围手术期多模式镇痛管理跟无痛病房

围手术期“多模式镇痛”管理及骨科“无痛病房”介绍内容介绍 骨科病人需求与疼痛管理的现状 骨科围手术期“多模式镇痛”的方法 疼痛对骨科病人的影响 关于“无痛病房” 骨科无痛病房的实施及进展介绍第一项内容 疼痛对骨科病人的影响疼痛的定义和涵义 “疼痛”作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉，是我们经常遇见的问题； 世界卫生组织和国际疼痛研究协会关于“疼痛”的定义—组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。 长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨； 第五大生命体征—呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛！！！疼痛的分类 按疼痛程度分类轻，中，重 按疼痛持续时间分类急性，慢性 按病理学特点分类伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常内分泌反应慢性疼痛心功能影响肺功能影响外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276术后疼痛对病人的早期影响** 术后疼痛不仅影响患者的生活质量，还可能带来一系列的生理影响，如图所示（以下内容主要为增进对本张幻灯片的理解，可酌情删减）。 手术后的内分泌改变所导致的水和电解质代谢异常主要表现为水钠潴留，功能性细胞外液减低，液体向细胞内转移； 此外，疼痛造成交感神经兴奋性增强会导致心脏做功增加和氧消耗增加，同时，血压也有可能升高，甚至可能导致脑卒中和心肌缺血； 在肺功能方面，研究证实，即使不做手术，2小时以上的全身麻醉和机械通气也可能会导致肺不张；另外膈肌功能减退导致不能有效咳嗽，不能清除呼吸道分泌物也可能造成肺不张和肺炎； 第四方面，术后疼痛可能导致静脉淤滞、血液粘稠度增高，加上术后活动减少，将增加深静脉栓塞甚至肺动脉栓塞的危险； 第五方面，术后疼痛可减低胃肠道蠕动，增加恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻的发生机会，同时也是延长住院时间、增加医药费用的主要原因之一； 第六方面，如果术后疼痛治疗不充分会导致外周或中枢敏化，进而导致急性疼痛转化为慢性疼痛。骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81围手术期疼痛急性创伤/组织损伤慢性疼痛急性发作骨科常见急性疼痛类型术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1疼痛按时程分类23个月≤3个月>3个月如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛按照时程分类，以3个月为界可分为急性疼痛(≤3个月)和慢性疼痛(>3个月)根据此 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，我们熟知的手术后疼痛属于哪种类型呢，关于这个问题，中华医学会2009年在线发表的《成人手术后疼痛处理专家共识》给出了明确的答案。专家共识指出，手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛。此外，更强调指出：如果不能在初始状态下充分被控制，急性疼痛可能转化为慢性疼痛。*急、慢性疼痛的转化 急性疼痛是一种症状，它提醒人们应及时去医院看病，是对身体的一种生理性保护； 疼痛治疗不及时，可使局部长期的普遍疼痛转化为复杂的局部疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治的疼痛性疾病； 持续一个月以上的疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去对身体的保护作用，需要按疾病进行治疗； 持续的疼痛不但会导致生活质量下降，而疼痛本身更会带来各种不良的影响，给家庭和社会造成极大负担。轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛60%JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40美国一项调查研究表明，82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛，这些患者中一半以上为轻到中度疼痛，这不得不引起我们对轻中度术后疼痛的重视。*术后疼痛对病人带来的远期危害 因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩； 导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症； 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟； 使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留； 使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成； 可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。骨科疼痛的危害 如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构； 急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：影响病人躯体和社会功能；导致病人及家属出现心理问题，部分病人出现焦虑、抑郁和睡眠障碍，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀的念头；延长住院时间，增加医疗费用；影响病人正常生活和社交活动。关节置换病人术后疼痛炎症阻碍病人的早期功能康复骨关节科关节置换病人术后疼痛问题对于关节科，医患比较关注术后功能恢复，而且术后早期就要进行功能锻炼，此时疼痛和炎症反应严重阻碍患者功能康复，而阿片类药物对运动痛疗效较差，且不具有抗炎作用。*术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.术后组织损伤释放炎症介质（包括前列腺素）刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）炎症时中枢神经COX-2表达上调Broometal,Poster(756.7)presentedat2002AnnualMeetingoftheSocietyforNeuroscience 炎症刺激可诱导COX-2（环氧酶-2）生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素E2，引起炎症、水肿和疼痛。关节置换病人术后炎症反应关节置换病人术后炎症反应长期存在术后炎症的危害局部反应1 水肿 疼痛 出血全身反应2 发热 不适 疲劳 痛觉敏化疼痛带来的困扰 关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考验； “止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药是“最好的”选择； 病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复，功能恢复不满意； 疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVT，PE，感染…)。“忍痛”会影响手术效果吗？ 病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合； 病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果； 建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼； 功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。会！！！第二项内容 骨科病人需求与疼痛管理的现状57514234300102030405060病人关心的问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094病人关心的问题250patientswhohadundergonesurgicalprocedures(in-andoutpatient)inthepastyearcompletedaquestionnaireabouttheirexperienceswithpainbeforeandaftersurgery.Themostcommonconcernthatpatientsexpressedpriortosurgerywasexperiencingpain(59%),whichwascitedmoreoftenthanconcernsaboutwhetherthesurgerywouldimprovetheircondition(51%)orwhethertheywouldfullyrecover(46%).58%ofthesamplereportedpainpriortosurgery.Despitereceivingtreatmentforpain,82%reportedpainintheimmediatepostsurgicalperiod(endofsurgeryupto2weeksafterdischarge)and75%reportedpainafterdischarge.Morethantwothirdsofpatientsreportedpainofmoderatetosevereintensity,andextremepainwasreportedby18%overalland8%afterdischarge.ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ.Postoperativepainexperience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepaincontinuestobeundermanaged.AnesthAnalg.2003;97:534-540.病人对手术后疼痛管理的担忧 75.5%的病人担心术后疼痛； 92%的病人迫切需要术后镇痛； 80%病人反映镇痛不足； 50%以上病人术后72h仍疼痛不止。外科择期手术病人中：《骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查》 40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐； 病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家人，23.5%为医生； 39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解； 48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑； 96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识； 99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。上海交通大学附属第六人民医院胡三莲、许燕玲、雄飞等2008.10骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点 疼痛强度大,8-10分 局部炎症反应强烈,可加重疼痛 涉及各年龄段：创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群 术后镇痛要求高：需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛镇痛时间较长（10-14d） 需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊当我们有了：PCA泵、微创手术、更多选择的药物、……术后镇痛是否已经达到理想状态？传统术后镇痛方法 传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药：疼痛不能耐受时给药 单一用药阶梯升级 镇痛泵的使用术后疼痛有效管理的障碍 术后疼痛有效管理的障碍：病人担心告知医生疼痛被认为是在抱怨；担心对镇痛药物产生依赖性；担心药物的不良反应；按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施；对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑；疼痛管理并非是病房中最关注的问题；……。RuoffG,etal.JPainSymptomManage2003;25S:S21–S31.影响疼痛治疗的障碍因素疼痛治疗需要新理念 重视疼痛的诊断、评估和治疗； 疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分； 要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人； 7分以上疼痛按急诊处理。疼痛治疗的常见误区 非阿片类药物比阿片类药物更安全； 只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药； 疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可； 应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药； 使用哌替啶是最安全有效的药物； 仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药； 长期应用阿片类药物不可避免成瘾； 阿片类药物广泛使用必然造成滥用。进行疼痛评估和制定疼痛治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 仍仅占少数BenhamouD,etal.Pain2008;136:134-141.2004-2005的问卷调查欧洲7个国家，746所医院；1558名受访者；59%麻醉医师；41%外科医师。34%未进行任何疼痛评估；仅有44%进行了疼痛评估且在病历中进行 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ；仅有25%制定了具体的书面术后疼痛治疗方案。第三项内容 关于“无痛病房” 1995年—美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征； 2000年—国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”； 2001年—亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利； 2002年—第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病； 2004年—国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。孙燕等，《麻醉药品临床使用与 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化管理培训教材》，2004:2“无痛”的希望医生病人如何实现“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新关于“JCI” JCI(JointCommissionInternational，国际医疗机构认证联合委员会)。 JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。 也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI关于疼痛管理的建议2000年疼痛管理建议： 减少疼痛是病人权利 疼痛控制不充分是一种医疗过失 强调进行病人宣教 对医务工作者进行培训 进行系统量化评估和再评估、监测和记录 根据评估结果选择合理治疗 根据治疗结果调整治疗方案 出院后随访沟通 全面认识术后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.4“无痛病房”理念的由来2000年JCI公布疼痛管理标准2001年1月1日开始执行2008年中国医学会骨科分会发表《骨科常见疼痛专家处理建议》 2010年9月启动骨科在线网站--疼痛专区 2010年11月COA—无痛病房专刊 2011年树立样板，进行推广2010年已有近100家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系解析“无痛病房” 所谓“无痛病房”，就是在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。 无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。无痛病房的理念 体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀； 在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。——减少病人疼痛，带来更多满意建立“无痛病房”的优势 病人层面医护人员主动评估、治疗疼痛；可使病人疼痛减少，生活质量提高：病人更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果病人感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐，提高满意度将自己良好的体验分享给其他病人，减少恐惧，提高手术的顺应性 科室建设层面镇痛水平整体提高，成为管理创新的突破口增加科室凝聚力通过骨科官网“骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度“无痛”是现代医学的基本要求 医院层面 人类文明已经进入要求医院无痛的时代。 漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。 对病人疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。“无痛”病房 “无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房； 通过医生、护士和病人的共同努力来完成； 尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。“规范化疼痛”管理的意义医生、护士 降低患者住院天数1，提高床位周转2 患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复1 大幅度提高患者满意度2 工作量减少21PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2006:2骨科在线网站-镇痛专区http://orthonline.com.cn/zhentong/index.php患者： 疼痛减少 消除了对手术的恐惧 术后康复更好个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心 个体化、多模式、超前镇痛 关注疗效与安全性疼痛评估 每日按时评估疼痛 记录疼痛评分 >3分告知医生处理无痛病房中医、护、患的配合病人教育 教育病人和家人， 及时报告医生 配合治疗治疗方案*Thepainmanagementstandardoperationprocessincludesthreecontents.FirstisAssessmentisbasic,thenurseshouldAssessallpatientsroutinelyforpainandRecordassessmentdatainawaythatfacilitatesreassessmentandfollow-up.SecondisTreatmentiscrucial,thedoctorsshouldtakeIndividualtreatment,Multi-modelanalgesia,preemptiveanalgesiaandAdjustaccordingtoassessment.Third,PatientEducationisnecessary,too.Manypatientsthinkpainkillerisaddictivewithheavysideeffect.Theyhadratherendurepainthantakepainkiller.无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论” 只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。镇痛效果沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.无痛病房镇痛模式的理论基础—多元化合理评估疼痛宣教个体化镇痛多模式镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理《骨科常见疼痛的处理专家建议》+第四项内容 骨科围术期多模式镇痛方法JCI建议：疼痛管理机构和标准的设定 医院设立一个跨学科疼痛委员会，包含临床医师、麻醉科、药剂师和护理人员； 多方面获得领导层的支持，必须保证领导层能够提供资源； 明确并实施实际工作标准，涉及疼痛诊治方案的应用、跨学科评估工具、以及疼痛管理的多种途径——药理学和非药理学； 明确疼痛管理的责任与政策和流程、工作职责描述、包括将疼痛管理与绩效和薪资绑定在一起，应将责任预期用书面形式进行规定； 持续教育及致力于改善疼痛管理质量。JCI建议：将疼痛评估和管理纳入每日工作流程中 对当前疼痛管理现状进行评估； 为病人疼痛管理设定基础目标； 简化疼痛管理方法，如将疼痛方案印刷在口袋大小的卡片上，为实现常规、综合的记录提供简单的报告工具； 在设计疼痛管理流程之初即纳入质量改善的程序； 人员应不断提高效率。多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛围术期镇痛新理念 最新出版的《疼痛药物治疗学》1以及《骨科常见疼痛的处理专家建议》2提出了术后镇痛治疗新观念：多模式镇痛的意义联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用相加或协同减少不良反应加快作用时间延长作用时间1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》,2007:2642.邱贵兴等，《中华骨科杂志》，2008(1)*2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理专家建议》和最新出版的《疼痛药物治疗学》提出了术后镇痛治疗新观念，即多模式镇痛、及早镇痛、个体化镇痛；并明确指出：如疼痛在初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛，影响患者躯体和社会功能、延长住院时间、增加医疗费用、影响患者正常生活和社交活动。不难看出，多模式镇痛在术后镇痛治疗中具有重要的意义，不仅可以联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用的相加或协同，而且可以达到减少不良反应，加快作用时间或延长疗效时间的目的。骨科常见疼痛处理专家建议 疼痛处理目的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的不良反应提高生活质量 疼痛处理原则重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81围手术期镇痛的五要素疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛邱贵兴等.中华骨科杂志，2008；78-81.《骨科常见疼痛专家处理建议》围术期镇痛的新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodalanalgesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…250patientswhohadundergonesurgicalprocedures(in-andoutpatient)inthepastyearcompletedaquestionnaireabouttheirexperienceswithpainbeforeandaftersurgery.Themostcommonconcernthatpatientsexpressedpriortosurgerywasexperiencingpain(59%),whichwascitedmoreoftenthanconcernsaboutwhetherthesurgerywouldimprovetheircondition(51%)orwhethertheywouldfullyrecover(46%).58%ofthesamplereportedpainpriortosurgery.Despitereceivingtreatmentforpain,82%reportedpainintheimmediatepostsurgicalperiod(endofsurgeryupto2weeksafterdischarge)and75%reportedpainafterdischarge.Morethantwothirdsofpatientsreportedpainofmoderatetosevereintensity,andextremepainwasreportedby18%overalland8%afterdischarge.ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ.Postoperativepainexperience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepaincontinuestobeundermanaged.AnesthAnalg.2003;97:534-540.抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念 疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采取多元化的综合治疗方法； 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，从而使药物副作用减少到最低。250patientswhohadundergonesurgicalprocedures(in-andoutpatient)inthepastyearcompletedaquestionnaireabouttheirexperienceswithpainbeforeandaftersurgery.Themostcommonconcernthatpatientsexpressedpriortosurgerywasexperiencingpain(59%),whichwascitedmoreoftenthanconcernsaboutwhetherthesurgerywouldimprovetheircondition(51%)orwhethertheywouldfullyrecover(46%).58%ofthesamplereportedpainpriortosurgery.Despitereceivingtreatmentforpain,82%reportedpainintheimmediatepostsurgicalperiod(endofsurgeryupto2weeksafterdischarge)and75%reportedpainafterdischarge.Morethantwothirdsofpatientsreportedpainofmoderatetosevereintensity,andextremepainwasreportedby18%overalland8%afterdischarge.ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ.Postoperativepainexperience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepaincontinuestobeundermanaged.AnesthAnalg.2003;97:534-540.围手术期疼痛管理的框架 预先处理和制定 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 疼痛评估 了解疼痛的类型与形式 告知与解释 个体差异与止痛剂治疗 再评估与监测 注意细节目标1234524小时内需要解救药物≤3次24小时疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪围手术期疼痛管理的目标降低术后并发症6麻醉医师护理人员病人外科医师目的：-选择个体化镇痛方案-使副作用减到最少-预防术后并发症-使病人满意围手术期疼痛管理的团队组成围手术期疼痛处理流程评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81围手术期多元化镇痛方案 非药物治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法；非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。 辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。围手术期多元化镇痛方案 术前镇痛：疼痛出现前给药以提高痛阈，使用西乐葆1#bid。 术中镇痛：局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。 术后镇痛：镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药的旧观念采用按时给药。围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7即重度疼痛NSAIDs非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物†非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物†非药物治疗等反复评估；及时按阶梯调整用药剂量及给药方式；确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛评估围手术期术前多元化镇痛方案 术前镇痛——预防疼痛保持手术后的无痛或轻度疼痛状态疼痛出现后的“止痛”用药量将明显增加在疼痛出现前给药以提高痛阈选择性Cox-2抑制剂术后镇痛治疗常用止痛药物的分类 非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。 中枢性止痛药：主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。 麻醉性止痛药：止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格的药物管理制度，主要用于晚期癌症病人。 解痉止痛药：主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。 抗焦虑类止痛药：可以使情绪稳定、肌肉放松,用于头痛的治疗。第一类：非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。止痛作用比较弱，没有成瘾性，使用广泛，疗效确切，用于一般常见的疼痛。如伤风、发烧、肌肉酸痛、感冒、疲劳性头疼、神经痛。第二类：中枢性止痛药。曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强，其止痛效果是吗啡的1/10。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。第三类：麻醉性止痛药。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强，但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度，主要用于晚期癌症病人。第四类：解痉止痛药。主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄片、山莨菪碱等。第五类：抗焦虑类止痛药：头痛病人常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重,用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松,所以也用于头痛的治疗。代表性药物有安定。不同镇痛药物的特点 药物类别 作用机制 适用范围 代表药物 非甾体类抗炎药(NSAIDs) 抗炎、止痛、解热 用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗 选择性环COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等特点：胃肠道安全性高，不增加出血 非选择性NSAIDs：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特点：胃肠道副作用明显，增加溃疡发生 阿片类镇痛药 作用于中枢或外周的阿片类受体 用于中、重度疼痛 弱阿片类：可待因、曲马多、强痛定等强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等特点：镇痛强，无封顶效应，不良反应恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等重视病人的高风险 高龄1—如关节置换术病人 使用激素1—如脊髓损伤，脊柱术后病人 使用抗凝药物1—如关节置换术病人 应激性溃疡 恶心、呕吐等不良反应—如使用阿片类药物可能出现的胃肠道不良反应使用NSAID的胃肠道高危人群1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81非选择性NSAIDs会增加胃肠道溃疡、出血风险高风险病人应使用：选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇（misoprostol）等胃肠道保护剂术后镇痛治疗常用药物及给药方式塞来昔布PO2 帕瑞昔布钠TMIV/IM5布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯诺昔康IV/IM4吗啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮贴剂哌替啶IV/IM曲马多(弱阿片类)PO/IV/IM/PCA阿片类药物1非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:102-113;1612.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液说明书4.注射用氯诺昔康说明书5.特耐TM产品说明书 目前，围手术期镇痛治疗常用的药物主要有阿片类药物、非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂。 阿片类药中吗啡、芬太尼、哌替啶为强阿片类药，曲马多为弱阿片类。 吗啡常用的给药方式有：口服、静脉注射、肌肉注射、患者自控镇痛； 芬太尼除了静脉注射及患者自控镇痛外还有透皮贴剂； 哌替啶的给药方式为静脉注射或肌肉注射； 曲马多作为弱阿片类药，有口服、静脉注射、肌肉注射、患者自控镇痛等多种给药途径。 临床上常用的非选择性NSAIDs主要有布洛芬、氟比洛芬酯（凯纷）、氯诺昔康（可塞风）等，其中布洛芬为口服药；氟比洛芬酯及氯诺昔康为注射制剂。 塞来昔布（西乐葆）作为选择性COX-2抑制剂，为胶囊口服剂；作为全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂，特耐的上市无疑填补了目前选择性COX-2抑制剂无注射剂型的市场空缺，更好的满足了围手术期禁食期内不能口服给药的临床需求。 三大类药均可应用于术后疼痛治疗，那么它们是否能够从容应对骨科围手术期镇痛需求呢？下面我们就去一一揭晓答案。 副作用 便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%； 眩晕6%；镇静与感觉异常； 呼吸抑制，严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。阿片类药物的问题 特殊问题 阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效果较差，因此不利于术后早期活动和促进康复； 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性； 多数阿片类药物半衰期短，代谢快。阿片类药物无法满足病人术后舒适镇痛的需求 超过60%的病人更倾向于术后能得到较好镇痛，同时不产生恶心等不良反应； 从病人舒适镇痛的需求出发，阿片类药物具有的副作用不能满足病人需求。第2p：一项关于围手术期镇痛方案倾向性的调查显示，患者更倾向于得到较好镇痛的同时不产生恶心等不良反应，舒适镇痛是患者术后镇痛需求，而阿片类药物易引起恶心、呕吐等不良反应，不能满足舒适镇痛的需求，专家共识推荐NSAIDs广泛应用于轻中度术后镇痛方案中亮点在于：从患者的术后镇痛需求出发，引出阿片类药物无法实现更好镇痛效果适用人群：迷信阿片类药物的医生，术后只是按需给予弱阿片类药物镇痛的医生*非甾体类抗炎药在围手术期镇痛中的应用 对血小板功能无影响； 消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs； 无阿片类不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等； 围手术期使用不会增加心血管及肾脏不良反应的风险； NSAIDs类药物抑制中枢敏化能力的决定因素是血脑屏障的穿透能力。选择性非甾体类抗炎药（如选择性COX-2抑制剂）的镇痛消炎作用选择性COX-2抑制剂的镇痛抗炎作用外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症选择性COX-2抑制剂，首先是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，在外周消炎镇痛。同时抑制在中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，抑制中枢痛觉超敏，从而使病人对疼痛的感受减少。而阿片类药物通过与阿片受体结合，仅仅阻断中枢痛觉传导，达到中枢镇痛的作用，不能抑制外周的炎症反应。因此仅使用阿片类药物进行术后疼痛管理是不全面的。如果不在源头消除产生炎性因子-前列腺素，就不能降低病人的疼痛超敏，仍会继续感到疼痛。阿片类药物和选择性COX-2抑制剂可以互相补充，发挥协同作用。选择性COX-2抑制剂提高痛阈的作用疼痛强度1086420刺激强度正常疼痛感受曲线异常痛敏疼痛反应的敏感性增强×痛觉过敏COX2抑制剂疼痛反应部分脱敏9.20.95.5**这个示意图显示使用西乐葆可以使疼痛反应部分脱敏：因为西乐葆能够抑制中枢COX-2的表达，降低中枢COX-2，从而抑制痛觉超敏，提高痛阈。常用的选择性COX-2抑制剂 帕瑞昔布是新一代非甾体抗炎镇痛药治疗药物，不仅没有人们担心的“成瘾性”，而且大大降低了传统止痛药对胃肠道损害和血小板影响等副作用，已在国际上广泛使用。 塞来昔布是一种新一代的化合物，具有独特的作用机制即特异性地抑制环氧化酶-2（COX-2），通过抑制环氧化酶-2（COX-2）阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛及退热作用。7-13分钟时出现可感知的止痛作用，并于2小时内达到最大效果单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在6-12小时甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后选择性COX-2抑制剂起效特快，耐久镇痛选择性COX-2抑制剂围手术期的应用价值* 特耐具有特快起效，耐久镇痛的特点。 单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后 7～13分钟时出现可感知的止痛作用，并于2小时内达到最大效果。 单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围在6～12小时甚至更长。Yu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders.2008,9(77):1-6塞来昔布可使全髋置换病人术后3天关节活动范围显著增加12-15°塞来昔布用于全髋置换病人围手术期镇痛*Perioperativecelecoxibadministrationforpainmanagementaftertotalkneearthroplasty–Arandomized,controlledstudy塞来昔布用于全膝关节成形术围手术期镇痛治疗-随机、对照研究Yu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders.2008,9(77):1-6【背景】：非甾体抗炎药（NSAID）被推荐用于术后多模式镇痛。在全膝关节置换术围手术期使用塞来昔布之后，来评估阿片用量节省和康复效果。【方法】：前瞻性、随机、观察者单盲对照研究，80例全膝关节成形术患者随机分入塞来昔布组（n=40）和对照组（n=40）。塞来昔布组患者在术前1小时服用塞来昔布400mg，术后5天内每12小时服用塞来昔布200mg，同时给予吗啡自控镇痛，对照组在术后5天内仅给予吗啡自控镇痛。随访7天。评估VAS评分，关节主动活动度，总体阿片类药使用，术后恶心、呕吐不良反应。【结果】两组在年龄，术前关节主动活动度，手术持续时间，术中出血量相似。塞来昔布组与对照组相比静止时VAS显著降低，术后48小时（2.13±1.68vs.3.43±1.50,p=0.03)，术后(1.78±1.66vs.3.17±2.01,p=0.02)。   术后72小时，塞来昔布组关节主动活动度显著提高[40.8°±17.3°vs.25.8°±11.5°,p=0.01(day1);60.7°±18.1°vs.45.0°±17.3°,p=0.004(day2);77.7°±15.1°vs.64.3°±16.9°,p=0.004(day3)]。塞来昔布组阿片类药物使用降低40%  (p=0.03)。塞来昔布组术后恶心、呕吐的不良反应发生率降低到28%，对照组43%，但无统计学差异(p=0.57)。两组术中和术后失血量没有显著差异。使用塞来昔布无需增加输血【结论】：全膝关节置换术围手术期使用塞来昔布显著改善术后48和72小时的静息痛，减少阿片类药物用量，增加前3天关节自主活动度，不增加出血。86.27°91.54°VS.P＜0.05术后48小时帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度行单侧膝关节置换术病人，术前1h帕瑞昔布40mg，术后6h再次给予帕瑞昔布40mg，术后早期关节活动度提高5.27～5.99°VS.P＜0.05术后24小时76.24°82.23°研究设计：一项随机、对照研究，纳入60位65-73岁ASAⅠ/Ⅱ级于2009.6-2010.5间行单侧膝关节置换术患者，随机分为帕瑞昔布组(n=30，术前1h帕瑞昔布40mgIM，术后6h再次给予帕瑞昔布40mgIM)，安慰剂组(n=30)，两组均于术后即刻静脉使用PCIA。评估帕瑞昔布联合PCIA用于全膝关节置换术的镇痛情况。研究表明：全膝关节置换术合理应用帕瑞昔布，可达到良好的镇痛作用，改善患者术后早期关节活动度。*第五项内容 “骨科无痛病房”的实施及进展介绍实施骨科无痛病房的意义 疼痛是绝大多数骨科疾病共有症状，又是许多骨科疾病首发症状； 骨科手术创伤大、术后对病人体位有非常严格的限制，术后石膏绷带固定、神经组织炎性水肿等更易发生疼痛； 术后1～3天内疼痛发生率极高，达到90%以上，术后疼痛及其应激反应，将对机体多个方面带来不良反应，直接影响术后康复，导致的机体病理生理改变不容轻视； 对病人而言，缓解疼痛比治疗原发病更重要，无痛是现代医学的基本要求； 护理人员有责任帮助病人面对及处理疼痛，以增进病人的舒适感。疼痛管理团队的职责及内容 环境及宣教：病区内设有有关疼痛的宣传资料和标识，在病人就诊、住院、手术期间，由医生和护士向病人及家属进行疼痛知识的健康宣教，使其走出疼痛认识的误区； 病人主动参与疼痛评估与处理； 护士及时记录病人每天的疼痛感受及评分，收集后绘制疼痛程度变化曲线，为疼痛的治疗提供准确依据； 医生根据“疼痛评分变化图”即时调整临床镇痛方案，及时观察、及时处理镇痛治疗不良反应，并针对病人具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化，让病人快速恢复健康。护士在围手术期疼痛评估中的作用 美国著名的疼痛专家曾经说过：“假如我们不会评估疼痛，就不可能治疗疼痛”。 评估疼痛是正确治疗的前提，是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步。 因护士为病人提供24h连续不断的护理，故护士是病人疼痛的代言人，是疼痛评估的最佳人选。 身为护士应积极参与疼痛管理，应用评估工具开展疼痛评估实践，并记录评估结果； 医生与护士紧密结合。围手术期疼痛的记录 疼痛评估记录表 日期 时间 部位 疼痛评分 持续时间 睡眠影响 处理措施 护士签名 □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_______□药物治疗_______□其它_______ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_______□药物治疗_______□其它______ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_______□药物治疗_______□其它_______围手术期疼痛的记录围手术期疼痛记录三测单创伤无痛病房的疼痛护理路径（实验组）创伤无痛病房的疼痛护理路径（对照组）围手术期疼痛管理的对照试验疼痛评估的流程 病人入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对病人进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。 当病人镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。 医生根据护士评估结果，于病人入院后在体格检查时对病人进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对病人进行疼痛评估。疼痛评估的流程 对于评估疼痛评分≥3分的病人，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施； 对于疼痛评估≥5分的病人，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对病人进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估； 进行镇痛治疗的病人，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录结果； 在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则，不仅要评估病人静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的的疼痛强度和对睡眠影响的程度等。疼痛强度评估的主要方法(1)数字分级(NRS)法（数字等级评定量表）数字分级法用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。《麻醉药品临床使用与规范化培训》疼痛强度评估的主要方法(2)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)《麻醉药品临床使用与规范化培训》 分级 描述 0级 无疼痛 I级(轻度) 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 II级(中度) 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 III级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位疼痛强度评估的主要方法(3)视觉模拟法(VAS划线法) 划一条直线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让病人在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线； 评估者根据病人划×的位置估计病人的疼痛程度。《麻醉药品临床使用与规范化培训》疼痛强度评估的主要方法(4)“疼痛脸谱”评分法（Wong-Bakcr脸）对于交流困难的病人，如3-5岁的儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的病人，运用“疼痛脸谱”面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）进行评估；护士向病人解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求病人选择能够代表其疼痛程度的表情。《麻醉药品临床使用与规范化培训》评估疼痛强度的“疼痛脸谱”常见骨科手术的术后疼痛程度中华骨科杂志2008;28(1):78-81 疼痛程度 骨科手术类型 轻度疼痛评分1-3分 关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等 中度疼痛评分4-7分 关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等 重度疼痛评分8-10分 骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等骨科围手术期疼痛处理流程 骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担 术前镇痛：部分病人由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用 术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食的病人采用口服药物镇痛；术后禁食病人可选择静脉点滴等其他给药方式。骨骼肌肉疼痛的评估和处理流程多模式镇痛对于反复顽固性慢性疼痛疗效显著普通病房与无痛病房术后疼痛评分比较无痛病房实施对病人的益处 提供了一种安全有效的镇痛方案； 减轻术后疼痛，提高病人康复速度和质量； 可以早期进行安全的功能锻炼，改善病人功能，减少功能障碍的发生率； 有效减少了阿片类药物使用； 降低术后并发症的发生； 良好的恢复可以减少住院时间，降低了住院费用，缩短了康复进程，减少了总体医疗花费； 良好的恢复带来良好的心情，使病人及家属更早恢复社会活动。无痛病房的实施效果一些医院开展无痛病房工作仅仅6个月：术后中度以上疼痛病人由72%降至22%；活动时剧痛者由57%降至13%；严重疼痛的发生率显著降低，虽然VAS评分变化不大（由7.1降为6.8），但重度疼痛的发生率只有5%；呼吸抑制，恶心，呕吐，肺部感染和便秘的发生率也明显减少，提高了病人围术期的安全性。 病人住院天数明显减少，平均住院时间由3周缩短为8至9天； 提高了床位周转率； 病人术后功能恢复明显提高； 病人对疼痛管理的