徐福松教授辨治阳痿经验

·名老中医学术传承· 徐福松教授辨治阳痿经验 金保方1 ,李相如2 ,周翔3 (1 南京中医药大学男科学研究所 ,江苏 南京 　210046 ;2 胜利油田胜利医院男科 ,山东 东营 　257055 ;3 江苏省中西医结 合医院泌尿男科 ,江苏 南京 　210028 ) 摘要 :介绍徐福松教授分别以补肾滋阴、补肾壮阳、舒肝理气、宁心安神、滋阴涤痰、补气活血 6 法治疗阳痿的经验 , 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 其从肾、从肝、从心、从脾 ,从虚、从实 ,从阴、从阳多方位、多角度论治阳痿的诊治思路。总结徐福松教授三因制宜、辨证 论治等严谨的中医男科整体观。 关键词 :阳痿 ;徐福松 ;辨证论治 ;阴亏 中图号 :R277. 581 　　文献标识码 :A 　　　文章编号 :1000 - 5005 (2008) 05 - 0292 - 04 　　阳痿 ,现代医学称之为勃起功能障碍 (erectile dysfunction ,ED) ,是泌尿男科的常见病、多发病 ,美 国马萨诸塞州男性增龄研究 (MMAS) 的结果表 明 ,40～70 岁男性中患有不同程度勃起功能障碍 的比率高达 52 %[1 ] 。1998 年 3 月美国 FDA 正式 批准西地那非 (viagra ,万艾可) 上市 , 其后又相继 批准了伐地那非 (vardenafil ,艾力达) 和他达拉非 (tadalafil ,希爱力) 正式上市。5 型磷酸二酯酶抑 制剂 (phosphodiesterase type 5 inhibitor ,PDE5i) 以其 有效率超过了 80 %、性交成功率超过 70 %[2 ]而迅 速成为治疗 ED 的一线药物。但 PDE5i 仅能解决 部分患者的阴茎勃起功能 ,对有明确病因的患者 无法从根本上解决问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及其由阳痿导致的伴随症 状[3 ] 。因此 ,中医的整体观及辨证论治仍然是治 疗阳痿的重要选择。徐福松教授 ,全国著名中医 男科学家 ,当代中医男科学创始人和奠基人之一 , 南京中医药大学男科学教授 ,博士研究生导师。 其治学严谨 ,学识渊博 ;诊病研学 ,贡献卓著。今 仅就其辨证论治阳痿一病 ,举例分析 ,以飨同道。 1 　病案举隅 1. 1 　案 1 患者田某 ,35 岁 ,已婚 ,1981 年 3 月 9 日初 诊。患者 2 年前阴茎外伤而致阳痿 ,屡服温肾补 阳、活血化瘀等中药 ,未见好转 ,乃来就诊。症见 阳事不举 ,举而不坚 ,旋即萎软 ,不能行房。同时 伴有午后潮热 ,口干喜饮 ,两下肢酸软乏力 ,脉平 , 舌质偏红略紫。辨证为阴虚火旺 ,兼有血脉瘀滞 , 致使宗筋失养 ,而成此症。治拟滋阴降火为主 ,以 验方二地鳖甲煎[4 ]治之。 生地 10 g ,熟地 10 g ,菟丝子 10 g ,茯苓 10 g , 五味子 10 g ,枸杞子 10 g ,金樱子 10 g ,丹皮 10 g , 丹参 10 g ,天花粉 10 g ,川续断 10 g ,桑寄生 10 g , 鳖甲 20 g(先煎) ,牡蛎 20 g(先煎) 。 进服 10 剂 ,阳事渐兴渐坚 ,潮热告退 ,精神转 振 ,唯牙龈易肿。原方加地骨皮 12 g ,再服 10 剂 , 诸恙悉愈 ,每次性交达 10 min 之久。再以原法续 施 ,以资巩固疗效。 按 :阳化气 ,阴成形。阴为阳之基 ,阳为阴之 使。阴精亏损 ,阳无所依 ,阴虚及阳 ,“水去而火亦 去”, 此阴虚成痿必然之理。自制验方二地鳖甲 煎 ,用生地、熟地、鳖甲、牡蛎、丹皮、天花粉、金樱 子以滋阴降火 ,而不用龙胆草、黄柏等清泄相火之 泻阳药 ,并配桑寄生、川续断以补肾壮腰 ,再于滋 阴降火药中少佐杞子、菟丝子等补肾温阳之品 ,而 不用阳起石、锁阳等纯阳无阴之壮阳药 ,并佐五味 子、茯苓以宁心安神 ,冀其心肾相交。如此 ,则阴 助阳以兴 ,阳得阴而举 ,阳痿之症可愈。诚如张景 岳说 :“善补阳者 ,必于阴中求阳 ,则阳得阴助而生 收稿日期 :2008 - 06 - 11 ;修稿日期 :2008 - 06 - 20 作者简介 :金保方 (1964 - ) ,男 ,江苏泗洪人 ,南京中医药大学副教授 ,主任医师 ,医学博士。 —292— 南京中医药大学学报 2008 年 9 月第 24 卷第 5 期 JOURNAL OF NANJING TCM UNIVERSITY Vol. 24 No. 5 Sep. 2008 化无穷 ;善补阴者 ,必于阳中求阴 ,则阴得阳升而 源泉不竭。”[5 ]再者 ,本方非但对阴虚阳痿有效 ,而 且对糖尿病性 ED 和药物性阳痿 (如高血压长期 服用降压药)亦有效[6 ] 。此异病同治之理也。 1. 2 　案 2 患者张某 ,42 岁 ,教师 ,于 2002 年 3 月门诊。 阳事不举 5 年余 ,先后服用育亨宾、万艾可 ,药后 能举 ,停药复然。后经负压吸引治疗 ,仍无改善。 观之面色无华 ,神疲乏力 ,腰膝酸软 ,畏寒肢冷 ,舌 淡苔薄白 ,脉细无力。辨为肾阳不足 ,命门火衰 , 治以温补肾阳。处方还少丹原方加桂附。28 剂 后 ,阳事己兴 ,夫妻感情改善 ,复诊改予金匮肾气 丸口服半年病愈。 按 :本例为典型的命门火衰 ,肾阳不足之阳 痿。按肾阳乃人身之根本 ,若不足 ,势必未老而身 先衰。肾阳衰微则生土无权 ,脾胃因之虚寒 ;肾阳 温煦无力 ,气血生化不足而神无所养。还少丹方 中枸杞子、杜仲、牛膝能补益肝肾 ,强筋壮骨 ;山萸 肉、巴戟天、肉苁蓉可补肾以助阳事 ;熟地补精益 髓 ,养血滋阴 ;五味子滋肾涩精 ;山药脾肾两助。 因脾胃虚寒 ,方中除补肾阳外 ,又用楮实、茯苓、小 茴香健脾益气 ,理气和中 ;远志、菖蒲宁神开窍。 因本例肾阳虚明显 ,故复入纯阳无阴之肉桂、附 子 ,大增暖肾兴阳之力。肾阳温 ,脾胃暖 ,心神安 , 而诸症自愈。 1. 3 　案 3 患者武某 ,44 岁 ,2001 年 5 月 20 日初诊。因 心情郁闷 ,与妻不和半年余。近月来阴茎勃起困 难 ,性欲低下 ,伴胸闷不畅 ,两胁胀满 ,时有嗳气 , 食欲减退 ,二便调畅。舌苔薄白 ,舌质略红 ,脉象 细弦。辨证 :肝郁不舒 ,肾阴亏虚 ,宗筋不畅。立 法 :疏肝解郁 ,滋阴补肾 ,调畅气机。方药 :醋柴胡 10 g ,制香附 10 g ,广郁金 12 g ,白芍药 15 g ,合欢 皮 l5 g ,青皮 10 g ,陈皮 10 g ,白蒺藜 30 g ,山萸肉 15 g ,五味子 3 g ,生甘草 6 g。水煎服 ,每日 1 剂 , 连服 7 天。患者于 2 月后来诊 ,述服上药 7 剂后 病已痊愈 ,未再服药。 按 :《杂病源流犀烛》云 :“又有失志之人 ,抑郁 伤肝 ,肝木不能疏泄 ,亦致阴痿不起。”[7 ]肝为刚 脏 ,主疏泄 ,性喜条达 ,可能包括阴茎勃起和射精 功能在内。当今男人多郁证 ,心理障碍者司空见 惯 ,似与肝气悒郁不舒 ,疏泄功能失常有关。故阳 痿常有从肝论治者 ,非从肾治疗所能奏效。沈氏 达郁饮为常用治痿名方 ,白蒺藜治阳痿源出于此。 《古今医案按》白蒺藜用量竟达 1 斤之巨 ,可见本 品非多用重用 ,不足取效。 又肝主筋 ,主运动 ,为“罢极之本”。前阴为宗 筋之所聚 ,临床所见劳累过度 ,而导致阴茎难以勃 起等现象 ,似与肝筋罢极有关。沈氏达郁饮加当 归、白芍、枸杞子等 ,治慢性肝炎、乙肝携带并发之 阳痿 ,取其理气养血 ,刚柔并济 ,不失为消补兼施 治痿之变法。 1. 4 　案 4 杨某 ,43 岁 ,经商 ,1996 年 10 月 21 日初诊。 主诉 :失眠 10 年 ,勃起困难 3 年。缘患者长期过 度劳心 ,夜难安寐。3 年前一次婚外情时受惊吓 , 配偶吵闹 ,婚姻危机 ,遂致夜不能寐 ,勃起困难 ,阳 痿早泄 ,叠用补肾壮阳药 ,病情有增无减 ,乃来就 诊。诊得患者彻夜难眠 ,勃起维艰 ,甫门而萎 ,胆 怯多虑 ,心悸易惊 ,大便溏薄 ,畏寒乏力 ,舌尖红苔 薄白 ,脉沉细。此证为心、胆、脾、肾同病 ,治宜宁 心安神 ,健脾益肾 ,处方安神定志丸。药用 :人参 6 g ,煅龙骨 15 g(先煎) ,煅龙齿 15 g (先煎) ,煅牡 蛎 20 g(先煎) ,白术 10 g ,白芍 10 g ,石菖蒲 3 g ,炙 远志 10 g ,茯苓 10 g ,茯神 10 g ,五味子 10 g ,炒枣 仁 10 g ,炙甘草 3 g ;并嘱早服归脾丸 6 g ,晚服天 王补心丸 6 g。三诊共进 28 剂 ,诸证改善。再以 原法巩固 2 个月 ,性事逐渐恢复 ,夫妻和解 ,重归 于好。 按 :《医述·阳痿》引王节斋论 :“经曰 :肾为作 强之官 ,伎巧出焉 ;藏精与志者也。夫志从士从 心 ,志主决定 ,心主思维 ,此作强之验也。心为君 火 ,肾为相火 ,心火一动 ,相火随之亦动。即所谓 火动乎中 ,必摇其精 ,故人有所感 ,必先动心 ,心火 动则欲火动 ,方有阴茎勃起 ,男女交媾。”[8 ]因长期 失眠而致阳痿者 ,临床不乏其人。人之寝寐由心 主宰。宋·邰康节说 :“大惊不寐”、“大扰不寐”、 “大喜不寐”,说的是五志过极是长期失眠重要的 直接原因。心神不宁 ,神不安宅 ,或由心及脾 ,或 由心及肾 ,或由心及胆 ,皆可形成顽固失眠性阳 痿。喻嘉言所谓“心为情欲之府”是也。无论是归 脾汤之治心脾气虚性阳痿 ,天王补心丹合交泰丸 之治心肾不交性阳痿 ,或安神定志丸之治心胆气 虚性阳痿 ,总以治心为其始末 ,心宁则神安 ,神安 则归宅 ,归宅则思情欲矣。 —392—金保方 ,等 :徐福松教授辨治阳痿经验 　第 5 期 1. 5 　案 5 范某 ,33 岁 ,1996 年 1 月 25 日初诊。患者阳 物举而不坚 ,坚而不久已 1 年。婚后半年内 ,性生 活正常。其后勃起渐次减退 ,近 2 月阴茎难以勃 起 ,曾予壮阳之品鲜效。伴腰膝酸软 ,头晕乏力 , 精神抑郁 ,舌红苔薄白根黄腻 ,脉弦细数。患者曾 因脑部外伤引起癫痫 ,时作时止 ,间断服用抗癫痫 药 2 年 ,其发作与情绪、饮酒等关系密切。脉症合 参 ,证为肝肾阴亏 ,痰湿浊瘀为扰 ,治以滋补肝肾 , 涤痰泻火 ,化浊逐瘀。药用枸杞子 10 g ,山萸肉 10 g ,姜半夏 10 g ,胆南星 10 g ,矾郁金 10 g ,生山栀 10 g ,明天麻 10 g ,红花 10 g ,潼蒺藜 10 g ,白蒺藜 10 g ,僵蚕 10 g ,丹参 10 g ,五味子 6 g ,黄连 3 g。 水煎服 ,每日 1 剂。 5 月 3 日复诊 :服上方 100 剂后 ,性功能日渐 恢复 ,近周性交成功 2 次 ,每次持续 5 min 左右。 然阴茎勃起受情绪影响 ,癫痫发作 1 次。舌质暗 红苔薄白 ,脉沉弦。仍以上方化裁。何首乌 10 g , 钩藤 20 g(后下) ,生龙骨 30 g(先煎) ,生牡蛎 30 g (先煎) ,山萸肉 10 g ,丹参 10 g ,枸杞子 10 g ,制半 夏 10 g ,胆南星 10 g ,矾郁金 10 g ,明天麻 10 g ,五 味子 6 g ,黄连 3 g ,全蝎 3 g ,石菖蒲 5 g ,干蜈蚣 2 条。 上方再进 50 剂 ,性功能恢复如常 ,抗癫痫药 减量后亦未发作 ,嘱续服中药巩固疗效。 按 :阳道坚久取决于肾中精气之充盈 ,肾之精 气盛满是宗筋振奋之物质基础 ,患者病久不愈 ,正 气渐衰 ,脏腑功能受损。长期服用抗癫痫药 ,加之 前医叠进壮阳之品 ,“反泻其阴而补其阳”(《名医 类案》) ,且又有瘀血内阻 ,以致本虚标实 ,阴阳气 血受损 ,痰火浊瘀交阻 ,经气失达宗筋而诸证蜂 起。治当标本兼施 ,故方中枸杞子、山萸肉、五味 子、沙苑子滋补肝肾精血 ,濡润肝脉宗筋 ;僵蚕、胆 南星、半夏、全蝎开痰浊阻遏络道 ,畅阴邪闭阻之 气 ;郁金、钩藤、天麻、山栀、黄连、龙骨、牡蛎疏肝 清肝潜阳 ,镇心安神降火 ;蜈蚣、柴胡、丹参、红花 活血化瘀通络 ,引药归经达阳气。诸药合用 ,痰浊 得化 ,瘀火得散 ,精血盈满 ,阳气畅达 ,其症皆去。 1. 6 　案 6 王某 ,39 岁 ,1983 年 3 月 18 日初诊。患者 3 年前外伤致腰椎压缩性骨折 ,经卧木板床、口服伤 药等 3 个月 ,腰痛缓解 ,但阳事不举 ,或举而微弱 , 难以行房 ,腰痛阴雨天加重 ,小腹轻微坠胀 ,面色 少华 ,神疲乏力 ,容易感冒 ,两下肢发麻 ,大便干 结 ,2 日一行 ,小便淡黄 ,排尿欠畅 ,口干 ,舌质紫 边有瘀点苔薄白 ,脉细弱。始以活血散瘀汤治疗 2 个月 ,未见动静。因思患者病已 3 载 ,非独血 瘀 ,更见气虚气滞 ,遂投补阳还五汤加味。处方 : 制黄精 30 g ,当归 10 g ,川芎 6 g ,赤芍 10 g ,白芍 12 g ,桃仁 10 g ,红花 10 g ,川牛膝 10 g ,干蜈蚣 2 条 , 广地龙 10 g ,小茴香 6 g ,台乌药 10 g ,全瓜蒌 12 g。 1 个月而有起色 ,3 个月而诸恙瘥。 按 :阳痿之因于血瘀者 ,狭义指有形之积血瘀 滞 ,不能流通之意 ,所谓“血积于中之病也”(说文 解字) 。广义指血流缓慢或血流阻滞 ,影响脏腑组 织发挥正常功能。古云“内积为瘀血”(张仲景) 、 “污秽之血为瘀血”(王肯堂) 、“离经之血为瘀血” (唐容川) 、“久病入络为瘀血”(叶天士) 。各种类 型的阳痿均可见血瘀之证 ,而以血管性阳痿为最。 中医对于创伤因素引起阳痿的论述不多 ,曾见清· 韩善征《阳痿论》的一段描述 :“人有坠堕 ,恶血留 内 ,腹中满胀 ,不得前后 ,先饮利药。盖跌仆则血 妄行 ,每有瘀滞精窍 ,真阳之气难达阴茎 ,势遂不 举。”[9 ]治痿之法 ,多从活血化瘀着眼 ,但一般难以 见效。此案根据“久病多虚”、“久病多瘀”、“气为 血帅 ,气行血行”理论 ,移用主治中风后遗症之补 阳还五汤加乌药、茴香、蜈蚣施治 ,每能中的。方 中重用黄芪大补元气为君 ;因气虚致瘀 ,而用当 归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀为臣 ;地龙、蜈 蚣通经活络 ,与黄芪配合力专而性走 ,以运行全身 为佐 ;又阳痿久不愈 ,其气必滞 ,气机怫郁 ,血流更 涩 ,复加乌药、茴香入少腹 ,走精道 ,行气温肾 ,气 行血行 ,直达病所而为使。补气活血 ,一治半身不 遂 ,一治阳痿不举 ,病症迥异 ,而理法一致 ,此消补 兼施 ,“异病同治”之又一例证。因两病同中有异 , 故加理气引经之品 ,扩充以治 ,故能力起沉痿。 2 　证治小结 2. 1 　阳痿是个复杂的病症 阳痿的病因复杂 ,分类繁多 ,诊断治疗难易参 半。它的定义、发病率和就诊率 ,至今难有确切。 它的发生、发展 ,与多脏腑、多系统以及社会、心理 诸因素有关 ,充满交叉和变数 ,是男科领域最有代 表性和特殊性的疑难杂症。 2. 2 　辨证地看待阳痿的虚和实 传统认为 ,阳痿多为虚证 ,为肾虚 ,为肾阳虚 , 治疗以温补肾阳为主法、主方、主药。但古往今来 —492— 南京中医药大学学报 2008 年 9 月第 24 卷第 5 期 的文献记载 ,阳痿的病因病机有虚有实。“虚则补 之 ,实则泻之”,少则三、四条 ,多则十余则。本节 所列分型证治 ,虽不完全 ,但虚者有肝肾阴虚、命 门火衰、心脾两虚、惊恐伤肾 4 证 ,实者有肝郁气 滞、肝经湿热、痰浊阻窍、血脉瘀滞 4 证。“肾无实 证”一论已不待说 ,单以肾虚而论 ,历史的和现实 的临床用药 ,一向是壮阳药占主导地位。诚然 ,温 肾壮阳药不失为治疗肾阳虚阳痿的对症良药 ,但 如不加辨证 ,盲目壮阳 ,往往适得其反。清·韩善 征早就说过 :“由于阳虚者少 ,因于阴虚者多”,“真 阳伤者固有 ,而真阴伤者实多 ,何得谓阳痿是真火 衰乎 ?”[9 ] 。1987 年 ,徐福松教授即提出滋阴法治 疗阳痿的“禾苗学说”新理念。尝谓 :人身乃一小 天地。当今全球气候变暖 ,加快水份蒸发 ,水源枯 竭 ,此自然界“阴亏”之一也 ;太平盛世 ,性事过频 , 膏梁厚味 ,辛辣炙　 ,此生活方式“阴亏”之二也 ; 社会变革 ,竞争激烈 ,工作压力加大 ,人际 (家庭) 关系紧张 ,此心因性“阴亏”之三也 ;温肾壮阳药 充斥市场 ,医患滥用成风 ,此医源性、药源性“阴 亏”之四也。现代人阴虚体质更加明显 ,阴虚火旺 较之以往任何时候都严重。证之临床 ,阳痿“阴虚 者十有八九 ,阳虚者仅一二耳。”[10 ]切莫一见阳 痿 ,便妄投壮阳之品。临床每见越壮阳 ,越阳痿 者 ,宜添水 (滋阴) 不宜烈日曝晒 (壮阳) 一样。自 制验方“二地鳖甲煎”以滋阴为主 ,温阳为辅 ,屡 起沉疴。此“天人相应”之理也。方药中老教授亦 说 :“阳痿早泄多阴伤 ,壮阳刚燥勿滥投”[11 ] 。 2. 3 　构建阳痿的整体防治观 阳痿的防治是一个复杂的系统工程。中医药 强调整体辨证 ,在阳痿的防治方面具有的三大特 点和优势值得提倡 :一是将勃起功能障碍看成是 牵涉到全身系统的疾病 ,而不仅仅是以阴茎勃起 为着眼点的症状 ,特别重视身体、心理、环境场合 的选择 ,偏重双方心理互感以及协调配合等。将 观念从单纯的生物医学模式转变到了生物 - 心理 - 社会医学模式上来。二是它属于综合治疗。经 常多管齐下 ,广泛运用身心并治 ,整体调养的观点 和方法对阳痿进行多元化的研究和治疗。阳痿与 人体脏腑经络气血的盛衰关系密切 ,决定了它总 的治疗原则是 :辨明因果关系 ,审证求因 ,审因求 治 ,治疗时必须从整体出发 ,分清标本缓急 ,因人 而宜 ,知常达变 ,切忌用药偏颇。三是强调医患协 作 ,夫妻同治。尊重女性的权利和在性问题上的 角色地位。阳痿治疗获得成功的标志不仅仅是阴 茎勃起能力的康复 ,性活动完整的自然过程的保 持和恢复才是目的 ,也是患者及其配偶期待的结 果。必须鼓励患者夫妇积极参与 ,树立治疗信心 , 高度重视患者及其配偶的意见和愿望 ,注重采用 个体化的治疗方案等等。 参考文献 : [1 ] Feldman HA ,Goldstein I ,Hatzichristou DG,et al. 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