阿司匹林在几种特殊人群中使用的合理性及
安全性
叶益聪张抒扬
阿司匹林,又名乙酰水杨酸,主要通过抑制环氧化酶,减
少花生四烯酸途径中前列腺素和血栓素A2的形成,从而抑
制血小板聚集,起到抗血栓的作用。阿司匹林最早在189r7
年发明时是作为解热镇痛药物在临床上应用,随后在19世
纪70年代开始发现该药具有抗血小板聚集的作用,并逐渐
应用于心脑血管疾病。
目前已经有大量临床试验证实阿司匹林在心血管疾病
一级预防和二级预防中的重要作用。抗栓临床试验协作组
(彻tithIDIIlbotic喇adists’collabomtion,ATc)在2002年对200
多项随机试验(近14万例患者)进行了荟萃分析,结果提示
阿司匹林可使非致死性卒中减少1/4,非致死性心肌梗死减
少1/3,血管事件所致死亡减少1/6。Eidelmn和Heb叭⋯
对5个有关阿司匹林一级预防的随机临床对照试验进行的
荟萃分析
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
明,阿司匹林的治疗能使急性心肌梗死(AMI)的
发病风险下降32%,各种血管事件的总发病风险下降15%。
因此目前国内外指南均推荐对于部分患者应长期首选阿司
匹林作为一级预防或二级预防治疗药物,以减少心血管事件
的发病率及病死率。
然而,这些临床试验的证据并没有覆盖所有人群,绝大
多数临床试验均对其试验入选对象的
标准
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进行了严格的限
制,部分患者如高龄、活动性消化道出血、血小板减少、肾功
能不全等并没有包括在内。因此,根据这些临床试验结果制
定的指南并不一定都适用于这些人群,阿司匹林在这些特殊
人群的使用的安全性及有效性值得我们进一步的研究和
探讨。
一、高龄患者
目前尚未有大型临床试验直接评价阿司匹林作为一级
预防在高龄人群中的有效性及安全性。对于80岁以上,没
有明确危险因素的患者是否应常规服用阿司匹林?流行病
学资料表明65—94岁患者每年各种新发心血管事件的发生
率在w1000~50/1000人左右,而预防性使用阿司匹林可
以使血管事件的总发生率下降15%⋯。因此这些患者使用
阿司匹林作为一级预防可以使每年心血管发病率减少6.7/
1000一7.5/1000人。而老年患者使用阿司匹林最令人担心
是其出血并发症。在年龄大于80岁的普通人群中,消化道
大出血(需要输血或是危及生命的)每年发生率在7/1000人
作者单位:100r730中国医学科学院北京协和医学院北京协和
医院心内科
通信作者:张抒扬,Enl8il:shuya蜡出n9103@yalI帆c呱∞
·667·
.继续教育园地.
左右口],而阿司匹林的使用可以使消化道大出血发生率增加
约1~2倍∞j,因此这些患者使用阿司匹林后消化道大出血
每年将至少增加7/1000人左右,加上其他出血部位的出血
事件(包括出血性脑卒中),将超过阿司匹林本身带来的好
处(每年减少7/1000人的新发血管事件)。但这仅是一些推
断性的结论,对于高龄患者常规使用阿司匹林进行一级预防
的安全性和有效性还需更多直接的临床资料来证实。
在M船叫di等H1的关于急性冠状动脉综合征(ACS)合
并慢性心功能不全的老年患者阿司匹林的使用研究中,入选
患者平均年龄(79±8)岁,其中85岁以上占28%。其结果
表明使用阿司匹林的患者其病死率(31%比39%,P<
0.001)较未使用者明显降低,在对年龄、性别及其他临床危
险因素进行校正后,阿司匹林的使用与病死率的下降相关
(0R=0.94,95%c,:0.89~O.99)。由此可见,阿司匹林作
为高龄冠心病患者的二级预防,可以改善其预后,降低病
死率。
因此,对于有明确冠心病高龄患者,除非有明确禁忌证,
否则应予阿司匹林抗血小板治疗;而对于没有明确冠心病的
高龄患者,目前没有证据可以受益于阿司匹林的一级预防
治疗。
二、消化道出血
目前抗血小板药物在ACS治疗中的地位已经明确,而
且在AMI患者中使用二联或三联抗血小板药物已经成为一
种常规治疗手段。但这些强有力的抗血小板治疗通过影响
血小板功能而使Acs患者的消化道出血发生率明显升高。
此外,阿司匹林可以直接损伤胃黏膜,促进消化性溃疡形成,
从而进一步增加了消化道出血的风险。在AMI的患者中,
消化道大出血的发生率在2.8%,这些出血的患者年龄偏
大、病情相对较重、多数经过介入治疗;且消化道出血是AMI
患者住院期间的死亡率重要决定因素(伽=1.9;95%c,:
1.6.2.2)陋]。而阿司匹林联合质子泵抑制剂使用可以明显
减低消化道出血的风险。
那对于有活动性消化道出血的AMI患者是否应该停用
阿司匹林?Spencer等口1回顾性地分析了合并消化道大出血
的AMI患者,一组继续使用阿司匹林,另外一组停止使用阿
司匹林,结果停用阿司匹林组的患者住院期间病死率反而明
显高于继续使用者(52%比13%,P
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
:阿司匹林325叫d,放置支架者加用噻氯
吡啶250mg2次/d或氯毗格雷75mg/d,4周),发现血小板
减少者其住院期间主要大出血事件明显升高(10.O%比
2.7%,P=0.01);其30d(8.0%比1.6%,P=O.0008)及1
年(10.O%比3.9%,P=0.03)的生存率低于血小板正常
者。值得注意的是,无论是30d还是1年时死亡原因均为
心脏事件,并无出现致命性出血事件。因此似乎合并血小板
减少的患者更容易出现心脏相关事件,目前原因不清楚。
总之,血小板减少也并不是应用阿司匹林的绝对禁忌
证。部分血小板减少患者似乎更容易出现心血管事件,且预
后更差,因此可能更需要抗血小板治疗,但在治疗过程中应
注意严密监测出血倾向及血小板计数。至于血小板计数下
降到什么程度才停止使用阿司匹林尚无明确定论。对于血小
板计数小于50x109/L的患者,尤其对于小于10×109/L一
20×109/L患者(已经存在自发出血的风险),抗血小板治疗
更应谨慎,以免出现重要部位的出血。
四、慢性肾功能不全
慢性肾功能不全(cm)是冠状动脉粥样硬化性心脏病
的重要危险因素之一,同时,慢性肾功能不全也是AMI的不
良预后因素。加拿大的一个队列研究表明:CRI和Acs患者
的死亡率明显相关(O尺=1.23,95%c,:1.18~1.29)。约有
60%左右的终末期肾病患者死于心脏性猝死或心律失常,成
为终末期肾病最主要死亡原因之~。因此CIu患者更应该
加强抗动脉粥样硬化治疗。但由于考虑到C砒的患者存在
更多阿司匹林的相对禁忌证,或对其代谢的顾虑,或其他种
种原因,导致阿司匹林在cm患者中使用率明显低于肾功能
正常的Acs患者,而抗血小板药物应用不足可能是c砒患
者Acs死亡率较高的原因之一¨⋯。
Be驿r等一1的研究发现应用阿司匹林的合并c砒的
AMI患者,无论是透析还是非透析,其30d死亡率均要比未
使用者下降20%一22%左右,因此在每5例合并Cm的AMI
患者中常规使用阿司匹林就可挽救1例AMI患者的生命。
进一步分析表明即使把那些有阿司匹林的相对或绝对禁忌
证的患者(如消化道出血或溃疡病史、活动性出血、肝硬化、
血小板减少等)包括在内,阿司匹林的使用仍能使其死亡率
下降20%左右。
目前Acs合并CRI的患者存在明显抗血小板药物使用
不足问题,而阿司匹林的使用可以明显改善这些患者的预
后,因此,对于无论透析还是非透析的C砒患者,出现ACS
时都应及时使用阿司匹林等抗血小板药物。
五、非心脏手术的围手术期
随着心脑血管疾病的发病率的增高,越来越多的人群使
用阿司匹林,因此围手术期如何使用阿司匹林成为困扰许多
外科医师的常见问题。术前不停用阿司匹林有可能导致术
中或术后严重出血,停用药物则可以降低这种风险,但同时
围手术期心脑血管意外的风险将明显升高。如何衡量这种
利弊关系是最主要的问题。
一个涉及50279例患者的荟萃分析表明:使用阿司匹
林二级预防的冠心病患者停用药物后心血管并发症的风险
是继续使用者的3倍,而在已置人支架患者则更高(DR=
89.78)。阿司匹林的停用到血栓事件的发生平均时间为
10.6d(心血管事件平均为8.5d,脑血管事件平均为
14.3d)‘1们。
Di)【on等¨¨的关于皮肤癌手术的大型前瞻性研究表明:
年龄、华法林的使用、耳周或耳的手术等是围手术期出血的
主要相关因素,而与术前阿司匹林的使用无关。同样另外一
个关于评价内镜下括约肌切除术的出血风险的研究也证实
围手术期阿司匹林使用与出血无相关性¨⋯。一个涉及474
个研究的荟萃分析显示在各种手术中(包括口腔科、眼科、腹
腔手术;内镜操作及活检;透析管的置入术等),围手术期小
剂量阿司匹林使术中出血的风险增加1.5倍,但术后的并发
症及死亡率都没有明显变化¨31。在眼科手术中也没有出现
影响视力的出血事件。但在一些特殊的手术中,如颅内手
术,阿司匹林的使用可增加术后颅内出血的风险,甚至出现
致命性的后果¨“。
由此可见,围手术期停用阿司匹林可明显增加心脑血管
事件的风险,而阿司匹林的继续使用可能导致术中出血的风
险增高,但这种出血导致的后果则与手术的种类及部位有
关。以目前资料来看,对于有心脑血管事件风险的患者围手
术期似乎应该尽可能继续使用阿司匹林,但临床上仍需根据
患者的自身情况综合考虑后再决定是否使用。如由于各种
原因术前需要暂停阿司匹林者,其停药时间尽量不要超过
5~7d。
虽然目前阿司匹林在心脑血管疾病的作用已经得到大
万方数据
家的公认,但在一些特殊人群(高龄、消化道出血、血小板减
少、肾功能不全、非心脏手术的围手术期)中其有效性及安全
性尚不十分明确,仍需进一步研究数据的验证。对于在指南
上没有包括的人群中应用阿司匹林时,应注意治疗的个体
化,权衡利弊后再决定是否使用。并且在使用过程中需严密
监测,减少出血并发症,以达到最佳治疗效果。
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思考多选题:
1.Eidel啪n等对阿司匹林一级预防的荟萃分析表明,
阿司匹林的治疗能使急性心肌梗死的发病风险下降:
A.12%;B.22%;C.32%;D.42%;E.52%
2.关于急性心肌梗死合并消化道出血,下列正确的是:
A.在AMI的患者中,消化道大出血的发生率在2.8%
左右,与年龄、病情轻重及介入治疗有关;B.消化道出血是
AMI患者住院期间的死亡率重要决定因素之一;C.阿司匹
林联合质子泵抑制剂使用可以明显减低消化道出血的风险;
D.阿司匹林在抑制血小板的同时,可以直接损伤胃黏膜,从
而进一步增加了消化道出血的风险;E.在Spencer等的回顾
性分析中,停用阿司匹林组的患者住院期间死亡率明显低于
继续使用者
3.下列说法正确的是:
A.慢性肾功能不全是急性心肌梗死的不良预后因素之
一;B.心原性死亡是终末期肾病最主要死亡原因之一;C.
对于发生Acs的肿瘤患者而言,血小板减少的患者其预后
优于血小板正常的患者;D.Berger等的研究发现每10例合
并CRI的AMI患者中常规使用阿司匹林就可挽救1例患者
的生命;E.对于无论透析还是非透析的cIu患者,出现ACS
时都应及时使用抗血小板药物
4.围手术期阿司匹林的停药时间不宜超过:
A.24h;B.2—3d;c.5—7d;D.10~14d;E.1个月
(收稿日期:2008彤-28)
(本文编辑:干岭)
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