《麻醉药理学》第六章局部麻醉药医学一、局部麻醉药（localanaesthetics)概念：是指在用药局部能暂时地，完全和可逆性地阻断神经的冲动和传导，在意识清醒的条件下，使局部的痛觉和感觉消失的药物。全麻药与局麻药的区别：镇痛药与局麻药的区别：一、局部麻醉药（localanaesthetics)概念：药物分类：1.酯类：普鲁卡因、定卡因2.酰胺类：利多卡因、布比卡因二、局麻作用特点：1.局麻作用：(1)局麻药在治疗量(低浓度)时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。二、局麻作用特点：1.局麻作用：(2)高浓度(大剂量)的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用，如交感神经、副交感神经、运动神经及中枢神经系统；此外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用为局麻药所不需要的作用。二、局麻作用特点：1.局麻作用：(3)局麻药对神经纤维的作用是：提高神经纤维的兴奋阈(或电剌激阈)，降低兴奋性及动作电位幅度，延长不应期，直至动作电位、兴奋性、传导性、痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用。二、局麻作用特点：1.局麻作用：(4)对神经纤维的不同种类影响：选择性和敏感性不同。粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维，敏感性低，细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维敏感性高，交感、副交感对局麻药敏感性高，运动神经敏感性低。二、局麻作用特点：1.局麻作用：在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是：痛觉冷觉温觉触觉压觉运动神经三、局麻药--作用机制稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。三、局麻药--作用机制胺基在细胞膜内侧与Na+通道闸门的磷脂结合形成横桥关闭Na+通道。三、局麻药--作用机制局麻药在体内以两种形式存在，受细胞内PH的影响。四、吸收作用：局麻药所需要的作用是局部作用，不希望药物吸收，如果局麻药从给药部位吸收进入血循环，称吸收作用。吸收作用可引起全身反应，这实际上是局麻药的不良反应。四、吸收作用：为防止局麻药的吸收及延长局麻药的作用时间，常在局麻药液中加入少量肾上腺素。 四、吸收作用表现：1. 中枢神经：先兴奋，后抑制。表现为眩晕、惊恐不安、多言、震颤、神志错乱、惊厥等兴奋症状。中枢过度兴奋后转为抑制，出现昏迷，呼吸衰竭而死亡。 四、吸收作用表现：1. 中枢神经：因为局麻药对中枢抑制性神经元的抑制作用比兴奋性神经元强，使得皮层下中枢脱抑制而出现兴奋。可用地西泮静脉注射，加强大脑皮层边缘系统GABA能神经的抑制作用，可防止惊厥发生。四、吸收作用表现：2.心血管系统 抑制心脏，稳定心肌细胞膜，抑制心肌细胞Na+内流，降低心肌兴奋性，心肌收缩力减弱，传导减慢，不应期延长。 扩张小动脉，血压下降。 局麻药直接注射到血管内可引起心室颤动而死亡。 四、吸收作用表现： 3.过敏反应 普鲁卡因可引起过敏反应，用药前皮试。五、局部麻醉方法：有五种麻醉方法1.表面麻醉（surfaceanaesthesia） 将药物涂于粘膜表面，使粘膜下神经纤维麻醉。用于眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜浅手术的麻醉。丁卡因（地卡因）五、局部麻醉方法：2.浸润麻醉（infiltrationanaesthesia） 将药物注射到皮下或手术切口部位组织，使局部的神经纤维麻醉。普鲁卡因、利多卡因 五、局部麻醉方法：3.传导麻醉（conductionanansethesia) 将局麻药注射到外周神经干附近，阻断神经冲动传导，使该神经支配的区域麻醉。普鲁卡因、利多卡因、布比卡因五、局部麻醉方法：4.蛛网膜下腔麻醉,又称脊髓麻醉或腰麻，常用于下腹部和下肢手术。皮肤皮下组织棘间韧带黄韧带硬脊膜蛛网膜下腔。麻醉范围广，易进入中枢，吸收可扩张血管。五、局部麻醉方法：蛛网膜下腔麻醉的主要危险是呼吸麻痹和血压下降。血压下降用麻黄碱预防。5.硬膜外麻醉（epiduralanaesthesia） 将药物注射到硬膜外腔，通过扩散，使神经根麻醉。皮肤皮下组织棘间韧带黄韧带硬脊膜五、局部麻醉方法：5.硬膜外麻醉特点：（1）为临床常用的麻醉方法，上下肢手术。（2）药物不扩散至脑组织，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象。（3）用药量大，易误入蛛网膜下腔，引起严重的毒性反应。（4）少量反复给药。 六、局部麻醉其他应用： 微创手术六、局部麻醉药的体内过程1.吸收影响局麻药吸收速度的因素有:剂量和浓度用药部位和方法是否加用血管收缩药一般来说，剂量大、药液浓度高、用药部位血管丰富及未加血管收缩药则吸收快，反之则慢。 2.分布、代谢和排泄1）局麻药可与血浆蛋白结合。酰胺类局麻药约有55%～95%与血浆蛋白结合。因而血浆蛋白的多少，会影响局麻药经由肝脏代谢的量。2）酯类局麻药主要被血浆中的假性乙酰胆碱酯酶水解；酰胺类局麻药在肝脏经微粒体混合功能氧化酶脱烷基化代谢降解。3）局麻药随尿排除的量受尿液的pH值影响，因未解离型的局麻药易为肾小管重吸收，故尿呈酸性时，局麻药排除较多。2.分布、代谢和排泄[常用局麻药]普鲁卡因（procaine,奴佛卡因，Novocaine)特点：1.亲脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。普鲁卡因2.常用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。药液中常加肾上腺素，只能维持30~45分钟。3.本品毒性小，安全范围大。因为普鲁卡因进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。普鲁卡因5.避免与琥珀胆碱合用，会增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆AchE代谢，具有竞争血浆AchE作用。4.避免与磺胺药物合并应用，因代谢物PABA能对抗磺胺药物的抗菌作用。6.过敏反应，过敏时发生休克，用药前皮试。普鲁卡因7.其他用途：皮肤瘙痒症；银屑病；过敏性紫癜；趾疣、鸡眼；丁卡因（tetracaine,地卡因，dicaine）特点：1.作用快、强、持久，用药后1~3分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，可维持2~3小时。丁卡因2.粘膜穿透力强，常用于表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸润麻醉。3.本品毒性大，安全范围小，毒性比普鲁卡因大2~4倍。因药物穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应。 利多卡因（lidocaine,赛罗卡因，xylocaine）特点：1.与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强，局麻时间、效应及毒性与药物浓度有关。2.全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻均有效。利多卡因3.本品毒性较小，安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。4.无过敏反应，对普鲁卡因过敏者可选用此药。5.具有抗心律失常作用。布比卡因（bupivacaine,麻卡因，macaine）特点：1.麻醉作用强，持续时间长，局麻作用比利多卡因强4~5倍，可维持5~10小时。布比卡因2.主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉和腰麻3.严重心脏毒性。罗哌卡因（ropivacaine)1.长效局麻药：2.特点：毒性小，麻醉效果确切，作用时间长；3.应用：低浓度：急性疼痛，分娩和术后镇痛；高浓度：硬膜外阻滞，神经阻滞；局部麻醉药的新剂型进展：1.局麻药微球：2.局麻药脂质体：3.局麻药乳剂：4.局麻药水凝胶：5.局麻药微型胶囊：
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