2006高血压与肾上腺的关系

null高血压与肾上腺高血压与肾上腺null一、解剖： 肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊柱两旁，相当于第一腰椎水平。每一肾上腺长4~6cm、宽2~3cm、厚0.3~0.6cm、重4~6g。二、组织学二、组织学 皮质：由外→内 球状带：盐皮质激素 束状带：糖皮质激素 网状带：氮皮质激素 髓质：分泌儿茶酚胺。人主要为肾上腺素（85%）三、肾上腺皮质激素生物合成的调控三、肾上腺皮质激素生物合成的调控1、糖皮质激素： ①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 ②严重的刺激可兴奋ACTH-肾上腺皮质激素 的分泌。 ③下丘脑以上中枢神经部位也参与调节 ④分泌有明显的昼夜节律性变化反馈调节反馈调节 CRH + - ACTH + F2、盐皮质激素生物合成的调控2、盐皮质激素生物合成的调控肾素－血管紧张素系统（PAS) 血容量↓、肾动脉压↓、致密斑钠负荷↓、低血钠等 ↓ 肾小球旁器 ↓ 肾素分泌↑ ↓ 血管紧张素原（肝脏）→血管紧张素Ι→血管紧张素Ι Ι→ 肾上腺→醛固酮分泌↑→肾脏潴钠↑→血容量扩张→肾动 脉压力或容量↑→抑制肾素分泌2、盐皮质激素生物合成的调控2、盐皮质激素生物合成的调控电介质： 钾离子：直接作用球状带→Aldo↑ 钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成 高钠饮食→血容量↑→肾素合成↓→ Aldo ↓ 低钠饮食→血容量↓→肾素合成↑→ Aldo↑ ACTH：次要，使Aldo分泌↑ 心钠素（ANP） 多巴胺和血清素 肾上腺与高血压疾病肾上腺与高血压疾病皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 先天性肾上腺皮质增生皮质醇增多症皮质醇增多症一、概述一、概述 1912年由Harvery Cushing 首先报道，是由多种病因引起的以高皮质醇为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外观、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病、骨质疏松等。二、病因二、病因（一）ACTH依赖性Cushing综合征 1、 Cushing病：垂体分泌ACTH过多＋肾上腺皮质增生。占65-75% ⑴垂体ACTH 腺瘤：最多见 微腺瘤： ＜10mm，多见，90% 大腺瘤： ＞10mm , 少见 ⑵垂体ACTH 细胞癌： ⑶垂体ACTH 细胞增生：0-14% 2、异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH过多＋肾上腺皮质增生 ⑴、肺癌：50%，燕麦细胞或小细胞肺癌 ⑵、胸腺癌：10% ⑶、胰腺或胰岛细胞癌：10% ⑷、其他：嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌、支气管腺癌等 二、病因二、病因（二）ACTH非依赖性Cushing综合征 1、肾上腺皮质腺瘤：15-20%，多为单侧、生长较慢、 体积较小、直径多为2-4cm. 2、肾上腺皮质癌：＜5%，生长较快、多数体积较大、 直径常＞6cm、易早期转移。 3、肾上腺皮质结节样增生二、病因二、病因（三）其他特殊类型的Cushing综合征 1、医源性Cushing综合征： ⑴服用外源性糖皮质激素史，剂量30-40mg／24h，持续3-4月。 ⑵甲减或肝病者服用正常人的半量即可产生 ⑶相当剂量的长效激素更易引起 ⑷局部应用地塞米松也可产生 ⑸主要表现：向心性肥胖、紫纹。 高血压、痤疮、多毛等不明显。 二、病因二、病因 2、周期性皮质醇增多症： ⑴病因：下丘脑病变、垂体微腺瘤、空泡蝶鞍、支气管小细 胞型未分化癌。 ⑵机理：下丘脑－垂体－肾上腺轴调节紊乱，原发灶周期性 分泌ACTH↑。 ⑶诊断：出现两个以上周期发作才可诊断。三、高血压机理三、高血压机理1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用 2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧 皮质酮分泌↑→钠、水潴留 3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数 4、促进肝脏制造血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧 张素Ⅱ→ BP↑ 5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高 血压 6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽类有关四、临床表现四、临床表现（一）脂代谢紊乱与向心性肥胖 1、机理：(1)F↑→脂肪代谢紊乱→胰岛素抵抗→高胰岛 素血症 (2) F↑→拮抗胰岛素作用→胰岛素抵抗→高胰 岛素血症 (3)F↑ →增加食欲 →体重↑ 胰岛素促进脂肪合成,尤其脸和躯干(对胰岛素敏感)→ 脂肪重新分布→向心性肥胖。 2、表现：满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫。 四、临床表现四、临床表现（二）蛋白质代谢障碍 1、蛋白质分解加速、合成减少→肌肉萎缩无力 2、皮肤变薄→可见皮下毛细血管 3、皮肤弹力纤维断裂→宽大紫纹 4、骨质疏松→腰背疼痛、脊椎畸形、身材变矮 （三）糖代谢异常：IGT、糖尿病 机理（1）高皮质醇血症→糖异生增加 （2）高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖→血糖↑ （3） Cushing综合征→胰腺病变→胰岛素分泌↓四、临床表现四、临床表现（四）高血压、低血钾与碱中毒 1、机理：F可潴钠排钾→高血压、低血钾＋氢离子 排泄↑ →代谢性碱中毒 2、特点： Cushing综合征：高血压轻-中度 轻度低血钾性碱中毒 异源性ACTH综合征和肾上腺皮质癌：低血钾性 碱中毒明显 （五）骨质疏松 1、机理：F ↑ →降低骨胶原转化 2、表现：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、 身材变矮。 四、临床表现四、临床表现（六）性腺功能紊乱 1、机理：抑制下丘脑-垂体的促性腺激素分泌 2、表现： 女性：月经紊乱、闭经、排卵不正常→受孕↓ 男性：性功能减退、阳痿、阴茎萎缩、睾丸缩小 （七）造血与血液系统改变 1、表现：RBC、HB ↑、WBC↑、中性粒细胞↑ 淋巴细胞↓、嗜酸性粒细胞↓ 2、机理：F可刺激骨髓造血→ RBC 、WBC↑ F促淋巴细胞凋亡、嗜酸性粒细胞再分布四、临床表现四、临床表现（八）感染 毛囊炎、牙周炎、结核播散、泌尿系感染、体癣等 （九）精神障碍 1、表现：欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、 少数精神分裂症样表现。 2、机理 （1）糖皮质激素可调节情感、认知和成瘾行为 （2）患者海马有可逆性损害 （3）过早出现大脑皮质萎缩五、诊断五、诊断（一）诊断筛选 1、24H尿游离皮质醇： ＞339.36nmol／24h，高度可疑 ＞551.8nmol／24h，诊断意义 2、血皮质醇：早期昼夜节律消失，单次测定意义不可靠 3、1mg地塞米松抑制试验： 血皮质醇＜5μg／d l——正常 血皮质醇5-10μg／dl——可疑 血皮质醇＞10μg／dl——有诊断意义 （二）病因诊断（二）病因诊断1、临床表现 ⑴支持双侧肾上腺增生（库欣病）： ①发展慢 ②蛋白分解症状明显如骨质疏松、多血质、宽大紫纹 ③皮肤色素沉着 ④能被大剂量地塞米松抑制 ⑵支持肾上腺腺瘤诊断 ①女性多见 ②病程短 ③肥胖较匀称、多血质、紫纹相对较轻 ④皮肤色素较病前淡 ⑤不能被大剂量地塞米松抑制 null⑶支持肾上腺恶性肿瘤的诊断 ＜7岁多见，发病快，早期即有转移。腹部可扪及包块，库欣综合征的临床症状不明显，恶性程度低的患者临床表现类似腺瘤。男性化症状较显著，碱中毒、低血钾，肾上腺皮质激素分泌不受ACTH兴奋。 ⑷支持异位ACTH分泌综合征： ① 病情发展快 ② 皮肤色素深 ③ X线可显示肺部肿块 ④ 低血钾 ⑤ 碱中毒2、实验室检查对病因诊断的意义2、实验室检查对病因诊断的意义⑴ ACTH测定 病名 ACTH水平 肾上腺癌 ↓ 肾上腺腺瘤 N or ↓ 肾上腺增生（库欣病） ↑ 异位ACTH综合征 ↑↑ ＞66.06pmol／L ⑵ 小剂量地塞米松抑制试验（2mg×2天） 单纯性肥胖：抑制率＞50% 库欣综合征：不能被抑制 null⑶大剂量地塞米松抑制试验（8mg×2天） 库欣病：抑制率＞50% 肾上腺腺瘤或癌：抑制率＜50% ⑷ACTH试验： 方法：ACTH 25 mg 静脉点滴8h×2天 结果判断： 24h尿17-OH显著↑达3-7倍——皮质增生 17-OH轻度↑，约2倍——肾上腺皮质腺瘤 17-OH不变——肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征 3、图象诊断3、图象诊断⑴B超：肾上腺腺瘤大多＞1.5cm。为B超可检出范围。 价廉、无损伤性、可反复检查。应为首选。 ⑵13I碘胆固醇扫描：能显示腺瘤部位和功能 腺瘤：腺瘤侧显影，对侧往往不显影 图象界限不如CT清晰，可省略。 ⑶CT：分辨率高 双肾上腺腺瘤检出率近乎100%， 垂体微腺瘤检出率约36-50%，直径＜5mm常难以分辨。 （4）MRI：垂体微腺瘤检出率约50-60%六、治疗六、治疗1、作用于垂体的治疗： ①蝶鞍明显增大——经颅手术 垂体微腺瘤——经蝶手术：治愈率80-90% ②垂体放射治疗： 适应症：无法定位的垂体微腺瘤、 因各种原因不能施行垂体手术的大腺瘤 大腺瘤手术后的放疗 方法： 垂体外照射：深度γ线、60钴、直线加速器（效佳） 鞍内同位素植入内照射垂体：钇90、金198、氡粒子null2、作用于肾上腺的治疗： ①手术切除肾上腺腺瘤或癌 ②应用阻碍肾上腺皮质激素合成的药物: 对氨苯二乙氯乙烷(O,PDDD) ： 2-6g／d、分 3次服 甲吡酮：1-2 g／d、分 4次服 氨基导眠能：0.75-1.0 g／d、分3- 4次服。腺瘤效好 酮康唑：0.2-1.8 g／d→0.6-0.8 g／d（维持量）、 注意肝毒性。 null3、作用于整体神经系统的治疗 ①中医中药 ②赛庚啶 抗血清素作用，使CRH-ACTH分泌↓ 12-24mg／d ③溴隐停：多巴能制剂、能抑制CRH-ACTH分泌 用量大于泌乳素瘤的治疗 4、以上方法的联合应用嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤一、概述一、概述是肾上腺髓质、交感神经节以及其他任何肾上腺素能系统的嗜铬组织产生过多儿茶酚胺的肿瘤。占初诊高血压病人的0.1%~0.5%，80％～90％为良性。发病高峰年龄为40~50岁。 98%位于腹腔内，80～85%来源于肾上腺髓质，绝大多数单个腺瘤，右侧多于左侧。 10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前，左右腰椎旁间隙），10%双侧，10%恶性。二、产生高血压机理二、产生高血压机理1、肾上腺素作用于心肌→心搏出量↑→收缩压↑ 2、去甲肾上腺素使周围血管收缩（通过α受体） →血压↑三、诊断三、诊断1、五个“H” 2、实验室检查 3、药理学试验 4、定位诊断1、五个“H”1、五个“H”①高血压（阵发性1/2、持续性1/2） ②头痛 ③多汗 ④代谢增高：低热、HR↑（肾上腺外肿瘤无）→心悸 ⑤高血糖 高血压特点：血压波动明显，伴或不伴体位性低血压 发作时伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、 恶心、胸痛或腹痛。 高血压与低血压交替 2、实验室检查2、实验室检查 确诊 可疑 否定 血CA ＞200ug 200~51 ＜50 24H尿VMA ＞15mg/24H尿 15~7 ＜6 24H尿CA ＞20000ng/24H 2000~500 ＜500 期间注意饮食，停降压药1周。 3、药理学试验3、药理学试验激发试验：冷加压试验 胰高糖素试验 酪胺激发试验 胃复安兴奋试验 阻滞试验：可乐停抑制试验 立其丁试验①激发试验①激发试验适于阵发性高血压型的间歇期 BP＞170/100mmHg不宜做 试验前降压药至少停用1周，镇静剂至少停用24H 试验前先做冷加压试验冷加压试验冷加压试验目的：了解血管反应性 方法：1、卧床休息半小时 2、每15min测血压一次，至血压平稳 3、左手（至腕关节）浸入4度冰水中1min后取出。 4、自左手浸入冰水中开始，于15s、30s、60s、2min、5min、 20min各测血压一次。 结果：正常人：血压波动＜40mmHg 原发性高血压：血压上升程度＞药物激发试验 嗜铬细胞瘤：最高血压低于发作时或药物激发试验中的血压水平 注意事项：血压＞160/100mmHg禁忌做。 A、胰高糖素试验A、胰高糖素试验原理：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA 方法：胰高糖素0.5~1.0mg iv 观察：CA：注药后3分钟较注药前的CA升高3倍以上 或注射后CA浓度＞2000pg/ml可确诊 BP: 注药后最高BP较冷加压试验最高BP高出 20/15mmHg提示本病B、酪胺激发试验B、酪胺激发试验原理：可促使储存的CA释放→BP↑ 方法：酪胺1mg iv 结果：SBP↑＞20mmHg，提示嗜铬细胞瘤C、胃复安兴奋试验C、胃复安兴奋试验机 理：促进CA释放 适应症：BP＜160/100mmHg以下时用 方 法：胃复安 先1mg iv，无反应10mg iv 结 果： BP↑、P↑、血浆 CA↑。 ②阻滞试验②阻滞试验BP＞170/100~110mmHg时做 A、立其丁试验： 阳性：注药后2分钟内BP↓＞35/25mmHg, 且持续3~5分钟。 正常人：SBP ↓＜ 30mmHg 原发性高血压： SBP ↓＜ 30mmHgB、可乐停抑制试验（美国常用）B、可乐停抑制试验（美国常用）原理：减少C.N.S神经递质CA的产量，可使嗜 铬细胞瘤及其他高血压病人BP↓，但不 能减少嗜铬细胞瘤瘤体CA的分泌量， 故嗜铬细胞瘤患者血、尿中的CA量并 无明显减少。 方法：可乐停0.3mg口服，测基础及用药后2~3H 血CA。结果结果口 服 可乐停0.3mg 3h BP CA 神经源性高血压 ↓ ↓＜500pg/ml 或↓50%以上 嗜铬细胞瘤 ↓ 不变 ＞ 500pg/ml4、定位诊断4、定位诊断CT：国外报告准确率达90%，国内80.6% B超：费用低、可首选。 131I-MIBG闪烁扫描： 该试剂为神经原阻滞剂，其结构与去甲肾上腺素近似，易被嗜铬细胞瘤摄取，不能被正常嗜铬组织摄取。所以能定位+定性，能使CT不能显示的小肿瘤、多发性嗜铬细胞瘤、恶性转移病灶及嗜铬细胞增生症显影。 此法特异而灵敏，准确率在90%以上，安全、可重复检查。 4、定位诊断4、定位诊断MRI检查：能发现＞1~2cm的肾上腺肿块 敏感性极高，几达100% 不需注射造影剂 根据强度的不同可区别肾上腺皮质 腺瘤及肾上腺髓质的肿瘤 腔静脉插管在不同水平采血测CA： 适于血CA水平高，但其他定位检查阴性者，有助于肿瘤定位。 四、治疗四、治疗内科治疗：适于控制症状、 术前准备、 手术不耐、 不能摘除的肿瘤、 恶性嗜铬细胞瘤术后复发者。 null 苯苄胺：α1、α2阻滞剂、半衰期长 10mg Bid→20mg Bid→100mg/d 哌唑嗪：α1阻滞剂、半衰期短 0.5mg → 6~10mg/d 硝苯吡定：CA释放依赖于Ca流入瘤细胞 β受体阻滞剂：适于有心动过速和心律不齐者。 用此药前必须先 用α阻滞剂→BP↓ 心得安 10mg~40mg/d 卡托普利：少数有效，与血管紧张素介导交感神经末梢CA的释放 有关。 适用于：嗜铬细胞瘤并发左心衰，可单独用或与α受 体阻滞剂交替使用。 ②发作期的处理②发作期的处理给O2 立其丁 1~5mg iv 立其丁 20~40mg+5%G.S 500ml ivgtt 或硝普钠 0.1+5%G.S 250~500ml ivgtt. 监测BP 心律失常者： 心动过速或频发早搏：α阻滞剂基础上加用β阻滞剂 室性心律失常：利多卡因 低血压：立其丁 ivgtt + 补液扩容，必要时输血。 对症：心衰、高血压脑病、脑血管意外、肺部感染等 ③手术治疗③手术治疗肿瘤切除——嗜铬细胞瘤的首选治疗 因为：药物难以长期控制嗜铬细胞瘤的高血压 恶性占10% 双侧增生：一侧切除，另一侧次全切除 有效者术后一月内高血压及代谢紊乱等症状完全消失。 仅少数因持久高血压引起心血管并发症而不能完全恢复。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症一、定义一、定义 由于肾上腺皮质本身病变、分泌过多的醛固酮、致水、钠潴留、血容量扩张。肾素、血管紧张素系统受抑制。称原醛。二、病因二、病因1、肾上腺醛固酮瘤：占60%~85%。多为单侧性、 直 径＜3cm、平均1.8cm。 2、特发性醛固酮增多症（IHA）：占30%。双侧球状 带增生. 发生机理： ①CNS某些血清素能神经原的活性异常↑刺激垂 体产生ASF、β-LPH、α-MSH↑→肾上腺皮 质球状带增生→分泌醛固酮↑。 ②是AT2依赖性的、球状带对AT2过分敏感。null3、原发性肾上腺皮质增生：＜1%。单或双侧增生 4、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症： ＜1%。 是一种常染色体显性病。 特点：糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌。 生化特点：18-羟及18-氧皮质醇明显增多。 5、醛固酮癌：＜1%。明显高醛固酮、严重低血钾、碱 中毒。 6、分泌醛固酮的异位肿瘤:少见，肾脏、肾上腺残余组 织或卵巢。三、原醛产生高血压机理三、原醛产生高血压机理1、醛固酮潴钠（促进肾脏远曲小管钠的重吸收）→钠潴留→细胞外液扩张→血容量↑、血管壁内及血循环钠↑→高血压。 2、醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应→高血压。四、提示原醛的线索四、提示原醛的线索1、高血压患者有以下情况： ①用一般降压药效果不甚显著。 ②有乏力、甚至肢体麻痹。可为自发性的或 小剂量利尿剂或胃肠道功能失调所诱发的 ③多尿、尤其是夜尿增多。 ④手足搐搦、麻木。 ⑤ECG检查发现低血钾的图形 ⑥血钾偏低 2、极少数患者无高血压、因低血钾表现引起注意五、电解质及酸碱平衡检查五、电解质及酸碱平衡检查1、连续数次测血及24小时尿钾、钠.可发现： ①血钾＜3.6mmol/L,低血钾可为持续性或间歇性 ②血钠多在正常高限或偏高＞140 mmol/L ③24h尿钠与摄入量相近,说明对醛固酮的潴钠作用 呈“脱逸”现象. ④血钾＜ 3 mmol/L 、24h尿钾＞25 mmol/日，尤 其是30 mmol/日.表示有低血钾条件下的高尿钾. 2、血CO2CP高于正常、HCO3 ＞27 mmol/L 3、尿PH呈中性或碱性。六、醛固酮增多症的诊断六、醛固酮增多症的诊断1、临床表现：高血压、低血钾、高尿钾、 高血醛固酮、低肾素及低血 管紧张素血症。null2、巯甲丙脯酸试验：25mg 基础 服药后2h Aldo/PRA Aldo（ng/L） Aldo/PRA 原发性高血压 ＜200 ＜15 原 醛 症 ＞400 ＞15 ＞50 null3、低钠刺激试验： ①低盐3天（盐10mEq/d×3天） ②第4天：速尿20-40mg iv +立位4h ③抽血测PRA 如：PRA↑--N PRA〈30ng/h/ml—提示原醛null4、安体舒通试验： ①原理：安体舒通可拮抗Aldo 对肾小管的作用，能起到潴钾、 排钠和降低血压的作用。 ②方法：在普食条件下一周，每日测基础血压，于最后3天每 天采血测K、Na、CO2CP及记录24h尿量、 尿K、Na 、 PH，然后仍在上述饮食条件下，每天口服安体舒通 400mg、分3~4次服、再历时 2周、每日测血压，并于 每周最后3天重复上述 实验室检查。 ③结果：由Aldo 分泌过多引起者：3~4天尿钾↓→血钾↑。血 压亦往往有不同程度的↓（需2周以上）。 由肾脏疾病引起者：尿钾、血钾、血压无明显改变 ④临床意义：a、协助诊断 b、预测醛固酮瘤术后疗效 c、作术前的准备 null5、ACTH兴奋试验和地塞米松抑制试验： 原醛病人发病年龄小、临床高血压、低血钾症 状较轻、肾上腺B超及CT检查正常，而体位试验时 血浆Aldo水平无明显↑，应考虑糖皮质激素可抑制 性Aldo增多症。可行如下试验： ACTH兴奋试验：本病患者在ACTH静点后Aldo↑↑ 地塞米松抑制试验：2mg/日、数日后直立血Aldo降至 正常水平（＜5ng/dl）、高血压和 低血钾在服药10天内得到改善、 甚至恢复正常。null6、肾上腺影像检查： A、同位素碘化胆固醇肾上腺扫描： （131碘-19碘化胆固醇扫描显像） 一侧肾上腺放射性浓集---有腺瘤 两侧均有放射性浓集---双侧增生 B、B超：无创伤性、无放射性、价格不贵。可作首筛的 定性、定位检查方法，对直径＞1cm的腺瘤有 可能显示。 C、CT：能检出直径＜8mm的肿瘤，但偶有直径＞1cm 的肿瘤、因腹膜后脂肪少、不能和肾上腺形成 对比、而未能显示。 特醛症：正常或双侧弥漫性增大 D、MRI： 六、治疗六、治疗（一）腺瘤或癌： 1、尽早手术切除，术前准备约3~4周，每日补 钾3~6g，安体舒通120~240mg。 2、术后血钾3~7天恢复正常null（二）、肾上腺皮质增生：手术效差、趋于药物治疗 1、安体舒通：200~400mg/d、血压恢复正常需4~8周，血钾很快得 到纠正。 副作用：阻断睾酮合成和雄激素的外周作用→ 女性：月经紊乱 男性：阳痿、乳房发育 2、钙通道阻断剂： ①钙为多种调节因素刺激Aldo 产生的最后共同通道→抑制Aldo 分泌 ②抑制血管平滑肌收缩→减轻血管阻力→血压↓ ③对醛固酮瘤和特醛症疗效显著 3、血管紧张素转换酶抑制剂：对特醛症有效 4、血清素能拮抗剂（赛庚啶）、多巴胺受体增效剂（溴隐停） 5、地塞米松：1~2mg/日，治疗糖皮质激素可抑制 性Aldo 增多症类固醇激素合成途径类固醇激素合成途径胆固醇 ↓ 17α－羟化酶 (DHA) Δ5－孕烯醇酮 Δ5－17羟孕烯醇酮 →脱氢异雄酮→ Δ5雄烯二醇 ↓ 17α－羟化酶 ↓ ↓ ↓ 孕酮 17－羟孕酮 → Δ4－雄烯二酮 → 睾 酮 ↓21羟化 ↓21羟化 ↓ ↓ 脱氧皮质酮（DOC） 脱氧皮质醇（S） 雌酮 → 雌二醇 ↓11β－羟化酶 ↓ 11β－羟化酶 皮质酮（B） 皮质醇（F） ↓ 18羟－皮质酮 ↓ 醛固酮先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症概况： 由于遗传缺陷，F和Aldo合成受阻→反馈抑制减弱→ACTH↑→肾上腺皮质增生 临床表现：①性征异常、高血压 、低血钾 ②大多于出生后得病，少数青年期才发病 ③糖皮质激素治疗有效一、11β－羟化酶缺乏症一、11β－羟化酶缺乏症病生特点： 1、由于DOC和S转化为B和F所需的羟化酶缺乏 →DOC和S堆积↑，B和F↓。 2、由于F↓→ACTH↑ 3、由于肾上腺合成雄激素与11β羟化酶无关，所以肾 上腺在大量的ACTH刺激下，雄激素产生↑。 4、由于ACTH分泌↑→刺激肾上腺→肾上腺皮质增生 5、由于S及其代谢产物都具有四氢皮质素相同的侧链， 在17α位上都有羟基，故17－OH,17-KS↑。null引起血压升高的机理： 1、 11β羟化酶缺乏→DOC和S↑，两者有潴钠、排 钾作用→血容量↑→BP↑（非PRS、Aldo所致） 2、DOC和S潴钠、排钾→抑制肾素、血管紧张素Aldo 系统→因而PRA、血管紧张素、Aldo↓null临床表现： 1、雄激素升高引起症群:女性－男性化 男性－性早熟 2、DOC和S升高引起症群：高血压。特点： ①用糖皮质激素可使BP↓、停用后BP↑ ②低肾素、低醛固酮、低皮质素高血压 3、皮质醇、皮质酮减少引起的 症群： 肾上腺皮质功能不足表现 ACTH↑→皮肤、粘膜色素沉着 4、实验室:①血钠↑、血钾↓ ②F↓、ACTH↑ ③17-OH、17-KS↑二、17α羟化酶缺乏症二、17α羟化酶缺乏症病生特点： 1、由于孕烯醇酮转化为17α－羟孕烯醇酮和17α－羟孕酮所需 的羟化酶缺乏，故孕烯醇酮、孕酮、DOC↑，而17α－羟孕 烯醇酮和17α－羟孕酮↓ 2、由于17α－羟孕酮不足→F合成↓ 3、由于17α－羟孕烯酮和17α－羟孕酮不足，故脱氢异雄酮 （DHA）和雄烯二酮↓→雄激素、雌激素合成↓。 4、F不足→ACTH↑。 5、雌、雄激素↓→FSH和LH↑。 6、孕烯醇酮和孕酮↑→转化为DOC和B↑，后两者均有潴钠作 用→钠潴留使B转化为Aldo受抑，所以RAAS受抑，外周血中 PRA、Aldo↓null引起高血压机理 孕烯醇酮和孕酮↑→转化为DOC和B↑， 后两者均有潴钠作 用临床表现临床表现主要为女性患者，男：女＝1：5 慢性肾上腺皮质功能不足的表现 性分化差：女：原发性闭经、乳房不发育 男：假两性畸形，内生殖器为男性，外生殖器可为女性 皮质酮升高表现：高血压、低血钾、碱中毒、肌无力、周麻。 实验室：①17－OH、17－KS↓ ②孕二酮↑ ③血、尿Aldo↓ ④ACTH↑ ⑤ FSH、LH↑null谢 谢