，骨X片检查发现梅毒骨改变，血清学检查证实梅毒。Page*临床表现梅毒患儿面部皮疹。图片来自苏黎世皮肤病印模博物馆馆藏蜡像模型。左图为一印度患儿，14月，因反复腹泻就诊，查体发育正常，可见鼻部炎症，流涕，骨X片检查发现梅毒骨改变，血清学检查证实梅毒。Page*临床表现梅毒鼻炎：流涕，有时见鼻周痂皮左图为一印度患儿，14月，因反复腹泻就诊，查体发育正常，可见鼻部炎症，流涕，骨X片检查发现梅毒骨改变，血清学检查证实梅毒。Page*临床表现梅毒患儿手足部位的皮疹。Page*临床表现早期的口周皮疹，口腔白斑以及后期的哈钦森牙，桑葚齿Page*临床表现盘状脸，哈钦森牙，梅毒树胶肿以及佩刀胫盘状脸：梅毒患儿发育受阻，晚期出现额骨突起，马鞍鼻，面部中央凹陷如盘状的特殊面容。Page*临床表现在青霉素问世前的梅毒患儿照片。Page*梅毒骨损害这张图片来自一位女性梅毒病人，下颌骨部分已经丢失。可以清楚地看到已经被病原体吃掉的鼻骨，侵蚀呈筛状的头骨。由于极具破坏力，故而在西方，梅毒被称为“性病之王”。Page*胎传梅毒的骨损害70-80%的早期胎传梅毒可出现骨损害，故早期摄片检查意义重大。表现为骨软骨炎、骨膜炎、骨髓炎。干骺端骨软骨炎与骨膜炎常相伴发生，骨髓炎相对少见。特点如下：1）多发：广泛累积四肢长骨，干骺端受累最早、最重。2）对称：发生部位、病变程度均对称。3）骨膜炎：泛发对称，累及多骨，表现为与皮质平行的骨膜增厚，干骺端致密，下方可见平行或锯齿状透光带。4）可侵犯手足小骨及不规则骨；5）软组织肿胀可有可无，与骨破坏程度不一致。骨损害的发生率较高，据统计，有症状的患儿90%发生骨损害；无症状感染者亦有20%出现骨损害。Page*胎传梅毒骨损害胎传梅毒患儿长骨干骺端下方的平行或锯齿状透光带——“梅毒线”Page*胎传梅毒骨损害左上肢的弥漫性骨膜反应、干骺炎、骨炎。Page*胎传梅毒骨损害图二X片示胫骨上端对称性骨质破坏（Wimberger’ssign），以及股骨远端的局部损害。图三示股骨远端的增生性骨痂。Page*胎传梅毒骨损害图四：X片示左侧胫骨上端的骨折以及右侧股骨远端的不全骨折。图五：尺骨鹰嘴处的侵蚀性损害。Page*胎传梅毒骨损害图六：左侧为左足部趾骨炎症，右侧为痊愈后的X线对比（2年后）。Page*儿童获得性梅毒一、传播途径 婴幼儿患者：常常是通过产道接触母体皮损创面时感染；部分为与罹患梅毒的护理人员密切接触感染。（尤其是咀嚼食物后喂食）。 儿童青少年患者：主要为亲密接触直接传染，如罹患梅毒的父母、保姆亲吻、爱抚患儿；亦可通过使用患者用过的潮湿澡盆、生活用品间接传染。除了上述方式外，主要由性交传播，包括同性恋。此外偶尔也有输血传染的病例。Page*儿童获得性梅毒二、临床分期和表现 婴幼儿获得性梅毒：除了少数患儿发现一期硬下疳以外，与早期胎传梅毒表现类似。不同的是后者多在出生后1-5天出现，常伴营养不良、体重轻、鼻塞、哭声嘶哑、肝脾肿大等全身症状。 青少年获得性梅毒：硬下疳少见，少数可出现在面部，即被梅毒患者亲吻的部位。多数患儿以Ⅱ期梅毒疹为主要表现，但是相比胎传梅毒，儿童获得性梅毒多不存在内脏以及神经症状。Page*实验室检查一、非梅毒螺旋体抗体血清学试验：包括性病实验室玻片试验（VDRL）和快速血浆反应素环状卡片试验（RPR），甲苯胺红不加热反应素实验（TRUST）等。这类实验难以区分无症状感染患儿以及仅有血清学改变而无感染患者。即使新生儿感染梅毒，出生数周内，血清学试验可为阴性；此外母体抗体影响胎儿导致未感染患儿出现血清阳性的情况也很常见。一般母亲的反应素可在婴儿体内保留100天左右，然而若婴儿滴度值较母体髙4倍，则表示霈要治疗。Page*实验室检查二、梅毒螺旋体抗原血清试验： 梅毒螺旋体血凝试验（TPHA)\梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA):因TP-IgG能自由通过胎盘，不能判断患儿体内的TP-IgG是来源于母亲还是自身所产生，所以不能用于胎传梅毒的诊断。 19s-IgM:母体产生的IgM因分子量大不能通过胎盘，因而检测患儿的TP-IgM水平可用于诊断胎传梅毒。 三、脑脊液检査可进行细胞计数、蛋白含量、VDRL、RPR检测。TPPA：因TP-IgG能自由通过胎盘，不能判断患儿体内的TP-IgG是来源于母亲还是自身所产生，所以不能用于胎传梅毒的诊断。Page*诊断先天性梅毒的诊断缺乏金标准，目前多参考2006年美国CDC制定的梅毒治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中的标准：①母亲为梅毒患者。②有先天性梅毒临床症状和体征。③从病变部位、胎盘找到TP或者体液TP-IgM阳性.④婴儿RPR较母体增高至少4倍。另外，长骨X线检査发现胎传梅毒的任何证据；PCR检测TP-DNA阳性；以及脑脊液VDRL检测阳性均可作为先天梅毒诊断的依据。Page*国外诊断新进展如果是在婴儿出生的时候怀疑感染梅毒，胎盘暗室野检查有助于梅毒的诊断。患儿可能出现肝，脾肿胀和骨炎。作为梅毒常规检查，在怀孕期间母亲可能会接受以下的血液测试： 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS） 快速血浆反应素环状卡片试验（RPR） 性病研究实验室试验（VDRL）婴儿或儿童则需要接受以下测试： 骨X射线 暗视野检查，在显微镜下观察梅毒螺旋体 眼科检查 腰椎穿刺检查脑脊液Lastreviewed:December1,2011.frompubmedhealthhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002320/Page*治疗一、治疗原则：正规，足量，定期随访。对于梅毒患儿，应在治疗前注意吉-赫氏反应，首剂抗梅毒治疗后，发生于重要部位的强烈炎症反应可导致严重后果，可造成患儿死亡。建议驱梅治疗前予以泼尼松1mg/(kg.d)连服3~5天。Page*治疗一、治疗方案1、早期胎传梅毒：1）脑脊液异常者：10-15万/(kg.d) 出生7天以内患儿：水剂青霉素G5万U/kg静滴，q12h；总疗程10-14天； 出生7天以后患儿：水剂青霉素G5万U/kg静滴，q8h；总疗程10-14天； 或普鲁卡因青霉素：5万U/(kg.d)，两侧臀肌交替注射qd，疗程10-14天；2）脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万U/kg，一次注射（分两侧臀肌）；无条件检查脑脊液者，按脑脊液异常治疗。Page*治疗2、晚期胎传梅毒：普鲁卡因青霉素G：5万U/kg，肌注，疗程10天(较大儿童青霉素用量不应超过成人治疗量）替代方案：青霉素过敏者可使用红霉素治疗，每日7.5-12.5mg/kg,分四次口服，连服30天。8岁以下儿童禁用四环素。头孢曲松钠治疗梅毒有效，30-50mg/(kg.d)，肌注，疗程10-15天(每天剂量不超过250mg)，但是目前临床资料有限，远期疗效尚不明确。Page*随访1）充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿：①婴儿出生时，如血清反应阳性，且未超过母体血清滴度，应每月复查一次；8个月时如呈阴性且无梅毒表现，可停止观察。②婴儿出生时，如血清反应阴性，应于出生后1、2、3及6个月复查，6个月时如呈阴性且无梅毒表现，可停止观察。③在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现胎传梅毒临床表现，应立即予以治疗。2）未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无条件对婴儿进行随访者，可对婴儿进行预防性梅毒治疗，对孕妇进行补充治疗。Page*预后如能做到早诊断、早治疗、剂量足够、疗程规则，完全能够达到临床和血清学治愈。对于早期胎传梅毒患儿的治疗要达到症状消失，血清学反应转阴；而对晚期胎传梅毒患儿的治疗，要求损害愈合，预防新损害发生，血清学反应不一定要求转阴。Page*左图为一印度患儿，14月，因反复腹泻就诊，查体发育正常，可见鼻部炎症，流涕，骨X片检查发现梅毒骨改变，血清学检查证实梅毒。左图为一印度患儿，14月，因反复腹泻就诊，查体发育正常，可见鼻部炎症，流涕，骨X片检查发现梅毒骨改变，血清学检查证实梅毒。左图为一印度患儿，14月，因反复腹泻就诊，查体发育正常，可见鼻部炎症，流涕，骨X片检查发现梅毒骨改变，血清学检查证实梅毒。盘状脸：梅毒患儿发育受阻，晚期出现额骨突起，马鞍鼻，面部中央凹陷如盘状的特殊面容。骨损害的发生率较高，据统计，有症状的患儿90%发生骨损害；无症状感染者亦有20%出现骨损害。左上肢的弥漫性骨膜反应、干骺炎、骨炎。图二X片示胫骨上端对称性骨质破坏（Wimberger’ssign），以及股骨远端的局部损害。图三示股骨远端的增生性骨痂。图四：X片示左侧胫骨上端的骨折以及右侧股骨远端的不全骨折。图五：尺骨鹰嘴处的侵蚀性损害。图六：左侧为左足部趾骨炎症，右侧为痊愈后的X线对比（2年后）。这类实验难以区分无症状感染患儿以及仅有血清学改变而无感染患者。即使新生儿感染梅毒，出生数周内，血清学试验可为阴性；此外母体抗体影响胎儿导致未感染患儿出现血清阳性的情况也很常见。一般母亲的反应素可在婴儿体内保留100天左右，然而若婴儿滴度值较母体髙4倍，则表示霈要治疗。TPPA：因TP-IgG能自由通过胎盘，不能判断患儿体内的TP-IgG是来源于母亲还是自身所产生，所以不能用于胎传梅毒的诊断。