医疗安全不良事件
报告
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之根本原因分析讨论整形烧伤科医学
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What： 发生了什么？医学课件事件：加错输液事件类别：治疗错误事件中的“不认真查对事件”时间：2013年8月21日发生地点：整形烧伤科事件描述：同一房间的两个病人同时响铃，责任护士未严格执行三查七对
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
，发生加错输液事件医学课件事件经过 2013年08月21日 9:30责任护士甲按工作流程完成晨间护理后管病人17床做输液治疗。 11:0017床病人第二份输液输完按铃，责任护士同时拿了2个病床的同样药物（10%GS250ml+康艾60ml）去加，在给17床病人上输液的时候未严格执行三查七对制度，为患者加完输液。 12:00中午午饭时护士甲未做输液病人的交接去吃饭，12时17床患者的穿刺处渗漏，责任护士乙为病人予以拔出， 12:15在患者吃完午饭后责任护士甲来为17床患者重新穿刺，重新穿刺时未核对患者信息穿刺成功后离去，直至14时30分科室召开月学习、质控会，15时55分学习结束，在此期间未于听班护士做好交接。医学课件 同时在与晚班交接班时床旁交接不仔细，16:00，17床患者家属在查看患者输液瓶时发现输液卡上的名字与患者本人不符，立即告知助班护士，助班护士予以立即拔出输液，并通知护士长及值班医生，在大家的解释道歉及安抚后，我们当着病人的面将输液封存，并严密观察患者的病情变化。 16:30将护理不良事件及时向上级报告。事件经过医学课件why找原因？<人为因素><系统缺乏>护士站工作需求\输液案例流程图.wps医学课件 H:\护士站工作需求\输液错误案例改良式鱼骨.doc医学课件<步骤三:剖析原因拟定改善对策>:品质工具运用流程解构图输液错误SIPOC医学课件 SupplierInputProcessOutputCustomer来源当时输入状况实际
规定
关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定
/需求作业内容当时结果作业要求结果顾客人：责任护士未查对法：未执行操作规程法：操作中严格执行查对制度步骤三：加输液时未做查对15床输液挂到17床病人上法：加输液时做好双向身份查对工作<步骤三:剖析原因拟定改善对策>:品质工具运用流程解构图输液错误SIPOC医学课件 SupplierInputProcessOutputCustomer来源当时输入状况实际规定/需求作业内容当时结果作业要求结果顾客人：责任护士未查对法：未执行操作规程法：操作中严格执行查对制度步骤六：责任护士参加学习时，未与听班护士做交接。14:30—15:50期间未发现挂错输液法：当班护士按时巡视病人，查看患者情况。包括输液的速度、药物及不良反应。<步骤四:执行改善对策与稽核管制>:管制表 系统原因 改善行动 负责人 开始时间 完成时间 1、未严格执行工作流程及查对制度。 组织全科护士学习讨论该次事件、再次学习责任护士的工作职责和工作流程，学习查对制度，交接班制度。 病房质控小组成员 2013年8月22日 9月15日医学课件<步骤四:执行改善对策与稽核管制>:管制表 系统原因 改善行动 负责人 开始时间 完成时间 2、交接班制度落实不好、制定午间休交接班制度 制定午间吃饭交接制度，吃饭时间定为30分，交接护士严格做好交接工作；危重病人、输特殊药物的重点交接，待交接清楚方可离开。 病房质控小组成员 2013年8月22日 9月6日医学课件<步骤四:执行改善对策与稽核管制>:管制表 系统原因 改善行动 负责人 开始时间 完成时间 3、完善相关工作制度和流程 加输液时，尽量不要一起加。加输液时必须由双人查对签字后方可执行；严格做好三查七对工作，严格进行双向身份核查后方可执行。 病房质控小组成员 2013年8月22日 8月22日医学课件<步骤四:执行改善对策与稽核管制>:管制表 系统原因 改善行动 负责人 开始时间 完成时间 4、严格执行巡视制度 按时巡视病房，除查看病人的一般情况，生命体征、伤口敷料、管道外，还应观察输液有无渗漏，查对患者输液速度和输入药物的种类及药物不良反应；必须在输液卡上落实准确的输液时间。 病房质控小组成员 2013年8月22日 9月15日医学课件<步骤四:执行改善对策与稽核管制>:管制表 系统原因 改善行动 负责人 开始时间 完成时间 5、学习教育不足 加强对新上岗护士的安全意识学习，对交接班制度和查对制度进行再次学习。 病房质控小组成员 2013年8月22日 8月22日医学课件医学课件医学课件
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