老年人合理用药临床药学科杨梦琦2018年5月9日1概述*1.概述为何要重视老年人用药？ *社会人口老年化加剧 *老年人用药机会多 *药物不良反应发生率随年龄而增加2老年人药代动力学特点pharmacokinetics*2老年人药代动力学特点2药代动力学：研究药物在机体的影响下所发生的变化及其规律的科学。*2.老年人药代动力学特点a.吸收（absorption）易导致胃肠功能障碍影响胃肠对药物的吸收2.老年人药代动力学特点b.分布（distribution）脂肪比例蛋白和水的比例脂溶性药物血药浓度水溶性药物血药浓度高血浆蛋白结合率药物血药浓度2.老年人药代动力学特点c.代谢（metabolism）肝脏重量↓功能性肝细胞数↓肝血流↓经肝代谢的药物在体内存留时间↑2.老年人药代动力学特点d.排泄（excretion）肾脏重量↓肾小球细胞数↓肾小管上皮细胞数↓肾血流↓经肾排泄的药物在体内存留时间↑3老年人药效学特点pharmacoDYNAMICS*3.老年人药效学特点 *对中枢神经系统药物的敏感性增高 *对利尿剂、抗高血压药的敏感性增高 *对抗凝血药的敏感性增高 *对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低*3.老年人药效学特点 *对抗凝血药的敏感性增高，易发生出血并发症 a.老年人肝脏合成凝血因子的能力下降 b.维生素K相对缺乏 c.血管弹性降低导致止血反应发生障碍 d.老年人因慢病同时服用多种药物，很多药物会增强华法林的抗凝效果，如阿司匹林、胺碘酮、他汀类药物及抗抑郁药等*4老年人药物治疗原则*4.老年人药物治疗原则 *避免多重用药——用最少的药物 *选择适当的剂量及疗程——小剂量开始，逐渐增加，最小有效剂量；部分药物需要根据肌酐清除率计算给药剂量 *合理选择药物——中国老年人潜在不适当用药判断
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（2017年版）*中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）标红药品为高风险药物，老年人需避免应用未标红药品为低风险药品，老年人需慎用 药物（抗胆碱药） 使用建议 氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉明（口服）、异丙嗪 慎用；易导致意识混乱，口干，便秘及一些其他抗胆碱类不良反应；使用苯海拉明作为严重过敏反应的应急处理是合理的 苯海索 避免使用；不推荐用于抗精神病药物引起椎体外系反应，易出现抗胆碱能不良反应，长期应用可出现神经系统不良反应 颠茄、莨菪碱类 避免使用；除非在临终关怀中用于减少分泌物*中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）标红药品为高风险药物，老年人需避免应用未标红药品为低风险药品，老年人需慎用 药物（抗血栓药） 使用建议 口服短效双嘧达莫（不包括与阿司匹林的复方缓释制剂） 慎用；可能导致体位性低血压；注射制剂可用于心脏负荷试验 噻氯匹定 避免使用；防治血栓作用并不优于阿司匹林，易导致血液系统不良反应（中性粒细胞减少/粒细胞缺乏、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血及出血倾向）*中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）标红药品为高风险药物，老年人需避免应用未标红药品为低风险药品，老年人需慎用 药物（心血管药物） 使用建议 多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪（α受体阻断剂） 避免作为降压药物；体位性低血压风险较高，不作为高血压的常规治疗 可乐定、甲基多巴、利血平（0.1mg/d） 避免作为降压的一线药物；中枢神经系统不良风险较高，可能导致心动过缓及体位性低血压，不建议作为高血压的常规治疗 胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、奎尼丁、索他洛尔 避免使用抗心律失常药物作为房颤的一线用药，对于老年患者，控制心率比控制心律可更多获益；胺碘酮可产生多种毒性（如甲状腺、肺及Q-T间期延长）*中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）标红药品为高风险药物，老年人需避免应用未标红药品为低风险药品，老年人需慎用 药物（心血管药物） 使用建议 地高辛（>0.125mg/d） 慎用；在心衰患者中，高剂量地高辛没有更多获益反而增加毒性；CrCl降低会导致毒性增加 常释硝苯地平 慎用；导致低血压；增加突发心肌缺血的风险 螺内酯>25mg/d 避免用于心衰或CrCl<30ml/min的患者；在老年心衰患者中增加高血钾风险，尤其剂量>25mg/d、合并使用NSAIDs、ACEI、ARB及补钾制剂*中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）标红药品为高风险药物，老年人需避免应用未标红药品为低风险药品，老年人需慎用 药物（中枢神经系统） 使用建议 叔胺类TCAs单独使用或与以下药物合用：阿米替林，多赛平>6mg/d，丙咪嗪，奋乃静-阿米替林，马普替林 避免使用；高抗胆碱活性，导致镇静、体位性低血压 传统及非典型抗精神病药：氯丙嗪，氟哌啶醇，奋乃静，氯氮平，奥氮平，利培酮 避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自己活他人造成威胁；增加痴呆患者脑血管意外（中风）及死亡率风险*中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）标红药品为高风险药物，老年人需避免应用未标红药品为低风险药品，老年人需慎用 药物（中枢神经系统） 使用建议 异戊巴比妥，戊巴比妥，苯巴比妥，司可巴比妥 避免使用；躯体依赖性，易产生耐药性 艾司唑仑，阿普唑仑，劳拉西泮，奥沙西泮，替马西泮，三唑仑，地西泮，氯氮卓、硝西泮 避免使用任何类型苯二氮卓类药物治疗失眠、烦躁或谵妄；增加老年人认知功能受损、跌倒、骨折、低血压及呼吸抑制等风险；使用于以下情况：癫痫、严重广泛性焦虑障碍、围手术期麻醉、临终关怀 佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆 避免长期使用（>90天）*中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）标红药品为高风险药物，老年人需避免应用未标红药品为低风险药品，老年人需慎用 药物 使用建议 胃肠道用药甲氧氯普胺 慎用，除非胃轻瘫。导致椎体外系反应，包括迟发运动障碍 内分泌用药氯磺丙脲，格列苯脲 慎用；导致持续低血糖，氯磺丙脲可导致抗利尿激素分泌异常综合征 生长激素 避免使用；体液潴留（水肿、关节痛、腕管综合征），男性乳房女性化，空腹血糖受损*中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）标红药品为高风险药物，老年人需避免应用未标红药品为低风险药品，老年人需慎用 药物（镇痛药） 使用建议 哌替啶 避免使用；常规剂量的口服制剂镇痛效果不佳，导致神经毒性 阿司匹林>325mg/d双氯芬酸，布洛芬，美洛昔康，吡罗昔康，萘普生，萘丁美酮，吲哚美辛 避免长期使用，除非其他可选择的药物治疗不佳，并且患者应服用胃粘膜保护剂（如PPI等）。在以下高危人群中增加消化道出血及消化性溃疡风险>75岁，口服或肠外给予糖皮质激素、抗凝药物及抗血小板药物*恳请各位老师批评指正THANKYOUFORYOURWATCHING******************
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