机械通气的适应症

机械通气Mechanical　Ventilation　机械通气的原理与功能机械通气的原理是通过机械或者手工的动力，给予气道内施加正压气流，帮助肺脏完成气体交换的功能达到纠正缺氧和CO2潴留的作用。呼吸机可以完全纠正因呼吸肌动力障碍引起的呼吸衰竭；对于胸肺疾病引起的呼吸衰竭，可以通过呼吸机参数的合理调节，改善肺的通气与换气功能，满足肌体的需求。机械通气的目的维持适应的肺泡通气量，以满足机体消耗O2和排出CO2的需要；改善肺的气体交换功能，维持PaO2和PaCO2在正常水平，在严重呼吸衰竭患者，难以维持PaO2和PaCO2都在以正常水平时，维持PaO2以为主要目的；替代患者自主呼吸作功，显著减轻因呼吸急促带来的心脏负荷过重；机械通气的目的经呼吸机管道吸入治疗性用药，如外源性肺表面活性物质，糖皮质激素，氦气，NO等；心胸手术或其他全麻术后平稳过渡，链枷胸的类固定等。机械通气的适应证——具体应用范围心肺脑复苏中毒所致的呼吸抑制神经～肌肉系统疾病胸、肺部急性疾病的呼吸机治疗慢性阻塞性肺病和重症哮喘循环系统疾病心胸手术或其他全麻术后平稳过渡机械通气的适应证——生理学指标MV、TV、VCVD／VTPaO2、PaCO2QS／QTD(A-a)O2PaO2／FiO2最大吸气压力机械通气的适应证——实用生理学指标呼吸频率>35次/分或＜8次∕分VC<10~15ml/kgP(A-a)O2>50mmHg(吸空气时);>300mmHg（吸纯氧时）最大吸气压力<25cmH2OPaCO2>50mmHg(COPD除外)机械通气的适应证——实用动态指标应该注意观察患者呼吸时的胸廓活动幅度，是否存在辅助呼吸肌的活动，有无呼吸窘迫或点头样呼吸存在； PaO2进行性地下降或PaCO2进行性地增高；密切观察患者的心率、血压、神志的动态变化，以及大汗等表现，分析这些变化与呼吸衰竭的相关程度，做出合理的判断。机械通气适应症的把握与实践对于急性呼吸衰竭的病人，切不可犹豫和踌躇，以免失去时机，给病人带来不可挽回的生命危险。判断是否潜在急性呼吸衰竭，千万不能拘泥于某个指标的绝对值，应该动态的把握，综合的分析，尽早给予呼吸支持，打断因缺氧引起的不良的循环链，减少并发症的发生具有重要意义。机械通气适应症的把握与实践对于慢性呼吸衰竭的病人，是否给予机械通气，需要仔细斟酌，综合分析其预后，经济承受能力等社会综合因素。如果有条件开展无创机械通气，应该尽早给予无创的呼吸支持，避免病情发展加重，患者出现咳痰乏力及意识障碍时不得不给予有创通气。机械通气适应症的把握与实践能否及时建立人工气道，直接影响到能否真正做到不失时机的合理应用呼吸机。作为急救专业的医生、护师，独立建立人工气道应该是一项基本技能机械通气的禁忌证1低血容量性休克病人在血容量未补足以前，应尽量避免应用机械通气治疗，以免机械通气对循环系统的影响会加重原有的低血容量性休克。严重肺大疱和未经引流的气胸，尤其是张力性气胸，在未建立胸腔闭式引流前是应用机械通气的禁忌证。机械通气的禁忌证2肺组织无功能，对某种原因使肺组织功能完全丧失的病人，呼吸机治疗可能是无济于事，尤其是毁损肺。大咯血时在气道未通畅前，也是应用机械通气的禁忌证。有支气管胸膜瘘的病人，是相对禁忌症，只适合应用高频通气的方式纠正缺氧。机械通气的禁忌证3对缺乏应用呼吸机治疗的基本知识或对所用呼吸机的性能不了解，也是应用呼吸机的禁忌证。心肺复苏时，胸外心脏按压的过程中，也是使用呼吸机的禁忌症。机械通气的注意事项开始机械通气前的准备工作病人的准备呼吸机的准备医护人员的准备机械通气模式选择与注意事项机械通气的模式很多，临床上常用的有IPPV、CPAP、SIMV、IMV、MMV、VSV、PRVC、BiPAP等通气模式不是决定呼吸机协调的主要因素，对引起患者缺氧的病理生理的合理治疗、呼吸机内在性能、通气参数的调节，才是关键。通气参数的设置与注意事项吸入气氧浓度(FiO2)原则：维持PaO2>60mmHg(8.0Kpa)的前提下尽量减低FiO2。如FiO2>60%，PaO2仍<60mmHg应考虑用PEEP。COPD伴PaCO2升高者，FiO2尽量<40%。吸入气氧浓度(FiO2)——氧疗并发症通气抑制：低氧血症伴CO2潴留者，缺氧纠正，可以抑制自主呼吸。氧中毒FiO260%24~48h,FiO2100%12h后可发生。胸骨后不适、疼痛、干咳、进行性呼吸困难及PaO2胸片：双侧小斑片状阴影吸入气氧浓度(FiO2)——氧疗并发症肺不张：支撑肺泡主要张力的氮气被氧置换肺感染：高浓度氧抑制支气、支气管上皮纤毛运动，抑制肺泡巨噬细胞功能眼晶状体后纤维形成PaO2>140mmHg易出现，尤婴幼儿潮气量呼吸频率和分钟通气量潮气量：7~15ml/kg频率：10~16次/分分钟通气量：潮气量×频率潮气量呼吸频率和分钟通气量 结合临床实际：气道阻力增高者，如COPD应选较大潮气量、较慢呼吸频率；以胸、肺顺应性下降为特点的呼衰：如ARDS、肺水肿、胸膜疾患，应使用较小潮气量、较快的呼吸频率。要求在适当的气道压力下，保障患者的有效通气。吸/呼时间比（I:E）吸/呼时间比（I:E）与呼吸频率共同决定吸气与呼气时间（控制呼吸），在不同的通气模式下，它对呼吸参数的影响是不同的。在气道阻力和胸肺顺应性相同的条件下，容量控制通气时，与吸气流速决定潮气量，影响气道压力；压力控制通气时，在设置的压力下，影响潮气量。吸/呼时间比（I:E）限制性通气障碍：相应增加吸气时间，降低峰值气道压阻塞性通气障碍：适当降低I:E，降低呼吸频率，使吸气和呼气时间均延长。有利于降低气道压力和内源性PEEP。血流动力学不稳定；相应减少吸气时间，并以较小潮气量、较快频率以降低平均气道压。吸气压力压力切换型：不能保证恒定的潮气容积容量切换型：潮气量恒定，但气道阻力升高或肺顺应性下降时，吸气压力过高则报警，压力限制安全阈开放。吸气压力吸气压峰值一般定在20~25cmH2O气道平均压升高（如吸气时间延长、呼气末正压）影响循环。气道峰升高，增加肺气压损伤。正常肺可耐受80cmH2O，肺病变者，气道峰压>50cmH2O肺气压伤危险高。呼气末正压　(PEEP)PEEP可增加氧合，其主要机制为： （1）          预防气道闭塞; （2）          维持正常或增加功能残气量; （3）          使气体分布均匀; （4）          使萎缩或半萎缩的肺重新张开; （5）          减少肺内分流; （6）          减少肺间质的肺水。呼气末正压　(PEEP)一般在５～１５cmH2O,ARDS顽固性低氧血症时可20cmH2O。最低PEEP水平　FiO2≤60%时，保持ＰaO260mmHg以上。副作用：回心血量，心输出量↓触发敏感度主要有压力触发和流量触发最佳的触发是最小的呼吸做功，最少的误触发。压力触发水平，成人一般-2cmH2O流量触发水平，1～5L/min，触发敏感度与基础气流也有关灵敏度－压力触发 病人吸气努力始于横膈收缩。 这个努力将被在呼吸回路中传递(密闭系统)。 当这个被传递的努力达到预设的压力触发灵敏度时，呼吸机感知并释放一次呼吸。41压力触发 当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸机将触发一次呼吸。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸会有轻微的延迟时间。BaselineTriggerPatienteffortPressure压力触发举例： 压力触发灵敏度设为2cmH2O。 前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸机被触发释放呼吸。 第三次病人努力没有达到灵敏度，呼吸机没有确认该触发。43流速触发 呼吸机在呼吸回路中释放一个低水平的持续气流　（开放系统） 病人吸气努力始于横膈收缩。 当病人开始吸气时，一部分持续气流进入病人 持续气流发生变化，变化量达到预设的流量触发灵敏度时，呼吸机感知并释放一次呼吸。44流速触发 低水平的流速满足病人引发吸气努力。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸的延迟时间降低到最小。 相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。AllinspiratoryeffortsrecognizedTimePressure46AllinspiratoryeffortsunlessAutoPEEP.Youmaywanttonotshowanegatimeinflectionpointoninspirationonsomeofthese.Oftenthereisnotanegativedeflectionpoint,happenswithaggressiveinspiratoryefforts.呼吸机报警系统报警系统参数1.电源切断　2.气源压力不足　3.气道压过高、过低4.潮气量过高、过低　报警系统参数5.窒息　6.氧浓度过高、过低　7.湿化器温度过高　8.　I:E过高呼气时间不足9.机械过热报警，空压机停止工作报警系统参数听到任何一项报警铃响，需要明确报警原因，解除诱因，切忌想当然的消除报警机械呼吸与自主呼吸的协调吸气过程的同步 包括潮气量和吸气流速、形态符合患者的通气需求以及气流能够在适当的时间内进入肺泡等方面吸气过程的同步 潮气量 吸气流速 潮气量和流速的自动调节 气体进入肺泡的速度 吸气时间呼气切换方式 压力切换 比例切换（容量切换） 时间切换：吸气时间达到吸呼周期的一定比例即切换为呼气。是一种特殊的时间切换方式。 流速切换， 其中前三种方式不考虑患者自主吸气的是否终止，达到预设的要求即终止送气。而流速切换则取决于患者自主吸气的变化。呼气过程的完成与同步 与自然呼吸一样，机械辅助通气时吸气主动，呼气被动，对同步性影响较小。主要表现在呼气阻力影响气体的呼出速度，如呼气阀或PEEP阀性能太差，有较高的持续气流（如流量触发的流量较大时），都将导致呼气阻力的增大，一方面可诱发呼气肌活动，也可能导致PEEPi的形成或增大，使下一次吸气阻力增大，导致吸气触发困难。事实上，人机在一个环节的不同步，将导致整个通气过程的对抗。只要处理首发因素就会改善人机同步。机械通气过程中突然出现的“低氧血症”的常见原因与应急处理原则是否为真性低氧血症？ （1）       观察伴随症状：除SpO2的降低外，同时合并口唇、指端的紫绀心率增快（或明显减慢）、血压反应性增高、自主呼吸增强，人机对抗明显等表现。 （2）       SpO2检测肢体有无受压情况（如量血压、压脉带、包扎），应更换检测肢体或手指。应急处理 （1）立即使用简易呼吸器手工通气，注意气道的通畅性。射流给氧8~10L/min，如果PEEP≥5cmH2O，需连接PEEP连接器，迅速纠正低氧血症。 （2）检查心肺体症，及呼吸机的工作状况，以便明确原因。常见原因 １、呼吸机调节不当、通气量不足 ２、氧耗量及CO2产生量增加 ３、痰液阻塞气道、呛咳、支气管痉挛 ４、左心衰肺淤血，肺水肿致肺顺应性↓ ５、触发敏感度调节不当或失灵 ６、气管导管套囊破裂低氧血症的诊治策略低氧血症的诊治策略低氧血症的诊治策略低氧血症的诊治策略 原因一时不能查明，或出现严重并发症,立即通知上级医师，以防严重缺氧造成不可逆损害  机械通气并发症及其防治与人工气道有关的并发症气管导管阻塞气管粘膜溃疡气管切口及周围皮下气肿气管套管气囊破坏循环系统并发症心输出量↓心律失常下肢静脉血栓形成肺脏并发症肺气压伤常表现为气胸(多为张力性),　肺间质气肿,纵膈气肿,皮下气肿。呼吸系感染氧中毒通气不足与通气过度其它并发症颅内压增高与使用高水平的PEEP有关黄疸接受CPAP或PEEP者中偶见水潴留呼吸机的撤离 呼吸肌废用； 肺功能尚未完全恢复， 撤机困难；呼吸机依赖撤机前准备病情应好转稳定12-24h,神智清楚,血流动力学状态良好必须无严重感染呼吸道保持通畅充分补充热量及蛋白质,充分休息撤机前准备纠正酸碱及电解质失衡消除紧张,竖立成功脱机信心可先以SIMV或PSV或CPAP过渡  撤离呼吸机的生理学指标有效顺应性(潮气量/通气压力)在25ml/cmH20FiO250%时,PaO2>70mmHg自发潮气量>5ml/kg,深吸气量达10ml/kg最大吸气负压-20cmH20以下SaO2≥　90%呼吸机的撤离与拔管撤机1小时后血气分析:　如PaO2>70mmHg,　PaCO2<50mmHg,　pH>7.3，可拔除气管内插管。如撤机后　呼吸增快(>35次/分),心率加速(>120次/分),紫绀,出大汗或心律失常,　应重接呼吸机。气管拔管的指征引起呼吸衰竭的原因已经消除或得到基本控制，撤离呼吸机成功肺部感染得到有效控制，即出现肺部感染控制窗，可以拔管后改无创通气。病人的咳嗽反射及吞咽反射恢复。咳嗽力量较大，能自行排痰。气管拔管的指征自主呼吸潮气量>5ml/Kg；呼吸频率：成人<20次/分，儿童<30次/分。检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再次插管。胃肠无显著胀气，胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。拔管方法 1、 拔管前10小时开始禁食，如果留置胃管，拔管前一小时开始胃肠减压，吸出胃内容物。 2、 准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等器具物品。 3、 拔管前先将口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净。放掉套囊内的气体，再次吸引气管。 4、 拔管前吸入50~100%氧气1~2分钟。拔管前让病人深呼吸几次。拔管方法 5、 将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起缓慢拔出（5秒钟左右），以便将残留在气管与导管外壁间隙中的分泌物一并吸出。 6、 拔出导管后，继续吸引口咽喉的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。 7、 密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧。拔管方法 8、 气管切开病人导管拔除前1~2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可从造口处插入吸引管吸出气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。 9、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松剂后，再次插管。谢谢！！41434446AllinspiratoryeffortsunlessAutoPEEP.Youmaywanttonotshowanegatimeinflectionpointoninspirationonsomeofthese.Oftenthereisnotanegativedeflectionpoint,happenswithaggressiveinspiratoryefforts.