11例嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理体会

11例嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理体会 · 1018· 塞旦医撞盎2009 12月箍16卷第，l2期 J0umal 0f Practical MedicaJ Techniques，December 2009，Vo1．t6．No．12 1 1例嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理体会山西博爱医院(030001) 范志强嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约有 90％位于肾上腺髓质，其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，由此町产生一系列与此相关的...

· 1018· 塞旦医撞盎2009 12月箍16卷第，l2期 J0umal 0f Practical MedicaJ Techniques，December 2009，Vo1．t6．No．12 1 1例嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理体会山西博爱医院(030001) 范志强嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约有 90％位于肾上腺髓质，其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，由此町产生一系列与此相关的临床症状，主要表现为循环系统的急剧不稳定，手术和麻醉处理较为特殊。我院自2007年 3月至 2008年 3月以来共行嗜铬细胞瘤切除手术 1 1例，全部患者均安全度过围手术期，现将手术麻醉处理报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料：患者 11例，男性 6例，女性 5例，年龄 16 72 岁，ASAⅡ级 9例，Ⅲ级 2例。个别患者收缩压波动高限达 220 mm Hg，全组病例均经病理确诊。 1．2 术前准备：全部患者入院后应用短效 0【受体阻滞剂哌唑嗪 1~3 mg，每日3-4次口服，连续服用 14-30 d，直至血压控制满意。其中有 2例在术前准备期间心率超过 140次／min而加用普萘洛尔 5 20 mg，每日3次口服，术前应用 3～7 d。术前 1周内适当输入血浆、血浆代用品或全血，间断扩容。同时对有心、脑、肾等重要脏器损害的病例进行对症治疗，提高其代偿功能。麻醉医师与手术医师共同确定术前准备及手术方案并访视患者，缓解患者的紧张感。 1．3 麻醉方法：全部病例中，4例采用气管内插管全身麻醉复合连续硬膜外麻醉，7例采用单纯气管内全身麻醉。对于精神紧张、应激反应强的患者在进人手术室后，开放外周静脉，给予咪唑安定 2-3 mg，然后在局部麻醉下行桡动脉穿刺进行有创血压监测，对于血压明显升高的患者静脉推注或静脉滴注酚妥拉明控制血压在术前准备数值水平。于。。或成 T 。间隙行硬膜外腔穿刺置管，局麻药采用 2％利多卡因和 l％罗派卡因混合液，出现硬膜外麻醉平面后开始全麻诱导，用异丙酚 2-3 mg／kg，芬太尼 2-4~g／kg，维库溴铵 0．08~0．1 mg／kg或阿曲库铵 0．15～0．2 mg／kg，气管插管后接呼吸机，麻醉维持用异氟醚 0．8～1．5 MAC吸入，异丙酚 4～10 mg·kg一·h～，瑞芬太尼 4～10 g·kg--·h一微量泵持续泵注，间断静脉推注维库溴铵或阿曲库铵。诱导后行颈内静脉穿刺。将酚妥拉明、硝普钠、艾司洛尔、西地兰、多巴胺、去甲肾上腺素等稀释贴上标签备用。术中监测项目包括平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心电监护，带除颤设备(ECG)、动脉氧饱和度(SO：)、吸人麻醉药浓度及尿量。麻醉医师和手术医师在围麻醉期间、手术期间十分注意相互通报情况，密切配合，及时合理应用药物以排除险情，维持血流动力学的稳定。 2 结果人室后收缩压>150 mm Hg 3例，麻醉后即出现血压剧烈波动 3例，收缩压 120～200 mm Hg，舒张压 110～140 mm Hg。心率>200~／min 2例。在处理肿瘤时血压骤升至 220 mm Hg 以上 4例，肿瘤切除后血压骤降至 100 mm Hg以下、中心静脉压降至3 cm H20以下3例。11例患者皆安全度过手术期，其中血压波动者经及时处理均未出现危险。病理切片均证实为肾上腺嗜铬细胞瘤，术后随访无麻醉并发症，无围术期死亡记录。 3 讨论嗜铬细胞瘤大多位于肾上腺髓质，由于肿瘤细胞大量分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，引起高血压、心律失常及代谢异常等一系列症状，嗜铬细胞瘤患者血压可高达 30&1 50 mm Hg，在结扎肿瘤血管或者切除肿瘤后内源性儿茶酚胺大幅度下降，周围血管压力减低，再加上血容量不足，麻醉药或者硬膜外阻滞的影响，心脏代偿功能不全，肾上腺素能阻滞药的作用等因素的影响，可发生低血压，所以麻醉处理也必须围绕着这一系列症状进行。本组 1 1例嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理较成功，我们体会关键在于采取了以下措施：①完善的术前准备：患者长期受高浓度儿茶酚胺的影响，血管末梢收缩，呈低血容量状态，易发生心律失常、心力衰竭及肺水肿。本组术前应口服哌唑嗪，必要时加用心得安 10 20 m ，在使用肾上腺素能受体阻断药条件下补充血容量，患者术中血流动力学基本保持平稳。②麻醉选择：全身麻醉更适合于此类手术，可避免患者术中因情绪变化以及探查时不适所引起的血压波动。全麻醉药应对交感神经无刺激作用，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。异氟醚能抑制激惹性血压升高，使患者术中血液动力学稳定，有利于术中调控血压。③麻醉期间严密的监测和积极的处理：心电图、脉搏血氧饱和度，有创监测动脉压、中心静脉压。肿瘤切除前，手术操作对肿瘤的刺激可诱发严重高血压，选用硝普钠控制高血压；应用艾司洛尔使心率保持在70～ 1 10次，m 心动过速用 B受体阻滞剂时应注意并用受体阻滞剂，否则单独应用 B受体阻滞剂可能引起受体兴奋。当手术结扎肿瘤血管或切除肿瘤后，体内儿茶酚胺的浓度骤降，外周血管张力迅速减低，易出现心衰和低血压，应快速补充血容量，适当输血；补充有效血容量的同时，血压仍不能维持者，将 1 mg去甲肾上腺素溶于生理盐水溶液 250 mL中，间断推注或持续静脉滴注，根据血压水平进行调节，如患者心动过速或存在明显的心功能衰竭症状，则 1次静脉注射西地兰 0．4 mg。麻醉医师必须参与嗜铬细胞瘤手术患者的术前准备工作，这样才能做到心中有数，术中处理才不会慌张。麻醉后血流动力学的改变常持续到术后 1周，所以仍要继续观察血压等变化，直到循环功能稳定。 (收稿日期：2009—10—16)

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