护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况 姓名 性别 民族 出生日期 年月日 国籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学制 学历 学位 健康状况 毕业时间 年月日 护士执业证书编号 专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市)地区(市)县（区） 邮政编码 单位电话 工作科室 技术职称 工作类别 职务 参加工作时间 年月日3．申请人签名4．申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期年月日5．注册机关意见（由注册机关填写） 准予延续注册□不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期年月日山东省护士注册体格检查表 姓名 性别 出生年月 照片 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病有□无□癫痫病有□无□癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□ 内科 血压 /mmHg 心脏 医师意见签字 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外科 身高 cm 体重 kg 医师意见签字 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 眼科 裸眼视力 右 矫正视力 右 色觉功能 医师意见签字 左 左 眼底 其他 耳鼻喉科 听力 左耳米右耳米 医师意见签字 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 心电图检查 医师签名： 胸部X线检查 医师签名： 腹部超声检查 医师签名： 化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能） 主检医师意见：签字：体检医院公章年月日4
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