咳嗽之辨证论治

2咳嗽之辨证论治 2第一章 概 说 2第一节 咳嗽之含义 3第二节 咳嗽之病因 3第三节 咳嗽之病理 4第四节 咳嗽之诊治 4第二章外感咳嗽 4第一节伤风咳嗽 5一、风寒咳嗽 5二、风热咳嗽 6三、风湿咳嗽 6四、风燥咳嗽 6方解： 6（一）荆防败毒散加减： 6（二）香苏饮加减： 6（三）桂枝汤： 6（四）止嗽散加味： 7（五）桂枝麻黄各半汤： 7（六）桑菊饮加减： 7（七）白虎汤： 7（八）羌活除湿汤加味： 7治 验： 8第二节 伤寒咳嗽 9一、风寒咳嗽 9二、寒挟热咳嗽 9三、寒湿咳嗽 9方 解： 9（一）麻黄汤： 10（二）小青龙汤： 10（三）新订麻黄附子细辛汤： 10（四）新订四逆加麻黄汤： 10（五）麻杏石甘汤： 10（六）麻黄加术汤： 11治 验： 12第三 节伤热咳嗽 13一，湿热咳嗽 13二，燥热咳嗽 13方解： 13（一）菊饮加减 13（二）银翘散 13（三）麻杏石甘汤 13（四）白虎汤 13（五）大承气汤 14（六）苍冬白虎汤加味 14（七）沙参麦冬汤 14(八）清燥救肺汤 14治 验： 15第四节 伤暑咳嗽 16方 解： 16（一）六一散 16（二）白虎加人参汤 16（三）地愉散（一名泼火散） 16治 验： 17第五节 伤湿咳嗽 17方 解： 17（一）麻杏苡甘汤 17（二）五苓散 18治 验： 19第六节 伤燥咳嗽 19方 解： 19（一）葱豉汤加味 20（二）清燥救肺汤 20（三）麦门冬汤 20治 验： 20附一、顿咳（百日咳） 21方 解： 21（一）银翘散方解见伤热咳嗽。 21（二）麻杏石甘汤方解见伤寒咳嗽。 21（三）麻黄汤方解见伤寒咳嗽。 21（四）新订小半夏加茯苓汤方解见伤湿咳嗽。 21（五）六君子汤加味 21（六）四逆加茯苓汤 22治 验： 23附二、麻疹咳嗽 24方 解： 24（一）荆防败毒散加减方解见伤风咳嗽。 24（二）麻黄汤方解见伤寒咳嗽。 24（三）麻杏石甘汤方解见伤寒咳嗽。 24（四）竹叶石膏汤 24（五）三黄石膏汤加味 25（六）通脉四逆汤加味 25（七）六君子汤方解见百日咳。 25（八）银翘散方解见伤热咳嗽。 25治 验： 26第三章 内伤咳嗽 26第一节 内虚咳嗽 27一、肺咳 27方解： 27（一）姜桂汤 27（二）甘草干姜汤 28（三）附子理中汤 28（四）新订贝母散加味 28（五）大承气汤 28（六）赤石脂禹余粮汤 28治验： 咳嗽之辨证论治 第一章 概 说 第一节 咳嗽之含义 祖国医学源远流长，托名黄帝所作之《内经》，虽笔之于书约在周代，而其内容则多上古口传心授所积累，弥足珍贵。其中《素问》咳论一篇，对于咳嗽一证已作比较系统之论述，虽未提及嗽字，但阴阳应象大论、五脏生成篇、诊要经终篇、示从容篇皆连言咳嗽。且相传为周公所作之《周礼》，其天官疾医条下，即有“冬时有嗽上气疾”之记载，足证咳与嗽自古即有单用，亦有连言，其词虽有单音双音之殊，其义实未见有何分别。汉张仲景作《伤寒论》，亦仅提咳而不及嗽，但其《金匮要略》则有“肺痿肺痈咳嗽上气”及“痰饮咳嗽”两个专章并提咳嗽。历魏、晋、六朝、隋、唐、五代以至两宋诸家论咳嗽者，亦未细为分别。至金刘完素咳嗽论始谓： “咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。”其后元张洁古《活法机要》及明以后诸医家，大多依此立说。惟何柏斋说：《机要》所论咳嗽二证，盖倒说也。肺为气主而声出焉，肺伤寒饮，郁而为痰，声欲上出，为痰所隔，故相攻而作声，痰出声乃通利，斯谓之咳。外感风寒，肺管为寒气所束，声出不利，故亦相攻作声，然无物也，斯谓之嗽。”是咳为有声而有痰，嗽是有声而无痰，与刘说几全相反。赵献可《医贯》谓：“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而有声，虽分六腑五脏之殊，而其要皆主于肺，盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。”则论咳同于刘氏，而论嗽则三氏之说各异，其要俱在声痰有无之辨，与主脾主肺之别。清沈金鳌《杂病源流犀烛》则谓：“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”则咳嗽都是有声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。故刘完素立咳嗽分言之说不久，张子和《儒门事亲》即谓：“嗽与咳一证也，后人或以嗽为阳，咳为阴，亦无考据。……《素问》惟以四处连言咳酞其余篇中只言咳不言嗽，乃知咳嗽一证也。”综合众说，仍以咳嗽都是有声有痰，单言合言，其义无别为当。不过无痰之咳嗽，应称为干咳嗽，始不致发生歧义。经过诸家声痰有无，主肺主脾之详析，咳嗽之含义已愈辨而愈明，对于辨证论治，实有相当裨益，这是应当首先明确的。 第二节 咳嗽之病因 对于咳嗽之病因，《素问》咳论早有所论述：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”指出外邪从皮毛侵肺，内邪从胃上侵肺，为咳嗽形成之主因。他篇亦屡言肺受邪，肝木受邪，邪害心火，及热淫、燥淫、炎暑、伤湿、肺风皆能致咳逆，实已道及风、寒、热、暑、湿、燥六淫之邪为咳嗽之外因，故张子和在其所著“嗽有六气，毋拘以寒说”中，历举《内经》所述各淫引起之咳嗽证状以为证。喻嘉言亦谓：“六气主病，风、寒、热、暑、湿、燥皆能乘肺，皆能致咳。”至于咳嗽之内因，咳论除指出寒饮入肺为肺咳外，复指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”并就五脏六腑十一种咳之传变证状，一一叙列，实力后此论内伤咳嗽之所本。至隋巢元方《诸病源候论》，唐孙思邈之《千金要方》俱谓咳有十种：即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳及厥阴咳。清沈金鳌论嗽更分为十六种：即风嗽、寒嗽、热嗽、湿嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、酒嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽，虽搜罗颇为详备，而内因外因杂陈，意义不够明确。故一般医家对于咳嗽病因之探索，多以外感内伤为两大纲，如明戴思恭《证治要诀》谓：“咳嗽为病，有自外而入者，有自内而发者，风寒暑湿，外也，七情饥饱，内也。风寒暑湿先自皮毛而入，皮毛者，肺之合，故虽外邪欲传脏腑，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也；七情饥饱，内有所伤，则邪气上逆，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者，盖所感者重，径伤脏腑，不留于皮毛；七情亦有不为嗽者，盖病尚浅，止在本脏，未即上攻。所以伤寒以有嗽为轻，而七情饥饱之嗽，久而复见。”张景岳亦说：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证，何谓二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也；内伤之咳，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于此二者之中，当辨阴阳，分虚实耳。”所论皆简捷明白，条理分明。惟一则外感遗燥热二证，一则内伤仅着重于阴分，亦不可谓为赅备。而均指出病之重点在肺，并提及内外上下传变及阴阳虚实之辨，则皆精要可从。清陈修园亦谓：“咳嗽证，表里寒热虚实皆能致之，最为虚损大关头，然泛而求之，条绪纷繁，连篇累腰不能尽也。”亦主张由博返约，可见咳嗽之病因，实以外感内伤立论为最当。即宋陈无择《三因方》所说致咳之不内外因，如房劳伤肾，饥饱伤脾，疲极伤肝，叫呼伤肺，劳神伤心等，亦不过七情饥饱内伤之范畴，实无须另行立说。 现代医学日新月异，对于咳嗽之致病因素，愈益明确。归纳起抵不外理化因素，菌毒感染，过敏因素，神经反射性，及其它某些疾病所引起。综观历代医家之论述，对此诸项亦已具体而微地触及。理化因素中最重要者为气候的变化，《内经》所说风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，实已包括温度、湿度、风向、日照、降水及四时节序变迁影响而言。其次，所谓菌毒感染，亦与气候变化及人体抗力有关， 《内经》谓“正气存内，邪不可于。”“邪之所凑，其气必虚。”外因通过内因而起作用，菌毒每随气候骤变而侵及抵抗力弱之人，而且互相感染。《内经》所说“四时皆有疫病”，以及后世关于天行、时邪、瘟疫、病毒、痨虫、尸疰、传注灭门等之论述，皆属此类(许多时行病，用药如银花、连翘、黄芩、蒲公英、鱼腥草、板蓝根等，据实验俱有杀灭菌毒作用，且有些效力强于抗菌药物而少副作用，可为反证)。至于尘埃异物秽气及过敏原刺激呼吸道而致咳，前引“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。”及“肺为娇脏，遇寒则咳，遇热则咳”，似已论及。神经因子引起的咳嗽，如“皮肤受凉时反射性地引起咳嗽”，则与“肺合皮毛”，“邪侵肺卫”之说扣合，各种内脏刺激亦能反射性地引起咳嗽，则与喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，七情之咳嗽，其它脏腑传变上逆之咳嗽相近。足见各种致病因素，俱不出外感、内伤两大范围。至于每一病证之具体原因，则须于临证时结合症状，细致推求，始能确定，而据以论治。 第三节 咳嗽之病理 祖国医学谓肺主气而出声，上连咽喉，开窍于鼻，为呼吸出入之门户。肺合皮毛，主周身之卫气。又肺为五脏之华盖，朝会百脉，为水之上源，主通调水道。又肺为清虚之府，主肃降。凡此皆肺所具之功能，以保卫人体生理活动之正常运行。但肺为娇脏，各种外邪病毒之袭人，常自口鼻皮毛而入，首先侵犯肺卫而引起咳嗽。故《内经》谓：“五气所主肺为咳”，“肺在变动为咳”，“肺病喘咳逆”，“肺胀满膨膨而喘咳”。张子和谓：“嗽之为病，自古归之肺，此言固不易也……” 《素问》咳论虽言“五脏六腑皆有咳，要之止以肺为主”。所谓“咳嗽以肺为主”’ “咳嗽必责之肺”，诚属确论。肺和气管有清洁、通气、湿润(喜润而恶燥)、保温(喜温而恶寒)、肃降(通调水道、降气)、卫外(合皮毛)诸功能，一遇邪气刺激，即咳嗽以祛除之。巢元方谓：“邪气与正气相搏，正气不得宣通而逆上咽喉之间，邪伏则气静，邪动则气奔上。”正足以说明咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动，是一种正邪斗争的过程，能达到清除外物痰涎，保护呼吸通畅，不受病邪侵袭之目的。但一超过限度，产生剧烈频繁之咳嗽，则可发生许多病理变化，而使肺卫功能受损。如发生炎症、充血(寒化热、火郁热)、水肿、分泌增多(痰涎壅盛)，气道阻塞(寒凝则滞，呼吸不利)，使肺气不宣，肃降失常，调水、通气、卫外诸功能俱受影响。即以普通感冒而言，除咳嗽外，常出现鼻塞、声重、流涕、喷嚏、发热、恶风、恶寒、自汗或无汗等呼吸道及表卫失调诸症状。其它各种内外诸邪所致之咳嗽，惧各伴有相应的病变，尤以脾、肾二脏与咳嗽、痰、喘关系密切，所以有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳喘。”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”种种说法。痰为咳嗽之内因，故李挻《医学入门》谓：“肺为五脏华盖，内通膀胱，外主皮毛，而为气之主。气逆而不下则咳，风寒乘之，气冷则滞，热邪乘之，气燥则郁，水饮乘之，与气相搏，寒热水气皆能生痰，又咳之所从始也。”但无论脾、肾水泛为痰，湿渍为痰，水饮上冲，以及其它种种病因，必须影响及肺而始发生咳嗽。以“咳证虽多，无非肺病。”“肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺而亦不离于肺也。”此为咳嗽病机病理之概略，各种并发症状俱由此而引起，是为辨证论治所当首先留意的。 第四节 咳嗽之诊治 如上所述，每当咳嗽发作，都会影响人体生理机能，而发生一系列的病理变化，表现为多种多样的证状。对之进行诊断，主要是运用四诊八纲的方法原则，掌握全部证状的属性，并结合各自的病因，详加辨析，而提出治则，据以处方用药，而达到疾病痊愈的目的。关于咳嗽证状之诊断，望色、闻声、切脉、观舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的性质，包括得病的久暂，突发与渐发，单发与连续，日夜的轻重，声音的强弱高低，痰量的多少，色泽、气味、稠粘的程度，是否带血，以及睡眠饮食、二便的实况，病史的经过，与年龄、性别、职业均应有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊症状，并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。其中表里、寒热、虚实，俱应统于阴阳，尤其内伤虚证，更应辩明其阴阳，故前人有“只要能辨别四阳，随拈几样药都能治病”之说。能辩明阴阳，而又视察病势进展之缓急轻重，标本之所在，而提出治则，以处方用药，庶可避免误治，而获得预期之效果。 咳嗽病之治疗方法很多，《素问》咳论虽已论及病因、病机，及各种症状，而于治疗则仅简略谈及针法，谓：“治脏者治其俞，治腑者治其合，治浮肿者治其经。”仲景《伤寒论》及《金匮要略》始立方药治疗。自汉至今，所用方剂，丰富多采，各有所长，而其治法，则仍传统之汗、吐、下、和、温、清、消、补八法为主。如外感风寒，则宜辛温宣散，使邪从汗解，桂枝麻黄各半汤之类。吐法治痰，如张子和谓：“痰在胸膈之上，大满大实，非吐安能得出”，并用瓜蒂散加茶末治痰饮有效。朱丹溪亦重吐法，谓：“痰在膈上，必用吐法，泻亦不能去。”其方法又较张氏为多。即一般祛痰之剂，亦有吐法之遗意。下法一般很少用，但胃热极盛，及肺热移于大肠，大便艰涩之咳嗽，用大承气汤加减急下存阴而治愈者。至于小柴胡汤加减以治寒热往来之咳，苓桂术甘汤加减以治水饮冲肺之咳，则均属和法之运用。温药治咳者，如《伤寒论》谓：“膈上有寒饮，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”上焦阳虚之咳，用温肺汤、姜桂汤，以及伤寒咳嗽之辛散，脾肾阳虚咳嗽之温补等皆是。用清法治咳嗽者，如银翘散、桑菊饮之清宣，清燥救肺汤之清润，百合固金汤之消滋均是。用消法者，如治湿咳用二陈汤、消痰汤，治呕吐小便不利之咳用五苓散，皆是消导之意。用补法治咳者，如气虚之用六君汤，血虚之用当归补血汤，气血两虚之用八珍汤，阴虚之用六味丸，阳虚之用附子理中汤，阴阳两虚之用八味丸等均是。此外，还有痰血碍气，喉间腥臭，及有痰窠囊，或左或右一边不得眠之咳，则用泻白散、四物汤加减治之。时行病毒疫疠痨菌，以及温邪犯肺等所致之咳，则有清温败毒饮及治温治痨诸杀灭邪菌之方治之。至其它各种疾病引起咳嗽兼证，则皆各治其本病而咳自愈。切不可见咳止咳，见痰化痰，凑集多种化痰止咳之药下大包围，更不可初咳即用止涩，邪盛即用大补，斯皆治疗咳嗽病证之要则。至于每一具体病例之辨证论治，以下章目当一一详述。 第二章外感咳嗽 关于外感病因，《内经》有四气、五气、六气诸说。而以六淫说为完备而通行。咳嗽之因于风、寒、暑、湿、燥、火者，散见《内经》诸篇，虽仅片言只字，而每项均曾论及，弥足珍贵。金张子和“嗽分六气，毋拘以寒说。”对六淫咳嗽，各有引证，较仅论寒热、或四气、五气者为备。惟其中火、暑二气，义常相混，各家论说，亦多不一致。而据《内经》记载“在天为热，在地为火，其性为署”之说，则火、热实同一气，仅在天在地分言异词，如合言则其义无别，故言热即可赅火，而暑则仅为暑天之热，阳热生湿，故暑邪恒兼有湿邪，是其与一般火淫热邪之异点，姑以此为二者之界说。 外感咳嗽之病因，虽有风、寒、热、暑、湿，燥之分，但临证时，则常参差互见，如风兼寒、兼热、兼湿；寒兼湿，寒包热，湿兼热等，则应于临症中，细心分辨，融会贯通，斟酌施治，始能无误。又六淫咳嗽，虽与时令密切相关，如冬多寒，春多风，夏多热、暑、湿，秋多燥，而亦不可尽拘，尤以伤寒咳嗽，最为普遍，四时均有，固不拘于冬令，仍宜按证求因，审因论治，始为适当。兹将六淫咳嗽之症状、脉象、及治疗，分述其要点如下。并附论顿咳（即百口咳）、麻疹咳，以此二种咳嗽，虽不尽同于六淫咳嗽，但亦以外邪感染为主因，治法亦大体相近，故次于本章之后，一并论述。 西医所指上呼吸道，包括鼻腔、咽、喉，这些部位的病毒性或细菌性感染，总称为上呼吸道感染，亦称伤风、感冒，皆以咳嗽为主证。急性支气管炎可由上呼吸道感染蔓延而来；亦可因支气管受到病毒或细菌的感染引起，咳嗽仍是主证。肺炎亦是一种常见的呼吸道疾病，虽有大叶性肺炎、支气管肺炎、病毒性肺炎之别，而其发病原因，主要症状，亦与上述相同。以上三类疾病症状，除咳嗽外，初起大都有头痛、恶寒发热，怕风，鼻塞身重，多嚏流涕，口渴或不渴，有汗或无汗等，皆与外感咳嗽之症状相同，故属于中医外感咳嗽范畴。无论其为病毒性或细菌性感染，都因人体正气不足，抵抗外邪力弱，兼以寒暖不调，生活起居失常，易为外邪所侵，尤以冬春季节，外邪从口鼻或皮毛侵犯肺部，肺气宣降的功能失常，更易发生咳嗽。 第一节伤风咳嗽 《内经》谓：“风为百病之长。”又谓：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”故风邪最易乘虚伤人。人身肺主皮毛，司腠理开阖，偶或摄身不慎，服食失宜，抑或肺气稍虚，不能卫外而为固，即难免遭受风邪侵袭，而成伤风咳嗽之证。人多视此为微疾，每每失治误治，酿成重病。俗云：“伤风不治便成痨。”以徐灵胎医学之渊博，犹著《 伤风难治论》 。其谓：“伤风由皮毛以入于肺，肺为娇脏，太寒则风气凝而不出，太热则火灼肺而动血，太润则生痰饮，太燥则耗津液，太泄则汗出而阳虚，太涩则气闭而郁结。并有视为微疾，不避风寒，不慎饮食，经年累月，病机日深，或成血证，或成肺痿，或成哮喘，或成怯弱，比比皆然。”所以，此病初起，即不可忽略。感风邪较轻者，仅袭皮肤，不伤经络，即普通所谓伤风感冒，或名冒风。其症状一般是肌肤微热，皮毛粟起，头重恶风，鼻塞身重，频打喷嚏，时流清涕，自汗发热，亦间有不发热者，胸闷腹胀，咳嗽则有轻有重，吐风泡沫痰。舌质红润，苔多薄白。脉多浮缓。此系伤风咳嗽轻症，治疗不宜重剂，只须辛散轻扬，疏达皮毛，清金降火，条畅肺气，咳嗽即随诸症而立解，宜以荆防败毒散加减治之。其伤风咳嗽症状，比上述更重者，头疼眩晕，心烦呕吐，口干喉痒，则宜上方加紫苏、麦冬、黄芩、生姜治之。伤风咳嗽症状，有如上述，而兼有气郁、痞塞、倦怠、嘈杂、呕气等证状者，宜用香苏饮加减治之。如咳嗽痰多，而又内伤气虚气滞者，满口津液，舌苔白润，宜用前方去紫苏、防风，加茯苓、半夏、党参治之。 如果风邪入于经络，出现头项强痛，发热，恶风寒，汗自出，舌苔灰自，脉浮缓，兼见鼻鸣干呕，而咳嗽特甚者，此为表虚，则须以桂枝汤为主治。《伤寒论》桂枝汤证，本未列咳嗽症状，据个人经验，以此方加减治伤风咳嗽，确能药到病除。《伤寒论》太阳证篇误治失治，以及多种变证，常用本方加减施治，足征其应用之广。故柯韵伯谓：“此方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调营和卫，解肌发汗之总方也。凡头痛、项强、发热、恶风、恶寒、其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此。…… 因知仲景方可治百病。”并谓：“但见一证即是，不必悉具。”以其营卫阴阳内外并治，肺气与腠理皮毛俱得畅通，故不必专用肺药而咳嗽亦解。然近世医家，每不敢用桂枝汤，即偶有用者，因辨证之不明，剂量轻则无效，重则增病，迨增病之后，不咎己之辨证不明，而怪方峻烈，相戒不敢用，而以紫苏、防风、勾藤、天麻、白芷等代之，于是此方之功用，遂至湮没。其尤甚者，《医林改错》作者王清任竟谓：“生平从未见桂枝汤治愈一人。”其对本方之诋毁，确属言过其实。近人曹颖甫谓：“用桂枝汤者，取其辛甘发散，但令脾阳内动，营气自能作汗，从肌理泄出皮毛，然后饥表通澈，风邪即从汗解矣。无如近世庸工，谬以芍药为酸寒，又不知姜、枣、甘草为扶脾主药，桂枝、甘草所用不过三、五分，红枣不过三枚，生姜不过三片，桂枝汤乃复无愈疾之功。”曹氏所论，诚属经验有得之言。桂枝汤之运用，历代医家，注释甚多，不胜枚举，推广用之者亦复不少，用本方加味以治咳嗽者，亦间有之。明戴思恭谓：“感风而嗽者，恶风有汗，或身体发热，或鼻流清涕，桂枝汤加人参、五味、杏仁。”李中梓亦谓：“风咳脉浮，自汗恶风，鼻流清涕，桂枝汤加防风、杏仁、前胡，细辛。”陈修园谓：“感冬寒之气而咳嗽，有汗宜桂枝汤加厚朴、杏仁、半夏。”俱属善于化裁，用各有当。赵献可谓：“治外感风寒咳嗽，桂枝汤中有芍药、甘草，解表中兼实脾也。脾实则肺金有养，皮毛有卫，已入之邪易以出，后来之邪无自而入矣。若专以解表，则肺气益虚，腠理益疏，外邪乘间而来者，何时而已耶？”指出桂枝汤治咳嗽，内外兼顾，殊有灼见。据个人经验，如具有桂枝汤证咳嗽，而兼见项背强痛不舒者，宜桂枝汤加葛根治之。如兼见舌苔白腻，吐风泡沫特多者，此为水湿重之征，宜前方去芍、枣，加半夏、干姜治之。以上加减法，疗效均极可靠。 此外，尚有一种冷伤风，系由于猝伤冷风，或先感于寒，后伤于风，较普通伤风感冒为重，所见症状，与现今一般所谓流行性感冒，颇相类似。其症状为头痛、恶风、身热、鼻塞、身重、清涕、咳嗽痰多，色白而稀，或有汗，或无汗。舌苔薄白，有时亦腻，脉多浮缓而滑。在初起时，忌用寒凉，恐其闭塞肺气，只宜祛风疏解，风去而咳自止，应以桂枝汤加前胡、杏仁治之。 伤风咳嗽，有如上述，但症多兼见，有风兼寒者，有兼寒湿者，有兼热者，有兼湿热者，有兼湿者，有兼燥者，此不可不辨也。兹述兼症之辨治如下。 一、风寒咳嗽 太阳病风寒两伤，营卫同病，其症状为头痛，恶寒，发热，怕风，但寒重热轻，无汗，四肢酸痛，鼻塞流清涕，咳嗽，吐清稀样白痰。舌质淡红，苔薄白。脉浮弦或浮紧。法当祛风散寒，宣肺止咳，轻则止嗽散加味，重则桂麻各半汤治之。更有风寒兼湿者，症见咳嗽痰多，甚至冒呕清水，兼见胸脘作闷。舌苔白腻。脉浮紧而濡。治宜疏风散寒，燥湿法痰，止嗽散加菖蒲、白寇化湿浊，茯苓、半夏以渗湿，降逆、祛痰。 二、风热咳嗽 即所称热伤风是也。其症状为头胀痛，发热恶寒，但热重寒轻，汗出不多，口苦咽干，甚至咽痛红肿，咳嗽吐黄痰，或痰粘不爽，或干咳无痰，鼻干喉痒，口渴思饮。舌苔薄黄。脉浮数。治以疏风清热，宣肺止咳，桑菊饮加味治之。又风为阳邪，随即化热，若高热不退，热盛伤津，烦躁不安，口臭气粗，乃火郁肺急，防发斑疹，津液干枯，咳痰难出。舌苔干黄，甚至带黑色。脉洪大而数。法当辛凉重剂白虎汤治之。若咳甚痰多，胸闷汗出，头痛而重，口虽干而不思饮。舌苔白腻带黄。脉濡数。此为风热挟湿蕴蒸，邪在上焦，肺失清肃，治宜疏风清热，祛湿宣肺，桑菊饮加牛蒡、苡仁、茯苓等治之。 三、风湿咳嗽 其症状为头痛而重，发热恶风寒、微汗、短气、骨节烦疼，体微肿，小便欠利，咳嗽吐白涎痰，或白泡沫痰。舌苔白润。脉浮弦而缓。其治法，固当从汗解。喻嘉言谓：“第汗法与常法不同，贵徐不贵骤，骤则风去湿存，徐则风湿俱去也。”诚为治风湿之金针，羌活除湿汤加味治之。 四、风燥咳嗽 症见头微痛，恶寒发热，无汗，鼻塞咽干，甚至咽痛音哑，咳而痰稀，或干咳无痰，口中津液干燥。舌苔薄白。脉浮数而细。治法当于辛凉中佐以解热润燥之品，止嗽散加麦冬、知母、贝母。 伤风为最常见之病，如护理不当，亦能由轻转重，变生他病，除服药治疗外，应谨避风邪，禁饮或少饮酒，并少食肉类、油脂，以及刺激性食品。服药后喝热粥，蒙被而睡，助取微汗，则病从汗解矣。 方解： （一）荆防败毒散加减： 荆芥 防风 牛蒡子 桔梗 茯苓 甘草 杏仁 半夏 木通 竹茹 荆防败毒散原方无牛、杏、夏、木、竹，而有二胡、二活，川芍、积壳，用治伤寒头痛，憎寒壮热，鼻塞声重，风痰咳嗽。现将原方加减治伤风咳嗽，或因伤风而化热之风热咳嗽，极为有效。本方防风能通治一切风邪，为风病之主药，故《神农本草》云：“主大风，头眩痛，恶风风邪。”荆芥、牛蒡均能发表祛风，配合防风，使邪之从皮毛而入者，亦从皮毛而出。风邪最先犯皮毛，以入于肺，风为阳邪，随即化热，故用竹茹以通经络而散热止痛。木通能通利九窍，血脉关节，兼清肺热。桔梗味辛微温，有升提之功，可散风热，用治感冒咳嗽，有化痰消炎之效。茯苓味甘平，主胸胁逆气，烦满咳逆，淡渗利窍，色白入肺，泻肺热而下通膀胧。杏仁疏散肺脏风寒而利肺气，止咳定喘。半夏以降逆止呕，化痰宁咳。甘草不但能润肺止咳，又协和诸药。如心烦呕吐，则加麦冬、生姜。如口干喉痒，则加黄芩、紫苏。此方治初期或中期伤风咳嗽，风热咳嗽，疗效极为可靠，为个人常用之经验方。 （二）香苏饮加减： 香附 紫苏 橘络 防风 甘草 香苏饮原方无橘、防，而有陈皮，用治四时感冒，头痛发热，或兼内伤，胸膈满闷，暖气恶食。紫苏辛温，疏表气而外散风寒，消痰利肺。香附行里气，而消内壅。去陈皮而以橘络代之，通经络滞气，治卫气逆于肺，驱皮里膜外之痰，兼以活血。防风能治一切风邪，为治风病之主药。甘草和中，兼以润肺止咳。咳甚，加杏仁、桑皮。痰多，加半夏。头痛，加川芎、白芷。伤风自汗，加桂枝。如气虚气滞者，则去苏、防；加茯苓、党参、半夏。 （三）桂枝汤： 桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草 本方乃《伤寒论》之首方，为仲景群方之冠。桂枝配芍药，是于发汗中寓敛汗之旨，和营中有调胃之功。生姜味辛，能助桂解肌泄邪。大枣味甘，能佐芍和营益阴。甘草甘平，调和诸药，安内攘外，配伍最佳，故取效大。《神农本草》谓：“桂枝主上气，咳逆结气。”“生姜主咳逆。”陶弘景《名医别录》谓：“甘草主伤脏咳嗽。”故用以治伤风咳嗽，收效极佳。其阴凝寒气特甚者，咳痰清稀多泡沫，或更兼小便短涩，则去枣、芍之滋敛，加干姜、半夏、茯苓以温寒逐水，祛痰利尿。近代医家诋毁本方者，咸谓古方不能治今病。本方之能治今病，已为临床所证实。兹举恽铁樵对用本方之标准，以供参考。其谓：“太阳病发热，形寒，头痛，项强，口中和，汗自出，始可用桂枝汤。口中和就是舌面润，舌质不绛，唇不干绛，不渴，如其口渴，舌干、唇绛，即是温病，桂枝是禁药。”故桂枝汤之可用不可用，在辨证之确切与否，诚所谓差之毫厘，失之千里矣。 （四）止嗽散加味： 紫苑 百部 白前 桔梗 橘红 甘草 荆芥 紫苏 防风 半夏 生姜 本方为程钟龄所订，原方仅前七味，其自注云：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁，宜其投之有效欤。”紫苑、百部、白前、桔梗都入肺经，能润肺，降气化痰，宣肺止咳。桔梗又能升提，散风热，用治感冒咳嗽，有化痰消炎之效。橘红、甘草亦能利气化痰，以润咽喉而宁咳。加入苏、防，配合荆芥以发表祛风。入姜、夏以温肺散寒，燥湿化痰。故用治风寒咳嗽为有效。上方去姜、夏，加知母补水泻火以润燥，贝母润肺化热痰而止咳，麦冬滋阴液而润燥，故合之以治风燥咳嗽最为有效。原方加菖蒲、白寇化湿浊，茯苓、半夏渗湿降逆，以治风寒兼湿之咳嗽为宜。 （五）桂枝麻黄各半汤： 桂枝 芍药 大枣 生姜 甘草 麻黄 杏仁 桂枝汤为协和营卫之剂，用治伤风咳嗽有特效（见方解三）。麻黄汤乃开表逐邪，发汗之峻剂，用之得当，以治伤寒咳嗽，效如俘鼓（见下节伤寒咳嗽方解一）。风寒同时并伤营卫之咳嗽，则必合二方治之，肌表两解，便当汗出而愈。 （六）桑菊饮加减： 桑叶 菊花 连翘 杏仁 薄荷 桔梗 甘草 知母 贝母 桑菊饮原方无知、贝，而有芦根。此方为温病学派治风温初起，辛凉解表法也。风为阳邪，最易化热，故用治风热咳嗽。桑、菊微辛清散，桑走脉络而宣肺气，菊清风热，益肺肾二脏。薄荷辛凉以透上解表，宽胸畅膈。连翘轻宣散结，以清心经之热。杏仁治咳逆，利肺气。桔梗宣通气血，散风泻火，知母补水泻火，复能润燥。贝母散结清火，润肺化痰以止咳。甘草协和诸药。合之则成祛风清热，畅行肺气之良方，用于风温，风热初起，感邪轻而偏重在肺之咳最为有效。 （七）白虎汤： 知母 石膏 甘草 粳米 石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能，即一以泄阳邪，一以顾阴液。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，清肺润肺。甘草、粳米调和中宫，俾胃气得滋，则化源不枯竭，而后肺金清肃。且甘、粳能土中泻火，稼穑作甘，寒剂得之缓其寒，苦药得之平其苦，使沉降之性，皆得留连于胃。庶大苦大寒之品，无损伤脾胃之虞。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大热得除，而咳嗽自愈。 （八）羌活除湿汤加味： 羌活 防风 苍术 藳本 茯苓 泽泻 桔梗 羌活除湿汤原方有升麻，而无苓、泽、桔梗。用治风湿两伤，一身都疼的症状为有效。现将原方加减，用治风湿咳嗽。羌、防、藳本，辛温升阳，皆祛风解表发汗药味，使湿气随汗而解，表邪解除，气化正常，阳气上升，里湿自降。复用苓、泽、苍术从内祛湿，俾湿邪由溺而出。桔梗升提，散风热，有化痰消炎之功，合之以治外感风湿咳嗽，最为适当。 治 验： （一）陈xx ，男，54 岁，农民。 患者身体素弱，随时伤风感冒而咳嗽，多未及时治疗。此次，在田间刈小麦受大风，回家后，即感到头痛，怕风，咳嗽。时隔一日，病势转重，头痛特甚，颈项强痛，发热自汗，咳嗽加剧，吐泡沫痰，小便黄。舌苔红润而滑。脉浮缓而现洪大。此为外感风邪，入于经络，风属阳邪，随即化热。法当调和营卫，兼以清热。 桂枝6克 白芍9克 生姜15克 大枣15克 甘草12克 杏仁15克 麦冬9克 连翘9克 尽剂后，头痛、怕风、咳嗽均减轻，痰亦少，热退，小便由黄变为清白，舌苔白腻而滑。脉浮缓。用桂枝汤祛经络之风邪。 桂枝6克 白芍9克 生姜15克 大枣15克 甘草15克 又尽一剂，头仍痛，咳嗽，口不渴。舌苔微黄。脉浮紧。出现感寒症状，以麻黄汤加半夏生姜散寒降逆而止咳。 麻黄9克 杏仁15克 桂枝6克 甘草15克 半夏15克 生姜30克 服药一剂，即告痊愈。 （二）刘x x，男，42岁，农民。 患者在田间劳动，收工后，即感觉头痛，发热、怕风、咳嗽。但认为是小病，没有治疗。次日，仍坚持出工，晚上头痛更厉害，加以项背强痛，发热愈重，微出汗，咳嗽亦甚，吐风泡沫痰。舌苔灰白。脉浮缓。此为外感风邪，入于经络。 法当调和营卫以祛风，桂枝汤加葛根治之。 桂枝9克 白芍12克 生姜30克 大枣30克 甘草18克 葛根15克 服药后，头痛、项背强痛，发热、怕风均大大减轻，汗已收敛。但仍频发咳嗽，吐风泡沫痰多。舌苔薄白。脉浮滑。此风邪未尽，水湿特重之征，以桂枝汤去枣、芍之滋敛，加半夏降逆止咳，干姜化水湿而利咳。 桂枝9克 生姜30克 甘草15克 半夏15克 干姜18克 尽剂后，头仍痛，腰背酸痛，咳嗽，吐清泡沫痰。舌苔白中带黄。脉浮紧。此风寒两感之证，桂枝麻黄各半汤祛风散寒而止咳。 桂枝12克 白芍9克 生姜30克 大枣15克 甘草18克 麻黄9克 杏仁18克 又服一剂，诸证全失而愈。 （三）方 x，女，50 岁，干部。 患者面容苍白，虚怯无神，早晨起床，面部发肿，至午后肿消，两脚即肿。更年期前，月经来时退后，色乌黯而现小块。平时胃纳欠佳，常感精神不支，心累心跳，喜坐卧而恶行动。最近半年来都在感冒，头痛、额前眉棱、眼眶胀甚，有时目眩，恶寒发热，怕风，鼻流清涕，喉管发痒而痛，随时咳嗽，吐白泡沫痰，有时痰稠粘，两胁胀痛，大便结燥，口中有津液。舌质淡红，苔微黄带黑。脉浮紧而细。半年来，仅住医院治疗期间较好。出院后，即又感冒如月前。 总上辨证，患者体虚，抵抗外邪之侵袭能力薄弱，卫外不固，往往感冒后缠绵不愈，或反复感冒。法当扶正祛邪为主，不应专事疏散。从症状来看，初为太阳病风寒两感，由于误治失治，邪由太阳而阳明、少阳，三阳经症同见，即以三阳之法治之，一举祛邪外出，可暂不考虑体虚，侯邪去而后补正，桂麻各半汤加味治之。 桂枝15克 麻黄9克 白芍15克 生姜24克 大枣18克 杏仁18克 甘草15克 半夏15克 黄芩15克 葛根15克 柴胡12克 白芷15克 连续服药三剂，咳嗽随诸证而愈。患者体虚，以理中合当归补血汤扶正固本。 党参30克 白术24克 炮姜30克 炙甘草30克 当归15克 黄芩30克 并告诉患者，上方可服十至二十剂，有外感停服。医者离京时，患者饮食增多，精神健旺，诸病痊愈。 第二节 伤寒咳嗽 《内经》咳论谓：“人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳。”又谓：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”故寒伤皮毛，邪从其合，多直伤肺气，而发生咳嗽。以肺为娇脏，喜温恶寒，微寒必咳，故外感咳嗽，常以寒咳为最多。明张景岳谓：“咳嗽之要，只惟二证，何谓二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪。盖寒随时气入客肺中，所以治嗽，但治以辛温，其邪自散。”虽外感咳嗽，非必皆因于寒邪，而寒咳较其它五淫咳嗽为多，并且四时皆有，确属事实。一般虽有感寒、伤寒之分，但均不过程度深浅之不同，而实无性质上之差异。其病有新感即发者，亦有失治误治，尤其多服寒凉药剂，积渐而形成沉寒痼冷之证者，治以辛温之剂，诚属不易之则。 张氏治寒咳，虽提出辛温的原则，但其治疗方剂，却以六安煎加减为主（半夏、茯苓、杏仁、陈皮、白芥子、甘草），似尚未尽适当。据个人经验，其方仅能治轻浅之证。陈修园曾贬其方谓：“此方看似平稳，其实咳嗽气喘者服之，效者少，不效者多，且白芥子、杏仁性不驯良，多服每令人吐血，不如《伤寒论》、《金匮》诸法之有利无弊也。”诚属经验有得之言。即一般常用治寒咳之名方，如《和剂局方》华盖散（麻黄、杏仁、苏子、桑皮、赤苓、橘皮、甘草），以及苏陈九宝汤（麻黄、紫苏、陈皮、桑皮、大腹皮、桂枝、杏仁、薄荷、甘草），均可谓由《伤寒论》之麻黄汤加减而成，故其疗效颇高，但皆不如麻黄汤疗效显著而又稳妥。 凡咳嗽甚而症见头痛，项强，身潮热，恶风寒，腰背痛，骨节烦疼，无汗，吐清痰或泡沫样痰。舌苔薄黄、或腻、或无苔而润。脉浮紧有力而滑。属表寒实证，以麻黄汤发其汗，则咳嗽随诸证自愈。曹颖甫《伤寒发微》谓：“寒从表郁，则里热无所发泄，迫而上冲于脑，即为头痛。太阳穴最空虚，故受之最早，血热与外寒相抗，故发热。表寒甚，则周身血液与水气皆凝，故身疼。腰痛者，太阳寒水不得通于下焦也。一身骨节疼痛者，水气不能外散，流入关节也。表寒故恶风，皮毛与肺气俱闭，故无汗而喘。但病象虽多，要以开泄毛孔，使魄汗外达，为不二法门，但令肺气外通，则诸恙不治自愈。此麻黄汤所以为伤寒之圣药也。独怪近人畏忌麻黄，徒以荆芥、防风、豆豉、牛蒡等味，敷衍病家；病家亦以其平易而乐用之，卒之愈疾之功不见。”确属言之成理，洞中窍要。尤以“但令肺气外通，则诸恙不治自愈”二语，足为本方能治疗咳嗽之充分说明。个人在临证中，用此方治疗寒咳，无不应手取效，而从未见发生任何副作用。柯韵伯谓：“此方乃开表逐邪，发汗之峻剂也。”用之得当，效如俘鼓；用之不当，其害亦甚。近人多畏麻黄之峻烈，而不敢轻易用之，诚如曹氏所指，而用之当与不当，在辨证之精确与否，医者无昧于峻烈而弃之，斯为得矣。近代药物之分析研究，麻黄有发汗、平咳、定喘诸作用，为辛温发汗药中效力最强大者。故凡一切感寒、伤寒诸疾病之无汗者，如头痛、腰痛、身痛、关节痛等，无不可以用之，得桂枝之辛温，其力更猛。杏仁宣肺利气。甘草协和诸药，兼以缓急迫。药虽不多，方义周匝。‘其加减法，去桂枝即《肘后方》之小投杯汤，亦即《和剂局方》之三拗汤，用治外证已轻，而久咳不愈者，颇有显效。戴思恭《证治要决》、尤在泾《金匮翼》俱谓：“经年累月，久咳不己，余无他证者，得三拗汤恒愈。”但据临床经验，则虽沉寒久咳，麻黄汤较三拗汤疗效仍高，因主张去桂枝者，不外以麻桂相合，热太甚，汗太过，此方麻桂相合，桂枝的作用并非专为发汗，还能治上气咳逆结气，温经通脉。汪昂谓：“麻黄善发汗，恐其力猛，故以桂枝监之，甘草和之，不令大发也。”事实上亦有服麻黄汤而不出汗，邪竟从小便出而得愈者，则汪氏之说，亦不为无据。至于本方去桂枝、杏仁，即《金匮要略》水气篇甘草麻黄汤，以治咳嗽而兼有皮水、肤胀、浮肿者，则确有著效。因麻黄开肺窍，缓解肺气管痉挛。甘草补中，又能润滑喉头气管，故通肺气，止咳喘而消肤肿。若兼见吐风泡沫痰多，甚至吐清水，舌苔白腻微黄，则又应以甘草麻黄汤加半夏、干姜以降逆止咳，兼化水湿，则咳嗽自止。若具麻黄汤证而兼有风邪，致喉管发痒而咳甚，宜加紫苏、防风以清血分之风，则喉不痒而咳自止。若具麻黄汤证而咳嗽干呕，表寒特重者，宜加半夏、生姜以降逆止呕，散寒而利咳。凡此均系屡用屡验之方。 如果病者有喘鸣及呼吸迫促之咳嗽，泡沫水样之痰，发热，浮肿，干呕，不渴，而心下有痞塞感。舌苔多白而滑。脉浮而弦细。是外感寒邪，内挟水饮。法当温肺散寒，降逆逐饮，则以小青龙汤为的剂。陈蔚谓：“麻桂从太阳以祛表邪，细辛入少阴而行里水，干姜散胸前之满，半夏降上逆之气，合五味之酸，芍药之苦，取酸苦涌泄下行，而仍用甘草以缓之者，令药性不暴，则药力周到，能入邪气水饮互结之处而攻之，使无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出，而邪气水饮，一一并廓清矣。”方义精密对证，实为治寒饮咳嗽之主方。今所谓之支气管炎、肺炎、百日咳、及湿性胸膜炎等病之出现小青龙汤证者，均能治之。方中五味酸收，治外感初期咳嗽，本不相宜，而《伤寒论》每遇咳证，多加干姜，五味、细辛（如小柴胡汤、真武汤、四逆散），开敛得法，故所用辄效。凡治寒咳初起，如用五味，必须配伍干姜或细辛，徐灵胎早己指出此点，极为重要。否则，闭塞寒邪外出之路，久咳不愈，每多酿成痨证，临证不可疏忽，千万注意。 如果寒邪入里，表里同病，恶寒发热，口不渴，全身倦怠无力，但欲寐，时时背部恶寒，小便清长，咳甚痰多，全身骨节疼痛，项强，心累，手足酸软无力。舌苔黄白而腻。脉沉细而紧。当发表温经以止咳，宜新订麻黄附子细辛汤治之。如表寒重，咳痰不出，再加生姜。如患者痰中带血，或妇女咳嗽现上述麻黄附子细辛汤证，经来现乌黯血块者，则再加炮姜温经，疗效极为显著。此方加味，为数十年揣摩而成，非特治此一种咳病，能治各种伤寒虚弱咳嗽，以及因伤寒而引起之各种疾病数十种，有时用于奇难之证，其效果常常出于意外，诚屡用屡验之经验方。 更有寒邪深入，脉沉迟微细，舌质淡白，苔白腻而带黄，恶寒特甚，无汗而咳嗽，或兼腹痛身疼，或兼下利呕吐，或更四肢厥冷，以及寒邪久伏，成为沉寒痼冷之证，虚弱寒怯，均宜四逆汤加麻黄治之。沈金鳌谓：“肾阳虚则寒水之气益泛，一遇外寒，则两相感召，而诸寒病生焉。是寒之为病，未有不由于阳虚也。”《伤寒论》谓：“隔上有寒饮，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”所谓隔上有寒饮，当系水寒射肺，必为咳嗽，故用治阳虚有寒之咳嗽，尤所相宜。仲景此方，列于寒入少阴，病见爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脉微欲绝，四肢逆冷之候，全是一团阴气为病，阴盛则阳虚，故必用回阳之方也。个人认为此方既能回阳，则凡一切阳虚阴盛为病者，皆可用也，何必定要见以上病情，而始用之。加入麻黄以利肺气，散肺寒，治咳尤有特效。如全身发肿，头痛，加生姜以祛表寒，葱白以通阳，则更为对证。 以上数方，均为治疗寒咳收效较佳之方剂。但寒咳一般多兼喘证，其病理、机转大体相同，此诸方亦均能治之，故应用极为广泛。而且疗程短，疗效高，无副作用，无后遗证，药价又廉，能迅速解除病者痛苦，并减轻其经济负担。每有多年伤寒咳嗽，久治不愈，甚至日渐加重者，用此类方剂治之，每多十数剂即告痊愈。 伤寒咳嗽，有兼风者，有挟热者，有并湿者，现简述兼证之辨证治疗如下： 一、风寒咳嗽 伤风咳嗽节已论述，可参看之，对证下药。 二、寒挟热咳嗽 亦即外寒内热之证，此为肺热内壅，外感寒邪，肺气发泄不畅，上壅而咳嗽。其人恶寒发热，痰稠而难咳出，口渴咽痛，有时咳而声嘎，甚则气逆而喘。舌苔白腻而带黄。脉浮紧而数。治宜外散寒邪，内清肺热，则咳自平，麻杏石甘汤治之。 三、寒湿咳嗽 先感于寒，继伤于湿，症见头重身重，恶寒，胸脘作闷，气滞不舒，食少面黄，精神不振，咳嗽痰多，痰清稀而易咳出，有时自觉清水上冒，满口津液。舌质淡红，苔多白润而腻。脉多弦滑而细。法当祛寒除湿，麻黄加术汤治之。 本病之护理，首先应注意饮食起居，盖伤寒咳嗽，四时皆有，人体最易感受外寒之侵袭。服药期中，方中有麻黄、细辛，禁食酒、肉、油脂，生冷瓜果。处方中有附片，应先将其煎熬一小时，使其毒性随着温度升高而降低，并且易溶于水，取其治病有效药性，摒弃其毒性，然后加入其它药味同煎熬。以后各种咳嗽、哮喘之论治处方，凡方剂中有麻黄、细辛、附片，其禁忌及汤药之煎熬法，皆与此相同，后文不再赘述。 方 解： （一）麻黄汤： 麻黄 杏仁 桂枝 甘草 汪昂谓：“麻黄中空，辛温气薄，肺家专药，而走太阳，能开腠散寒。桂枝辛温，能引营分之邪达于肌表。杏仁苦甘，能散寒而降气。甘草甘平，发散而和中。”麻黄与杏仁相配，可以解表散邪，降逆平喘。《神农本草经》谓：“麻黄止咳逆上气，除寒热；桂枝主上气咳逆结气；杏仁治咳逆上气。”《名医别录》谓：“甘草主伤脏咳嗽。”则本方每味俱能治咳，配伍最佳，其效益著，故为治寒咳之名方。但近世医家以及病者，认此方为发汗峻剂，畏之有如猛虎，相沿成习，因噎废食，医家不敢用，病者不敢服，可胜浩叹。个人认为有是病即当用是药，病家切不可畏发汗，汗出即是邪出也；医家切不可不发汗，总在辨证之确切。今为明确用麻黄汤标准，特举恽铁樵用此方经验证之。浑氏云：“至于用此汤之标准，除恶寒、发热、头痛、身痛等，更须注意两点，第一是无汗，第二是口中和。如其有汗，麻黄是禁药；如其口渴、舌干、唇绛，桂枝也是禁药。只要是真确无汗，口中和，此方是唯一无二的妙法，可以药到病除。”其加减法，所适应之症状，已详正文内，此处从略。 （二）小青龙汤： 麻黄 桂枝 芍药 五味子 干姜 细辛 甘草 半夏 木方即麻黄汤、桂枝汤合方，减去杏仁、生姜、大枣，而加干姜、五味、细辛、半夏。考所增四药功能：干姜主温中，治胸满咳逆上气。细辛辛温，配麻黄能祛痰利水，散风寒外出而治咳逆上气。五味收纳肺气以入肾，故治咳逆合干姜同用，一开一阖，咳之来路去路，均告肃清，故仲景治咳，皆姜，辛、五味同用。半夏澡痰，降水气，和胃，止咳逆呕吐。麻黄汤辛温发表，逐邪之峻剂。桂枝汤和营卫以祛风。合用之肌表可开散，然不去水饮停蓄之邪，非特不能廓清其源，即麻桂之功力，亦必被停聚之水饮所阻挠也。故必用姜之温，夏之降，细辛之提曳，则附着水液之寒邪，随麻佳以外出，尤必借五味之收降，使真气不随与俱泄，此立方之大意也。其不用生姜、杏、枣者，以杏之油滑，枣之甘奎，俱可滞其酬波逐浪之功，且方中既有干姜之温守，固无须生姜之辛走也。本方亦为治痰饮咳嗽与哮喘之常用方，有关运用，此处未一一列举。 （三）新订麻黄附子细辛汤： 麻黄 制附片 细辛 桂枝 干姜 甘草 太阳与少阴为表里，本方乃针对表里同病而拟订。麻黄、桂枝，太阳证用药也；附片、干姜，少阴证用药也。恶寒发热，无汗而脉沉，是表里同病，故用麻黄以发汗解表，附子以温经扶阳，麻附配伍，可使体力增强而表邪易解，并使汗出表解而无损于心阳；更益以细辛配麻黄，能祛痰利水而治咳逆上气，配附子能温经散寒而除一切疼痛。桂枝辛温，能引营分之邪达于肌表。干姜辛烈温散，能祛寒邪。甘草之甘平，调和诸药，兼以润滑喉头气管。加入桂、姜、草三味，温通散寒之力更强，且有和中而顺接阴阳二气之效，而三味又俱有治咳之功。故凡一切阳虚感寒之咳嗽、哮喘，皆能治之，并为治各种伤寒虚弱咳嗽、哮喘，以及因伤寒而引起之寒痛要方。 （四）新订四逆加麻黄汤： 制附片 干姜 炙甘草 麻黄 按四逆汤为回阳之主方。《伤寒论》原文治下利清谷，三阴厥逆，恶寒，脉沉而微者。个人临床体会，凡一切阳虚阴盛为病者，皆可服也。前哲谓寒病多为阳虚，而四逆汤亦不独为少阴立法。凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚之证，俱能治之。实以附子大热纯阳，能加强心肾功能。干姜辛烈温散，能荡尽阴邪之阻塞。复配以甘草，和中缓急，调协互济，其效益彰。麻黄为太阳证伤寒之主药，用以发汗解表，附子以温经扶阳，麻附配伍，麻以解表，附以增强身体抗邪力量，使汗出表解无损于心阳。麻黄辛温气薄，又为肺家专药，能开腠散寒。《内经》谓：“寒淫所胜，平以辛热。”“寒淫于内，治以甘热。”本方附子之热，干姜之辛，甘草之甘，均称极选，故为一切阴寒证之主方。 （五）麻杏石甘汤： 麻黄 杏仁 石膏 甘草 《伤寒论》谓：“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。”故诸家治伤寒者，皆以此方为治风温之主剂，辛凉透表法也。喻嘉言谓：“麻黄发肺郁，杏仁下肺气，石膏清肺热，甘草缓肺急。”尤在径亦谓：“肺中之邪，非麻黄杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除，甘草不独救肺气之困，亦以缓石膏之悍也。”石膏为清热之重药，其味辛，又能发汗解肌，两擅内外之能，与善治咳逆之麻杏甘配伍，均着重肺，故解热、镇咳、平喘之力均强，为治寒挟热咳，或寒郁久化热之咳名方。今之所谓肺炎，急性支气管炎、百日咳、麻疹咳等之由于郁热壅陷于肺者，悉能治之。 （六）麻黄加术汤： 麻黄 杏仁 桂枝 甘草 白术 麻黄汤为解表逐邪，发汗之峻剂，为治感寒咳嗽与哮喘主方。寒湿之邪俱甚而咳喘者，乃寒湿之邪，著于肌表，肌表实故无汗，邪无从出，上干肺脏，故咳嗽喘急。用麻黄汤发肌表之汗，以散表寒；又恐大汗伤阴，寒去而湿反不去，入白术补土燥湿，助除湿去，此发汗中寓缓汗之法也；且助脾之转输而利水。寒湿俱去，咳嗽自愈。 治 验： （一）续 x，女，45岁，干部。 患者面容浮肿，色黄而黯，两眼无神，恶寒，两膝以下冰冷，如泡在水中，通夜睡不暖，两腿随时发抖，抽搐，肌肉疼，气短，心累心跳，总觉精神不支，喜静坐而恶行动，胸部苦满，不思饮食，口虽干而不饮茶水，经期推迟，量少而色乌黑。平日最易感冒，恶寒发热，喉管发痒即咳嗽喘促，吐白泡沫涎痰。注射青链霉素，半月或一月才能告愈。但不久又感冒咳喘，如此循环不已。近又复感冒，咳嗽喘促吐痰，一如从前，嘴唇乌白，满口津液。舌质淡红，苔黄白。脉浮紧而细。此为外感风寒之邪，由太阳而入少阴之咳喘，法当温经散寒以平咳止喘。 从上述各种症状来判断，身体阳虚为病之本。因阳虚则卫外不固，不能抵抗风寒之邪入侵，故最易感冒。因感冒引起之咳嗽喘促，亦不一定是慢性气管炎复发，此为肺脏有沉寒，外之风寒入而附之，发为咳喘，非清热解毒一类方药所能治。并告诉患者，勿为方药所畏，有是病即应服是药，炎症应当清热，寒症则应辛热以散寒。 用麻黄附子细辛汤加味治之。 麻黄9克 制附片31克 细辛3克 桂枝15克 干姜31克 甘草31克 苏叶12克 防风15克 上方可服二剂。服第一剂时用童便引，使虚热下行；第二剂，即可不用。 据患者云：服第一剂后，咳喘大减；二剂服后，咳平喘止。 （二）敬x x，男，35 岁，农民。 患者从事农业生产，经常在田间感受风寒而致咳嗽，由于误治失治，经历数年，长期未愈，久之兼喘。若受凉后，咳喘更严重，因此，对治疗失去信心，成为慢性病疾。 此次发病，较已往为重，头痛，一身酸痛，恶寒发热，咽喉发痒，则咳嗽气喘不已，吐风泡沫清痰，口不渴，需饮极热之茶水，喘咳能稍缓解。舌质淡，口中有津液，舌苔白腻而微黄。脉象浮紧而滑。此乃外感寒邪所致。 法当辛温解表，麻黄汤加苏、防治之。 麻黄8克 杏仁18克 桂枝12克 甘草15克 紫苏12克 防风12克 服药二剂，恶寒、发热、头痛、身痛俱大减轻，喉已不发痒，咳喘随之亦减。但表寒尚重，麻黄汤加姜、夏散表寒而降逆。 麻黄9克 杏仁18克 桂枝12克 甘草15克 生姜31克 半夏18克 又服二剂，而告痊愈。 （三）高xx ，女，71岁，家务。 患者年老体弱，每年冬季都要发咳喘病，整天睡在床上。 这次发病更重，咳嗽吐脓臭痰，日夜不能平卧，西医诊断为慢性支气管炎，并发肺气肿，经治疗无效。诊其脉沉迟而细，舌苔黄腻而厚，略带微白，不饮食已三日，腹痛身疼，四肢厥冷，神识已不清楚。此由阳虚不能卫外，寒中三阴，引动宿痰，并误服寒凉药味，注射青霉素，以致形成阳虚欲脱之症状，必须大剂回阳，并加散寒药味，主以新订四逆加麻黄汤。 制附片62克 干姜31克 炙甘草31克 麻黄12克 尽剂后，神识渐清，咳喘略减，能吃粥一小碗，但四肢仍厥冷，上方加重分量治之。 制附片124克 干姜62克 炙甘草62克 麻黄18克 又服一剂，咳喘大减，已能平睡，脓臭痰化为泡沫痰，四肢渐温和。舌苔黄腻减少。脉仍沉细。以新订麻黄附子细辛汤温经散寒，而平咳定喘。 麻黄9克 制附片62克 细辛3克 桂枝15克 生姜62克 甘草31克 连服二剂，诸证悉退。惟胃纳不佳，微咳，吐清稀水痰。法当温脾健胃，处以附子理中汤去参，加砂、蔻。 制附片62克 白术31克 干姜31克 炙甘草31克 砂仁15克 白蔻15克 又尽二剂，咳喘痊愈，饮食渐增，嘱以附片、生姜炖羊肉