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阿尔茨海默病的诊断与治疗.pdf

阿尔茨海默病的诊断与治疗

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2010-09-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《阿尔茨海默病的诊断与治疗pdf》,可适用于自然科学领域

中华全科医师杂志年月第卷第期ChinJGenPract,June,Vol,No专题论坛·阿尔茨海默病的诊断与治疗冯锋阿尔茨海默病(AD)是中枢神经系统一种常见的退行性疾病临床上以记忆减退、认知障碍、人格改变为特征I。据北京协和医院年对中国北京地区进行的AD流行病学调查初步结果统计中国该病的患病率与西方国家接近我国北方地区岁及以上居民AD发病率为z一、病因学和发病机制病因不明近年国外大量研究的重点集中在遗传学、免疫学、病毒感染、神经递质和神经内分泌等方面表明许多因素与该病的发病机制和病因有关。痴呆阳性家族史是AD公认的危险因素载脂蛋白Es等位基因可看作AD的危险因素之一〔‘」。二、病理学改变AD的病理变化主要为脑萎缩脑萎缩呈弥散性和对称性颖、顶和前额最明显脑回变平脑沟加深脑室扩大。神经细胞内的神经原纤维缠结(NFT)神经细胞外的神经变性斑又称老年斑(SP)其核心主要是p一淀粉样肤Ap的沉积。而与神经原纤维缠结发生密切关系的神经蛋白是tau蛋白lotau蛋白的功能是促进微管组装和维持微管的稳定性异常修饰的tau蛋白失去上述生物学功能并自身聚合成双螺旋丝(PHF)和神经原纤维缠结导致神经元微管破坏、胞体一轴突营养物质运输及信息传递障碍神经元退化死亡「。三、临床表现AD患者多发病于岁前后女性多于男性。本病起病潜隐病程进展缓慢。临床表现为持续进行性的记忆、智能障碍伴有言语、视空间技能障碍及人格改变等。一般经一年发展为严重痴呆最后常因褥疮、骨折、肺炎等并发症引起脏器衰竭而死亡。AD的临床表现按主要症状列出如下记忆障碍:早期主要累及近期记忆记忆保存和学习新知识困难。随着病程进展远期记忆也受作者单位:北京回龙观医院老年科损不能回忆自己的工作经历、生活经历、甚至自己的年龄。严重时连家中有几口人他们的姓名、年龄和职业都不能准确回忆。为了弥补记忆方面的缺损有的患者以虚构或错构来填充记忆的空白。视空间障碍:表现为患者在已熟悉的环境中迷路找不到自己的家门甚至在自己家中也发生走错房间或找不到厕所的情况。因判断不好家中物品的位置常常撞坏家具走路时因距离判断失误而摔跤。智能障碍:包括理解、推理、判断、抽象概括和计算等认知功能。首先是计算困难不能进行复杂运算直至两位数以内的加减运算也不能完成。患者逐渐出现思维能力迟钝缓慢不能进行抽象逻辑思维不能区分事物的异同不能进行分析归纳。不能完成或胜任已熟悉的工作和技术最后完全丧失生活能力。言语障碍:最早的言语异常是自发言语空洞找词困难用词不当说话赘述不得要领不能列出同类物品的名称。也可出现阅读困难继之命名不能之后出现感觉性失语不能进行交谈可有重复言语、模仿言语、刻板言语最后患者仅能发出不可理解的声音或者缄默不语。失认失用:①失认:患者不能从面容辨别人物不认识自己的亲属和朋友甚至丧失对自己的辨认能力而出现“镜综合征(mirrorsyndrome)"如对着镜子问:“你是谁”。曾有患者面对镜中的自己以为是窃贼侵人而一拳击碎镜子。②失用:不能正确地以手势表达的方法做出连续的复杂动作穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错进食不会使用筷子、勺不会用钥匙开门等。人格改变:患者变得主动性不足活动减少孤独对新环境难以适应自私对周围环境兴趣减少对人缺乏热情。以后兴趣越来越窄对人冷淡甚至对亲人漠不关心不负责任情绪不稳易激惹因小事而暴怒训斥或骂人言语粗俗殴打家人等。进而缺乏羞耻及伦理感行为不顾社会规范不修边华全科医师杂志年月第卷第期ChinJGenPract,June,Vol,No幅不讲卫生常常拾检破烂病情严重时可表现为本能活动亢进当众裸体甚至出现性行为异常等。行为和精神症状:痴呆所致的行为和精神症状(behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD)'〕包括:①定向力障碍:时间、地点及人物的定向力障碍。对顺序、时间的定向障碍出现较早其后出现地点、人物的定向障碍。②徘徊与多动:在家中不停地走动、踱步外出无目的地游荡迷路不归。③妄想:常见被窃妄想、嫉妒妄想。④幻觉:出现幻视、幻嗅、幻听等。⑤昼夜节律障碍及澹妄:表现为睡眠倒错白天嗜睡夜间兴奋不眠到处乱走从而引起夜间澹妄或无故叫醒家人吵闹不安注意力涣散思维不连贯到处漫游定向力障碍出现幻觉不明原因的紧张、恐惧情绪和兴奋不安行为冲动不协调性精神运动性兴奋。⑥情绪抑郁:患者感到心情沉重、生活没意思言语动作减少等。无欲状态淡漠无语主动性降低。⑦攻击性:多在初期或中期出现这也是家庭护理的难点之一。易激惹无故打骂威胁人。⑧焦躁不安:坐卧不安惶惶不可终日绝望。严重时可出现恐怖感。BPSD的许多症状是以认知症状为基础的如被窃妄想多见于记忆力障碍时忘却将物品放置何处而继发的。同样因人物定向障碍不认识家人或配偶而认为他们是骗子是冒名顶替者。早期患者可表现为情绪低落、抑郁、情绪不稳易激惹亲情淡薄情感淡漠进而情感由淡漠变为急躁不安易怒退缩、古怪、纠缠他人、藏匿及破坏行为等。睡眠障碍颇为常见患者表现为睡眠倒错夜间不睡到处乱走或做些无目的的动作白天则精神萎靡、磕睡t“。四、实验室检查脑电图可见非特异性的弥漫性慢波of波节律变慢、波幅变低严重者双侧可同步发放cs的尖波。脑血流图示大脑皮质的局部脑血流量减少脑氧代谢率下降。CT或MRI常显示不同程度的脑室扩大和皮质萎缩、脑沟变宽。五、量表简易智力状态检查(MMSE):是最具影响的认知功能筛查工具在国内外被广泛使用。以文盲组分小学组分中学以上组分为分界值分以上为轻度痴呆一分为中度痴呆分以下为重度痴呆川。长谷川痴呆量表(HDS):主要用途是在老人或可疑痴呆人群中筛选出可能有痴呆的对象以便进一步检查和确诊HDS日本常模规定总分<分为肯定痴呆分可疑痴呆。上海的划分值为文盲组<分小学组<分中学或以上组<分’〕。画钟测验(CDT):对顶叶和额叶损害敏感有不同的评分方法分法和分法最常用它与MMSE及其他认知测验有很高的相关性「a总体衰退量表(GDS):根据患者的认知功能、临床表现进行分级。可以评估痴呆患者认知功能所处的阶段可分为个不同的阶段。为正常一是痴呆前阶段一是痴呆阶段。从阶段开始患者就需人照顾否则不能生存’。〕。日常生活能力量表(ADL):主要用于早期痴呆患者的筛查和晚期痴呆患者的行为评定常常被用作痴呆患者的辅助诊断工具〔川。六、诊断要点目前对AD的诊断仍属临床诊断尚无肯定、有效的生物学检测标志确诊有赖于脑组织的病理学检查(包括脑活检或尸检)。中华医学会参照国外有关标准制订的中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD)的AD诊断标准〔〕如下:症状标准:()符合器质性精神障碍的诊断标准。()全面性智能损害。()无突然的卒中样发作疾病早期无局灶性神经系统损害的体征。()无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致。()下列特征可支持诊断但不是必备条件:①高级皮层功能受损可有失语、失认或失用②淡漠、缺乏主动性活动或易激惹和社交行为失控③晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痈发作④躯体、神经系统或实验室检查证明有脑萎缩。()尸检或神经病理学检查有助于确诊。严重标准:日常生活和社会功能明显受损。病程标准:起病缓慢病情发展虽可暂停但难以逆转。排除标准:排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞或老年人良It健忘症。七、治疗药物治疗以改善认知缺损的促认知药和针对精中华全科医师杂志年月第卷第期ChinJGenPract,June,Vol,No神行为症状的药物治疗为主。(一)提高认知功能的药物(益智药、促认知药)胆碱醋酶抑制剂:是治疗AD的首选药。()多奈呱齐(安理申):通过抑制乙酞胆碱醋酶从而提高脑内的细胞外乙酞胆碱浓度。起始剂量为m岁d每日次口服周增至mgd,睡前口服。常见不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、头晕、失眠、肌肉痉挛、疲乏等〔”〕。()重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能):同时抑制乙酞胆碱醋酶和丁酞胆碱醋酶。起始剂量是mg,每日次。逐渐加量至mg每日次最大剂量mg每日次。主要的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、眩晕、头痛等胃肠不适的发生率与剂量有关。()石杉碱甲(哈伯因、双益平):是从中药石杉科植物千层塔提取的一种生物碱选择性作用于脑部的胆碱醋酶受体其作用特点对真性胆碱醋酶有选择性抑制作用。片剂mg。口服一片每日次。常用剂量m岁d。常见不良反应有口干、嗜睡、胃肠道反应、视力模糊等。谷氨酸受体阻断剂:谷氨酸系统与学习和记忆有关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。盐酸美金刚是一种中度亲和性、非竞争性的N一甲基D一天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂可阻断突触间谷氨酸盐水平升高引起的NMDA受体的病理活性预防由此导致的神经元功能障碍。它还可直接激动多巴胺受体促进多巴胺释放。一mgd分次服用。片剂mg。不良反应有头晕、头痛、疲劳、幻觉、妄想还有焦虑、便秘、肌张力增加等。抗氧化剂:在衰老过程中脑组织物质和能量代谢异常可导致大量自由基产生而自由基可损害线粒体。抗氧化剂能清除自由基保护神经细胞免受AR的神经毒作用。()维生素E:由于维生素E的抗氧化特性在与氧化应激相关的疾病中起重要作用可影响蛋白激酶C的磷酸化作用参与细胞因子信号传递与治疗AD相关〔lal。治疗剂量为一Udo()银杏叶制剂(金纳多、天保宁、百路达等):主要作用为调节血管张力改善血液流变、改善微循环抗自由基、抑制脂质过氧化反应。选择性拮抗血小板活化因子(PAF)所引起的血小板聚集和血栓形成提高红细胞超氧化物歧化酶(SOD)的活性防止血管内皮细胞损害促进神经递质的作用。常用量天保宁每次g金纳多和百路达每次mg每日次。不良反应较少。(二)对BPSD的治疗对于较为轻微的BPSD首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其他非药物治疗仁”〕。只有较为严重或非药物治疗无效的BPSD才需要考虑给予药物治疗。药物治疗BPSD必须遵循的几条原则:①以最小有效量进行治疗②根据病情变化动态调整药物剂量如症状加重适当加药症状减轻或消失则适当减药或酌情停药③起始剂量宜小剂量调整的幅度宜小剂量调整间隔的时间宜长④始终警惕药物的副作用以及药物之间的相互作用。经典抗精神病药物能够有效地控制大多数BPSD疗效大同小异较为常用的药物包括氟呱陡醇、奋乃静、氯丙嗦等。非经典抗精神病药物对BPSD同样有效。小剂量使用再普乐(奥氮平)、思瑞康(唆硫平)和维思通(利培酮)对BPSD的疗效肯定副作用较轻微。对有抑郁症状的患者可以用抗抑郁剂治疗。常用五经色胺再摄取抑制剂(SSRI)如左洛复、喜普妙等以及去甲肾上腺素及五经色胺抑制剂(SNRI)万拉法新、去甲肾上腺素及特异性经色胺再摄取抑制剂(NaSSA)瑞美隆等。对有焦虑紧张等症状的患者可以选用罗拉、地西洋等抗焦虑药物。有睡眠障碍的患者使用非苯二氮革类的镇静催眠药物如毗坦、佐匹克隆等以短效的为主症状改善及时停药。参考文献谢秋幼孙红宇阿尔茨海默病分子遗传学进展国外医学老年医学分册,:张振馨魏镜洪霞等北京市城乡痴呆及其主要亚型的患病率中华神经科杂志,:贾建军阿尔茨海默病性痴呆与血管性痴呆ApoE基因多态性研究中风与神经病学杂志,,:卜碧涛张星王伟等一蛋白与阿尔茨海默病tau蛋白异常磷酸化的关系中华神经科杂志,:江天琦组和载脂蛋白E与Alzheine:病的分子生物学研究新进展中国老年医学杂志,:沈渔郁主编精神病学第版北京:人民卫生出版社BallardCG,MargalloLavaM,FosseyJ,etalAyearfollowupstudyofbehavioralandpsychologicalsymptomsindementiaamongpeopleincareenvironmentsJClinPsychiatry,:李格沈渔屯队陈昌惠等简易精神状态检查表在不同人群中的试测研究中国心理卫生杂志,:,冯锋早期痴呆筛查工具画钟测验国外医学老年医学分册:张明园瞿光亚金华等几种痴呆测试工具的比较中华神经精神科杂志,:中华全科医师杂志年月第卷第期ChinJGenPract,June,Vol,No冯锋韩学青陈建等口常生活活动能力量表在痴呆筛查中的应用临床精神医学杂志,中华氏学会精神科分会编著CCMD一中国精神障碍分类与诊断标准第版济南:山东科学技术出版社TiseoPJ,RogersSL,FriedhoffLTPharmacokineticandpharmacodynamicprofileofdonepezilHClfollowingeveningadministrationBrJClinPharmacol,,SupplChristenYOxidativestressandAlzheimerdiseaseAmJClinNutr,,SRabinsPVDevelopingTreatmentGuidelinesforAlzheimer’sDiseaseandOtherDementiasJClinPsychiatry,,Suppl:HemelsME,LanctotKL,IskedjianM,etalClinicalandeconomicfactorsinthetreatmentofbehaviouralandpsychologicalsymptomsofdementiaDrugsAging,:(收稿日期:)(本文编辑:朱丽琳)·全科医生手记全科医生如何处理成人发热的问题金世红全科医生经常会碰到发热的患者。体温超过正常范围即为发热通常以腋温)℃为判定标准。在处理发热的患者时首先要考虑患者是成人还是儿童因为两者发热的处理不完全相同。对成人发热首先看患者的体温轻度的体温升高常见于轻度的感染而超过℃的高热很可能意味着有严重感染。接着看患者是否有咽喉痛、干咳、乏力或轻度头痛等如果有并且体格检查没有严重的病变则很可能是病毒引起的上呼吸道感染治疗方面仅需给予退热药、止咳药等对症处理即可不推荐使用抗生素一般情况下几天内就会好转。若高热伴严重的咽痛、淋巴结肿大则应考虑咽部链球菌感染可以选择敏感的抗生素来治疗首选青霉素也可选用红霉素或阿奇霉素。如果患者有咳嗽并咳黄色、绿色或棕色痰体格检查肺部正常或有于谬音没有败血症相关表现应考虑支气管炎。有上述症状并有像慢性阻塞性肺疾病这样的高危患者应该用抗生素治疗。体检肺部发现干、湿性呷音等应考虑到肺炎的可能性有条件的话可行X线胸片检查来证实诊断。如果患者有严重的呼吸困难伴胸痛应考虑到肺栓塞的可能性要及时转诊。如果没有上述上呼吸道感染症状而有恶心、呕吐、腹痛或腹泻、周身疼痛、寒战等症状体检发现腹软、轻度压痛、肠鸣音亢进则很可能是“胃肠炎”这大多也是病毒感染治疗的重点是口服补液也可对症使用止泻药、抗痉挛药及退热药绝大多数情况下不需要使用抗生素。如果腹泻严重或出现“血样便”或呕吐持续超过h则很有可能是细菌感染引起的可根据具体情况使用抗生素或者转诊至专科医生。如果高热伴严重腹痛、腹压痛、反跳痛、肌紧张就应该作者单位:海口市人民医院海口市急救中心考虑阑尾炎、胰腺炎、肝炎、憩室炎、结肠炎、胆囊炎等比较严重的情况多数患者应该被及时转诊至专科医生。下面再列出一些可能提示某些疾病的发热情况:①如果患者伴有严重头痛、颈强直、困倦和呕吐、畏光要考虑脑膜炎。②如果患者发热时有时无且病程长有盗汗或肿大的淋巴结应考虑结核等传染性疾病。③如果患者发热轻度时有时无伴咽喉痛和乏力应考虑淋巴结病或病程较长的病毒性疾病如单核细胞增多症等应用抗生素不会有效。④如果患者伴有开放的疮疖或有红、肿、热、痛的伤口或者四肢出现红色条纹考虑蜂窝织炎或淋巴管炎。可给予抗生素适时切开引流治疗。⑤如果患者伴排尿时疼痛或有烧灼感可能是尿路感染如果出现背痛则考虑肾孟肾炎。⑥如果患者处于极热的天气当中或患者感到热但不出汗有一点神志模糊要考虑中暑的可能性需给予降温等处置。如果患者的体温在h内不退要建议患者随访。如果不能解释发热原因要及早转诊。在跟Peter医生学习的过程中我发现他处理发热的患者时在使用抗生素方面很慎重严格遵照适应证。在应用退热药对症处理发热时方法一般是:口服对乙酞氨基酚和布洛芬两种药每隔h交替使用。这种交替应用的好处是降低药物的副作用并使退热作用持续。为什么要规律应用退热药而不是在体温再升高时应用呢Peter医生解释说体温突升突降会让患者感觉很不舒服而规律用药不会使体温变化太大。如果药物有效尽量不用物理降温因为物理降温会让一些患者感觉很不舒服。发热是全科医疗工作中一个很常见的问题全科医生在学会处理常见情况的同时还应能分辨出一些可能提示有严重疾病的危险情况并需把这些有严重情况的患者及时转诊给专科医生。(收稿日期:)(本文编辑:刘岚)

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