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中医外科学.doc

中医外科学

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2010-08-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医外科学doc》,可适用于高等教育领域

中医外科学总论(第楼)一、中医外科学发展概况(第楼)二、中医外科疾病命名与分类释义(第楼)三、外科疾病的病因病机(第楼)四、外科诊法(第楼)五、外科治法(第楼)第一章疮疡(第楼)第一节疖(第楼)第二节疔(第楼)第三节痈(第楼)第四节发(第楼)第五节有头疽(第楼)第六节无头疽(第楼)第七节流注(第楼)第八节发颐(第楼)第九节丹毒(第楼)第十节走黄与内陷(第楼)第十一节瘰疬(第楼)第十二节流痰(第楼)第二章乳房疾病(第楼)第一节乳痈(第楼)第二节乳发(第楼)第三节乳痨(第楼)第四节乳核(第楼)第五节乳癖(第楼)第六节乳疬(第楼)第七节乳漏(第楼)第八节乳衄(第楼)第三章瘿(第楼)第一节气瘿(第楼)第二节肉瘿(第楼)第三节瘿痈(第楼)第四节石瘿(第楼)第四章瘤(第楼)第一节气瘤(第楼)第二节血瘤(第楼)第三节筋瘤(第楼)第四节肉瘤(第楼)第五节脂瘤(第楼)第六节骨瘤(第楼)第五章岩(第楼)第一节舌菌(第楼)第二节茧唇(第楼)第三节失荣(第楼)第四节乳岩(第楼)第五节肾岩(第楼)第六章皮肤病及性传播疾病(第楼)第一节热疮(第楼)第二节蛇串疮(第楼)第三节疣(第楼)第四节黄水疮(第楼)第五节癣(第楼)第六节麻风(第楼)第七节疥疮(第楼)第八节虫咬皮炎(第楼)第九节接触性皮炎(第楼)第十节湿疮(第楼)第十一节天疱疮(第楼)第十二节药毒(第楼)第十三节瘾疹(第楼)第十四节牛皮癣(第楼)第十五节风瘙痒(第楼)第十六节风热疮(第楼)第十七节白疙(第楼)第十八节面游风(第楼)第十九节粉刺(第楼)第二十节酒渣鼻(第楼)第二十一节油风(第楼)第二十二节猫眼疮(第楼)第二十三节瓜藤缠(第楼)第二十四节红蝴蝶疮(第楼)第二十五节淋病(第楼)附:非淋菌性尿道炎(第楼)第二十六节梅毒(第楼)第二十七节尖锐湿疣(第楼)第七章肛门直肠疾病(第楼)第一节痔(第楼)第二节肛隐窝炎(第楼)第三节肛痈(第楼)第四节肛漏(第楼)第五节肛裂(第楼)第六节脱肛(第楼)第七节息肉痔(第楼)第八节锁肛痔(第楼)第八章男性前阴病(第楼)第一节子痈(第楼)第二节囊痈(第楼)第三节子痰(第楼)第四节水疝(第楼)第五节精浊(第楼)第六节精癃第九章外伤性疾病与周围血管疾病(第楼)第一节冻疮(第楼)第二节水火烫伤(第楼)第三节毒蛇咬伤(第楼)第四节臁疮(第楼)第五节青蛇毒(第楼)第六节股肿(第楼)第七节脱疽(第楼)第八节破伤风总论一、中医外科学发展概况中医外科学是中医学的一个重要临床学科内容丰富包括疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩、肛门宣肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾病、外伤性疾病与周围血管病等。在历史上跌打损伤、金刃刀伤、眼耳鼻喉口腔等病曾属于外科范围。由于医学的发展分工愈来愈细以上各病都先后发展分化成了有关专科。中医外科学有着悠久的历史几千年来经历了起源、形成、发展、逐渐成熟等不同阶段。一、起源在原始社会人们在劳动和生活中因与野兽搏斗和严寒酷暑抗争创伤很多就自发地运用野草、树叶、草药包扎伤口拔去体内异物压迫伤口止血等形成外科最原始的治疗方法。以后发展到用砭石、石针刺开排脓治疗脓肿。这些原始的清创、止血、外用药和小手术就是外科的起源。大约在公元前年左右甲骨文上有。疾自(鼻病)、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止(指或趾)、疥等记载。《山海经·东山经》中说:高氏之山……其下多箴石。郭璞注说:砭针治痈肿者。”当时砭针是切开排脓的工具也是最早的外科手术器械。该书载有种疾病其中包括痈、疽、痹、瘿、痔、疥等外科疾病随着社会分工的出现民间行医者擅长各异因此出现了医学的分科。外科成为专科是在周代《周礼·天官篇》把当时的医生分为疾医、疡医食医和兽医四大类其中疡医即是外科医生主治肿疡、溃疡、金创和折疡。。疡医下士八人掌肿疡、溃疡之祝药刮杀之齐。(祝药即是敷药刮是刮去脓血杀是用腐蚀剂去恶肉或剪去恶肉齐是疮面子复)我国目前发现最早的一部医学文献《五十二病方》记载了感染、刨伤、冻疮、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤、皮肤病等很多外科疾病并在。牝痔。中记载了割治疗法如“杀狗取其脬(膀胱)以穿龠(竹管)人膻(直肠)中吹之引出徐以刀剥去其巢冶黄芩而屡傅之。还有用地胆等药外敷牡痔”用滑润的。铤。作为检查治疗漏管的探针等。可见当时外科已有广定的治疗水平。二、形成中医外科初具规模形成一个学科是在汉朝。那时已有医学理论著作《黄帝内经》问世其中《灵枢·痈疽》所载外科病名虽只有种但对痈疽的病因病机已有一定的认识夫血脉营卫周流不休上应星宿下应经数。寒邪客于经络之中则血泣血泣则不通不通则卫气归之不得复反故痈肿。寒气化为热热胜则肉腐肉腐则为脓。脓不写则烂筋筋烂则伤骨骨伤则髓消不当骨空不得泄写血枯空虚则筋骨肌肉不相荣经脉败漏熏于五藏藏伤故死矣”。在《黄帝内经》中尚有针砭、按摩、猪膏外用、醪药、手术等多种外科疗法如最早提出用截趾手术治疗脱疽。同时已有了升丹如《周礼·天官篇》中有“凡疗疡以五毒攻之……”郑玄注五毒说:“今医人有五毒之药合黄鳌置石胆、丹砂、雄黄、矾石、慈石其中烧三日夜其烟上着以鸡羽扫取以治疡。”即是现在升丹的炼法和应用。号称外科鼻祖的华佗(公元年)第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂进行剖腹术。如《后汉书》中说:“若疾发结于内针药所不能及者乃令先以酒服麻沸散即醉无所觉因刳破腹背抽割积聚或在肠胃则断截湔洗除去疾秽既而缝合傅以神膏。四五日创愈一月之间皆平复。”在世界上这是最早开展麻醉术和外科手术的文献记载。张仲景的《金匮要略》对后世外科的发展也有很大的影响如治疗肠痈、寒疝、浸淫疮、狐惑等病的辨治体系和方药至今仍为临床所应用。西汉前后问世的《金创痪疚方》是我国第一部外科学专著惜已失传。由此可见到了汉代从理论、实践、药物、手术、著作等多方面看中医外科已初步形成了一个独立的学科。三、发展两晋南北朝、隋唐五代时期中医外科发展较快。两晋南北朝的葛洪在《肘后备急方》中介绍了许多有科学价值的经验如用海藻治疗瘿疾是世界上最早用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载用狗脑敷治疯狗咬伤开创了用免疫法治疗狂犬病的世界先例。南北朝时有了我国现存最早的外科专著《刘涓子鬼遗方》(成书于年)载有痈疽的鉴别诊断、内外处方个。其中外伤用止血、收敛、止痛痈疽用清热解毒药肠痈用大黄汤脓成不可服均符合临床实际。对辨别有脓无脓和脓肿切开方法的描述也有实用价值如说:“痈大坚者未有脓半坚薄半有脓当上薄者都有脓便可破之。听破之法应在下逆上破之令脓得易出。”隋朝由巢元方等编写的《诸病源候论》是我国第一部病因病机学专著书中有不少外科内容对瘿瘤、丹毒、疔疮、痈疽、痔瘘、兽蛇咬伤等疾病的病因病机有了一定的认识。在多种皮肤病的记载中对某些皮肤病病因的认识已显示出相当的科学水平如“在头生疮有虫白痂甚痒”是指发癣“湿疥者小疮皮薄常有汁出并皆有虫人往往以针头挑得状如水内瘸虫”指的是疥疮并认识到漆疮与过敏体质有关。在“金疮肠断侯”中有肠吻合的记载如“肠两头见者可速续之先以针缕如法连续断肠便取鸡血涂其际”说明对腹部手术已有一定的经验。还有血管结扎、拔牙等手术方法的记载。唐代孙思邈的{千金要方》是我国最早的一部临床实用百科全书记载了很多脏器疗法如食动物肝脏治疗夜盲症食牛羊乳治疗脚气病食羊层、鹿靥治疗甲状腺肿大都是现代科学证实了的临床经验。至于用葱管导尿则比年法国发明橡皮管导尿早多年。王焘的《外台秘要》载方佘首包含了不少外科方剂是外科方药的重要参考文献。宋代外科已发展到比较成熟的阶段在病机分析上重视整体与局部的关系治疗上注重扶正与祛邪相结合、内治与外治相结合。《太平圣惠方》提出应鉴别“五善七恶”同时总结了内消、托里等内治方法。其他如用砒剂治疗痔疮蟾酥酒止血止痛烧灼法消毒手术器械等都是这一时期的经验总结。公元年魏岘的《魏氏家藏方》已载有在痔核周围先涂膏剂以免灼痛使枯痔疗法更为完善。宋代外科专著亦日益增多其中《卫济宝书》专论痈疽并记载了很多医疗器械如灸板、消息子、炼刀、竹刀、小钩等的用法。李迅著《集验背疽方》对背疽病因、症状、治疗作了全面论述。陈自明撰《外科精要》强调痈疽应辨证施治区分寒热虚实重视整体疗法载有托里排脓多个方药至今仍在临床中应用。元代的外科著作有朱丹溪的《外科精要发挥》、危亦林的《世医得效方》等。齐德之著的《外科精义》总结了元以前各种方书的经验从整体出发指出外科病是阴阳不和、气血凝滞所致治疗疮疡应辨别阴阳虚实反对。治其外而不治其内治其末而不治其本”的方法提倡内治与外治相结合。《世医得效方》是一本创伤外科专著在正骨方面有精确记述对麻醉药的组方、适应证、剂量均有具体说明对伤科的发展有很大贡献。四、成熟中医外科到明清时期已较为成熟外科专著增多并形成了不同的学术流派。如明·薛己著的《外科枢要》记载了有关外科病的理论、经验、方药第一次详细叙述了对新生儿破伤风的诊治。汪机的《外科理例》提出了“治外必本诸内”的思想在序中指出:“外科者以其痈疽疮疡皆见于外故以外科名之然外科必本于内知乎内以求乎外其如视诸掌乎。”并创制玉真散治疗破伤风。其他还有王肯堂韵《疡科准绳》、申斗垣的《外科启玄》、陈文治的《疡科选粹》、窦梦麟的《疮疡经验全书》、张景岳的《外科钤》等均有特色。陈司成的《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒的专著指出此病多由性交传染且会通过胎传感染形成先天性梅毒主张用丹砂、雄黄等含砷药物治疗是世界上最早使用砷剂治疗梅毒的记载。此期以陈实功的{外科正宗}成就最大该书广辑病名详述病因病机、证候、辨证、治疗、预后等并附医案加以论证条理清晰十分完备自唐代到明代的外科治法大多都有收录旷后人有“列证最详论治最精”的评价影响巨大经后人加以继承发展而形成了中医外科的一大学派正宗派。从学术思想来看该书重视脾胃主张外科以调理脾胃为要。其主要成就以外治和手术方面比较突出他用腐蚀药或刀针清除坏死组织放通脓管使毒外泄。手术方法记载有种如创制鼻痔的摘除工具、腹腔穿刺排脓术、指关节离断术等都很有实用价值。倡导脓成切开位置宜下切口够大腐肉不脱则割肉芽过长则剪这些有效方法沿用至今。清代学术上独树一帜、影响较大的有王维德的《外科全生集》该书创立了以阴阳为主的辨证论治法则所谓“凭经治症天下皆然分别阴阳唯余一家”。把复杂的外科分为阴阳两类如痈阳、疽阴等。主张以“阳和通腠温补气血”的原则治疗阴证自拟阳和汤、醒消丸、小金丹、犀黄丸等临床疗效颇好。并主张“以消为贵以托为畏。反对滥用刀针。其学术观点被许克昌《外科证治全书》等所宗形成了中医外科的又一大学派全生派。高锦庭的《疡科心得集》揭示了外科病因的一般规律立论以鉴别诊断为主并将温病三焦辨证学说融合于疡科的辨证施治之中认为“疡科之证在上部者俱属风温、风热在中部者多属气郁、火郁在下部者俱属湿火、湿热”。应用犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疗疮走黄至今还在临床应用。后人宗高氏学术思想及以心得形式论述外科疾病而形成了中医外科的又一大学派心得派。余听鸿的《外证医案汇编》即属此派。陈士铎的《外科秘录》、顾世澄的《疡医大全》等亦各有特点。此外吴师机的《理瀹骈文》专述药膏的外治法总结了不少治疗学上的新成就。近代张山雷于年所著的《疡科纲要》内容简要立论、辨证、用药均有特色对外科发展有一定的影响。中华人民共和国成立后中医外科进入了一个历史发展新阶段。在教学、临床、科研等方面都取得了显著成就。年首先在北京成立了中医研究院以后各省、市先后成立了中医药研究院(所)。为培养中医人才年起各省、市相继成立了中医学院一批著名的中医外科专家到中医学院任教对历史上外科医家的学术经验进行全面、系统的教授从根本上改变了传统的师承家授的培养方法。为适应教育需要年中医研究院编著《中医外科简编》年、年、年、年上海中医学院先后次主编了《中医外科学》教材年广州中医学院主编了中医专业用的《外科学》均作为全国中医学院外科教学的统一教材部分中医院校也相继编著了不同层次(包括自学考试)各具特色的《中医外科学》教材使学生能系统地学习和掌握中医外科学的理论知识为培养中医外科人才打下了良好的基础。同时还编著出版和重印了大量的中医外科学专著不断交流全国各地中医外科学的学术经验与成就使中医外科学的理论和经验得到较快普及与提高。在全国各市、县都先后开办了中医医院在这些医院里大多设有中医外科因而使外科疾病的诊疗和临床研究取得了一批成果。如中医研究院西苑医院等单位治疗颈、腋淋巴结结核天津疮疡研究所用去腐生肌法治疗慢性窦道等于年及年分别获得乙级科技成果奖河北省新乐县骨髓炎医院采用内服药物结合手术摘除死骨的方法治疗骨髓炎治愈率达%。年获国家重大科技成果奖的烧伤膏为全国医学界瞩目。用于治疗血栓闭塞性脉管炎的“通塞脉”、“清脉”注射治疗各期内痔均有效的“消痔灵”注射液治疗多种皮肤病的“五妙水仙膏”等都先后获得国家科技进步奖或卫生部科技成果奖。中西医结合治疗系统性红斑狼疮、硬皮病、毒蛇咬伤等也都取得了很大的成绩。近年来对男性病的临床研究蓬勃兴起开拓了男性病治疗的前景。电子计算机在中医临床运用中的研究为整理外科医著、总结外科经验提供了有利的条件。二、中医外科疾病命名与分类释义第一节疾病命名历代中医外科著作颇多各家所载外科疾病的病名由于地区不同方言各异致使病名不统一同一性质的疾病因所患部位、阶段、形态等不同而有几个病名有时一个病名又包括多种性质的疾病。外科疾病名目虽然繁多但从它的命名依据来看一般是根据疾病的发病部位、穴位、脏腑、病因、症状、形态、颜色、疾病特性、范围大小、是否传染等命名有一定规律可循。以部位命名者如颈痈、脐痈、颧疗、乳痈、背疽、手发背以穴位命名者如人中疗、委中毒、环跳疽以脏腑命名者如肠痈、肺痈以病因命名者如冻疮、水火烫伤、破伤风、毒蛇咬伤、漆疮以症状命名者如红丝疗、麻风、黄水疮、瘰疬、乳头破碎以形态命名者如岩、蛇头疔、蝼蛄疖、缠腰火丹、酒渣鼻、鹅掌风以颜色命名者如白癜风、丹毒、白疤以疾病特性命名者如小的为疖大的为痈更大的为发以传染性命名者如疫疗。第二节分类释义《灵枢·痈疽》篇首将外科疾病的分类以痈疽概之并以脏腑隶之。后人又以疮疡两字概括一切外科疾病且以病变在皮、肉、脉、筋、骨的不同来分别表里阴阳又依据疮疡的发病过程分为肿疡、溃疡未溃的疮疡统称肿疡已溃的疮疡统称溃疡。这样的分类笼统、不实用。直至隋·《诸病源候论》以疾病的病因、病理、性质归类才使疾病的分类渐趋合理。一、总纲类疡有时也称为外疡是一切外科疾病的总称所以古代称外科为疡科外科医生为疡医。疮疡广义的说是一切体表外科疾病的总称狭义的说是指感染因素引起的体表化脓性疾病。肿疡指一切体表外科疾病尚未溃破的肿块。溃疡指一切外科疾病中溃破的疮面。二、疮疡类痈分外痈、内痈两大类。外痈是指生长于体表部皮肉之间的急性化脓性炎症局部红肿热痛(少数初起皮色不变)一般范围在an者。内痈是指生长于脏腑内的脓肿如肝痈、肺痈、肠痈。有头疽初起即有粟米状脓头红肿热痛易向深部及周围扩散。溃破之后状如蜂窝范围常超过crnl)上甚至逾cra者。发病变范围较痈为大初起在皮下疏松的部位突然红肿蔓延成片灼热疼痛红肿以中心最为明显四周较淡边缘不清日皮肤湿烂随即变黑腐溃或中软不溃伴见明显的全身症状。疖生于皮肤浅表的急性化脓性疾病局部红肿热痛但突起根浅肿势局限范围在cm以内易成脓易破溃出脓即愈。疔《黄帝内经》曰:“膏粱之变足生大丁。”此丁与疔同泛指一切体表疮疡发病迅速而危险性较大者。但目前临床上所称的疔是指发病在颜面、手足等部位病势急剧易迅速蔓散可造成损筋伤骨甚或引起走黄危险的急性化脓性疾病。无头疽发于骨骼及关节间的急性化脓性疾病。因病变部位较深患部漫肿皮色不变疼痛彻骨难消唯溃难敛溃后多损伤筋骨如附骨疽(化脓性骨髓炎)、环跳疽(化脓性关节炎)。流注流者行也注者住也。流注是由他处病灶的毒邪随血流扩散到肌肉深部停住发生的转移性、多发性脓肿。初起漫肿微痛结块不甚显著皮色如常发无定处此处未愈而他处又起容易走窜即西医所称的多发性、转移性肌肉深部脓肿。丹毒皮肤突然变赤如丹涂脂染的急性感染性疾病。起病突然伴有明显的全身症状。部皮肤掀红肿胀并迅速向四周蔓延或间有大小不等的水疱有时边消退边发展经治疗后一般在数日内治愈而他处又起。且易复发。走黄由于疗毒走散人血、内攻脏腑而引起的一种全身性化脓性感染。一般以颜面部疔疮合并走黄者最为多见。内陷体虚之人生疮疡正不胜邪毒不外泄反陷入里客于营血内传脏腑而引起的全身性化脓性感染。除疗疮毒邪走散人血称为走黄外其他疮疡引起毒邪内传脏腑者称为内陷。临床上因有头疽并发者多见故又称疽毒内陷并因其发生在有头疽的各个阶段又分为火陷、于陷、虚陷。瘰疬因其结核累累如串珠状故称瘰疬。发病多在颈侧、腋下、乳房、腹股沟等部位.病变表现为结块成核状性质为阴证与痨证有关即西医所称的淋巴结结核。流痰好发于骨和关节间起病缓慢化脓亦迟。溃后流脓清稀或夹有败絮样(干酪样)物质不易愈合每多损伤筋骨而造成残疾即西医所称的骨关节结核。疫疗初起形如蚊迹蚤斑多痒少痛隔天疮形凹陷中黑形如脐状周围见灰绿色脓水肿势散漫绵软无根是一种急性传染病故与一般疔疮不同多见于畜牧业或皮毛制革工人。好发于头面其次是颈、手臂等部即西医所称的皮肤炭疽。烂疗因最易腐烂其势更急可危及生命故也与一般疗疮不同。好发于小腿、足背的皮肉间而臂、孺、手背等处则偶或有之即西医所称的气性坏疽。臁疮发生在小腿部的慢性溃疡生于小腿下乃、踝骨上n的内外臆处。溃疡日久难敛或虽经收口每因破伤而复发即西医所称的下肢慢性溃疡。结核泛指一切皮肉之间的圆形肿块。多生于四肢或胸腹部除急性化脓性疾患引起附近淋巴结肿大称毕核、慢性淋巴结炎、痰核外尚包括皮下囊肿及小的良性肿瘤或恶性肿瘤。此外明清以前把乳房部的各种肿块也统称乳房结核尔后以病的性质逐渐加以区分。总之古代文献中所说的结核均指发生在皮肉间性质不同或不明的肿块是一种症状而不是病名更不是指结核杆菌所致的结核疾患。三、皮肤病类疮皮肤浅表起丘疹、疱疹破后糜烂的疾病统称为疮如黄水疮、疥疮等。疳凡粘膜部发生浅表溃疡呈凹形有腐肉而脓液不多的称为疳如发于口腔的称口疳发于牙龈部的称牙疳发于龟头粘膜部的称下疳。斑《丹溪心法》说:“斑乃有色点而无头粒者。”指出了斑的定义故皮肤色素改变既不高起也不凹陷的损害称之为斑如雀斑、汗斑、黧黑斑等。疹《丹溪心法》说:“疹为浮小而有头粒者。”指出了疹的特点:皮肤表面出现范围较小的隆起称之为疹如痱子、痤疮、湿疮等皆有疹的表现。瘩皮肤上的汗疹称痦如白瘩(汗疱)。痘皮肤上起浆液性的小水疱称为痘如水痘。癣癣的含义甚广凡皮肤增厚伴有鳞屑或有渗液、边界清楚的皮肤病统称为癣包括多种急慢性皮肤病如牛皮癣(神经性皮炎)、湿癣(湿疹)、干癣(慢性湿疹)、圆癣(体癣、股癣)、花斑癣、头癣、手癣、足癣等。疥包括两个含义一是指由疥虫引起的、皮损为丘疹的传染性皮肤病即疥疮二是指无原发性皮损而全身剧痒的皮肤病即干疥(皮肤瘙痒症)。《诸病源候论》说:“湿疥者小疮皮薄常有汁出并皆有虫人往往以针头挑得状如水内瘸虫……”又说:“干疥但痒搔之皮起作干痂……”明确指出了两种疥的不同含义。疣皮肤上的良性赘生物。《医学入门》说:“疣多患于手背及指间或如黄豆大……拔之则丝长三四寸许。”指出了疣的特点。《外科秘录》所称的千日疮《外科心法要诀》记载的枯筋箭也是疣即西医所称的寻常疣。四、肛门病类痔痔有峙突的意思凡肛门和耳、鼻孔窍等处有小肉突起者皆谓之痔。《医学纲目》说:“如大泽之中有小山突出为痔。在人九窍中凡有小肉突出皆曰痔不独生于肛门边。”生于鼻腔内的称鼻痔(鼻息肉)生于耳道内的称耳痔(耳道息肉)生于肛门齿线上的称内痔。此外尚有以病变形态而命名的如葡萄痔(属血栓外痔一类)、珊瑚痔、樱桃痔(属直肠息肉一类)等。由于痔的发病以肛门部较为多见故归属在肛门病类。漏溃疡疮孔处流脓经久淋漓不止犹如滴漏故名臼漏。漏的含义包括两种不同性质的病理改变一为现称的瘘管是指体表与脏腑之间的病理性管道具有内口和外口一为窦道指深部组织通向体表的病理性盲管一般只具有一个外口。两者在外口部均有脓水经久淋漓不止。如肛漏是为痿管而瘰疬溃破后所成之漏、乳痈合并之乳漏均为窦道。肛裂肛管内深及全层皮肤的梭形裂口。古代外科专著中没有肛裂病名的记载而对其症状及发病原因等在《外科心法要诀》痔疮中有所提及如“肛门围绕折、纹破裂便结者火燥也”。肛门周围痈疽肛门周围的急性化脓性炎症。包括肛门周围多种疾病如生于肛门内外的肛门痈生于会阴部的悬痈生于尾骨略上的坐马痈生于尾膂穴高骨上的鹳口痈等。这些痈疽溃后久不收口大多形成肛瘘故统称为肛门周围痈疽即西医所称的肛门直肠周围脓肿。脱肛《证治要诀》说:“肛门者大肠之下截也。”故大肠之下截脱出谓之脱肛。以解剖部位来说是指直肠粘膜或直肠壁的全层脱出。五、肿瘤类瘿发于颈部结喉正中之处的甲状腺病变。中医文献中分有五瘿。凡局部皮色不变漫肿不痛皮宽不急按之软绵者称气瘿(单纯性甲状腺肿)或有结块能随吞咽动作而上下移动始终不溃者称肉瘿(甲状腺腺瘤或囊肿)结块按之坚硬如石表面凹凸不平随吞咽动作移动性减少或推之不移者称石瘿至于筋骨(脉)呈露曰筋瘿“赤脉交结曰血瘿”此两瘿皆为气瘿与石瘿的合并症。瘤瘀血、浊气、痰滞停留于人体组织之中因其聚而成形结块者称为瘤。本病随处可生多发于皮肉筋骨之内中医文献中分有六瘤即气瘤(神经纤维瘤)、肉瘤(脂肪瘤)、筋瘤(静脉曲张)、血瘤(海绵状血管瘤)、骨瘤(骨瘤、骨肉瘤)、脂瘤(皮脂腺囊肿)。岩肿块坚硬如石高低不平状似岩突破溃后疮口中间凹陷很深形如岩穴故名岩。如生于乳房的称乳岩生于阴茎部的称肾岩(肾茎癌)生于唇部的称唇岩等。岩与癌同。失荣颈部的恶性肿瘤。常发于颈部两侧或耳的前后肿块坚硬如石推之不移病的后期患者面容消瘦状如树木失去荣华枝枯皮焦而命名即西医所称的颈部淋巴结继发或原发恶性肿瘤。翻花疮一种皮肤肿瘤以其病损部位溃破之后不能愈合胬肉突出疮口外翻好似花蕊一般头大根小一旦碰伤流血不止而命名相当于西医所称的鳞状上皮癌、基底细胞癌及良性乳头状瘤等。锁肛痔肛门部的恶性肿瘤以其赘生物堵塞肛道引起肛门狭窄犹如块物锁住肛门而命名。《外科大成》说:“锁肛痔肛门内外如竹节锁紧形如海蜇里急后重便粪细而带扁时流臭水……”多指肛管直肠癌晚期。六、其他类风。风为百病之长故外科以风命名的疾病很多病种广泛包括疮疡、皮肤、口腔、肛门等疾病。如破伤风、骨槽风(下颌骨骨髓炎)、麻风、白癜风、鹅掌风(手癣)、喉风(喉头水肿)、唇风(剥脱性唇炎)、肠风(便血、肛旁脓肿)等。这些以风取名的疾病的共同特点就是发病多与风邪有关多为起病较急、发展较快的急性疾患。毒外科以毒来取名的疾病很多病种庞杂不能代表某一种性质的疾病。如委中毒(胭窝部急性淋巴结炎)、时毒(流行性腮腺炎)、便毒(腹股沟淋巴结炎)阴毒(恶性肿瘤)、丹毒、眼胞菌毒等。此外对某些外科疾病一时不能定出确切的病名也常用毒来取名如无名肿毒、胎毒、痧毒等。由于以毒取各的疾患不能概括某一性质的疾病故临床已较少应用。痰以痰取名的外科疾病大多发于皮里膜外肿硬似馒皮色不变按之有囊性感将溃时皮色转为暗红溃后或出粘液或脓中夹有败絮样物质。因此以痰取名的疾病归纳起来大致相当于西医的两大类疾病一类是结核性疾病如流痰(骨关节结核)、肾俞虚痰(腰部冷脓肿)、穿拐痰(踝关节结核)、乳痰(乳房部结核)一类是腺体性的囊肿性疾病如痰包(舌下腺囊肿)、痰瘤(颌下腺囊肿)等。三、外科疾病的病因病机外科疾病多生于体表易诊断但每一种外科疾病都有不同的致病因素和发病机理中医临床主张“审症求因辨证论治”不同的病因病机证候与治疗也就不同。因此掌握病因病机对于诊疗外科疾病有着重要的指导意义。第一节致病因素中医外科疾病致病因素包括外因与内因两个方面。其中外因者有外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等内因者有情志内伤、饮食不节、房室损伤等。现分述之。一、外感六淫邪毒风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪毒能直接或间接地侵害人体发生外科疾病。《外科启玄》说:“天地有六淫之气乃风寒暑湿燥火人感受之则营气不从变生痈肿疔疖。”六淫只有在人体抗病能力低F时才能成为发病的条件。但有时六淫邪毒的毒力特别强盛超过了人体正常的抗病能力也能造成外科疾病的发生和发展。六淫邪毒致病范围相当广泛它包括现代医学生物性(细菌、病毒、原虫等)、物理性(高热、低热)、化学性(药物刺激)以及抗原抗体反应等多种因素引起的疾病。所致的疾病大多具有一定的季节性如春季多风温、风热夏季多暑热易生暑疖、暑湿流注秋季多燥冬季多寒易患冻疮、脱疽等。其次六淫邪毒致病与环境有关如北方多风寒患脱疽、冻疮者多南方多湿热患足癣、痱子者多。再之六淫邪毒致病可一邪独犯亦可合邪致病且以后者多见。另外六淫所致外科疾病不像其所导致的内科疾病那样有一个由表人里的次第转变过程而多直接化火生毒即使初起有畏寒、发热等症亦有异于一般的表证。.风风为阳邪善行而数变故发病迅速多为阳证风性燥烈风性上行多侵犯人体上部如颈痈、抱头火丹等。风邪致病特点:其肿宣浮患部皮色或红或不变痛无定处走注甚速常伴恶风、头痛等全身症状。.寒寒主收引寒胜则痛寒邪侵袭人体而致局部气血凝滞血脉流行失常易患冻疮、脱疽等病。寒为阴邪致病一般多为阴证常侵袭人之筋骨关节患部多表现为色紫青暗不红不热肿势散漫痛有定处得暖则减化脓迟缓常伴恶寒、四肢不温、小便清长等全身症状。.暑暑为热邪行于盛夏发病多夹湿邪。由于外受暑热蕴蒸肌肤汗出过多或汗出不畅以致暑湿逗留易生痱瘩复经搔抓破伤染毒即可发生暑疖甚至导致暑湿流注。暑为阳邪具有热微则痒、热甚则痛、热胜肉腐等特征故其致病多为阳证患部掀红、肿胀、灼热、糜烂流脓或伴滋水或痒或痛其痛遇冷则减常伴口渴、胸闷、神疲乏力等全身症状。.湿湿为重浊之邪以长夏感受者多。湿性下趋故生于下半身的外科疾病多与湿邪有关。湿性粘滞着而难去为阴邪致病每多缠绵难愈或反复发作湿邪致病常与风、寒、暑、热兼夹为患外科疾病中以湿热、暑湿致病多见如臁疮、下肢丹毒、湿疮、囊痈、暑湿流注等湿邪致病特点:局部肿胀、起水疱、糜烂、渗液、瘙痒常伴纳差、胸闷腹胀、大便稀薄、四肢困倦、舌苔厚腻、脉濡或缓等全身症状。.燥燥邪为病有凉燥与温燥之别在外科的发病过程中以温燥者居多。燥为阳邪易伤阴液多致皮肤干燥皲裂外邪乘机侵袭易致生痈或引起手足部疔疮等。燥邪致病特点:易侵犯手足、皮肤、粘膜等部位出现患部干燥、枯槁、皲裂、脱屑等常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛等全身症状。.火火邪属热热为火之轻火为热之重两者仅在程度上有差别其患病大多由于直接感受温热之邪所引起如疔疮、有头疽、痈、药毒、丹毒等。火为阳邪其病一般多为阳证。致病特点:发病迅速来势猛急局部掀红灼热皮薄光泽疼痛剧烈容易化脓腐烂或有皮下瘀斑常伴口渴喜饮、小便短赤、大便于结等全身症状。总之六淫邪毒均可成为外科疾病的致病因素。在发病过程中由于风、寒、暑、燥的邪毒均能化热生火所以外科疾病的发生尤以热毒、火毒最为常见故《医宗金鉴·外科心法要诀》说:“痈疽原是火毒生。”二、感受特殊之毒特殊之毒包括虫毒、蛇毒、疯犬毒、漆毒、药毒、食物毒和疫毒、无名毒。外科疾病中可因虫兽咬伤感受特殊之毒而发病如毒蛇咬伤、狂犬病有因虫螯刺伤后引起的虫咬皮炎某些人由于禀性不耐接触生漆后而发漆疮服用某些药物或食物后可引起一些过敏性皮肤病如药毒(药物性皮炎)、瘾疹(荨麻疹)等凡未能找到明确致病的病邪称为毒如无名肿毒尚有金刃竹木创伤后所致的疮疡也属毒如外伤染毒等。古代医家在长期的医疗实践过程中观察到某些致病因素不能概括在六淫之中而另创立了毒邪发病学说这也是病因学方面的一大发展为后世提供了辨证和治疗的依据。三、外来伤害凡跌打损伤、沸水、火焰、冷冻等都可直接伤害人体引起局部气血凝滞、热胜肉腐等而发生瘀血流注、水火烫伤、冻伤等外伤性疾病。同时也可因外伤而再感受毒邪发生破伤风或手足疗疮等。或因损伤导致筋脉瘀阻气血运行失常而发生脱疽等。四、情志内伤情志是指人的内在精神活动包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊故又称七情。在一般情况下属于生理活动的范围不会致病相反由于长期精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤超过了人体生理活动所能调节的范围可使体内的气血、经络、脏腑功能失调而发生外科疾病。如郁怒伤肝肝气郁结郁久生火肝郁伤脾脾失健运痰湿内生以致气郁、火郁、痰湿阻于经络气血凝滞结聚成块形成瘰疬。又如肝主疏泄能调节乳汁的分泌与排泄若产妇精神过度紧张易致肝胃不和使乳汁积滞乳络不畅邪热蕴蒸以致经络阻塞气血凝滞导致乳痈的发生。又如瘿病的发生多由于忧思恚怒情志内伤以致肝脾气逆脏腑失和而生。至于肿瘤的发病更与情志内伤有关朱丹溪认为乳岩是由于“忧怒郁闷朝夕积累脾气消阻肝气横逆”所致失荣之病《医宗金鉴》认为乃“忧思恚怒气郁血热与火凝结而成”。总之由情志内伤所致的外科疾病大多发生在乳房、胸胁、颈的两侧等肝经循行部位患处肿胀或软如馒或坚硬如石常皮色不变疼痛剧烈或伴精神抑郁、性情急躁、易怒、喉间梗塞等症状。五、饮食不节《素问·生气通天论》说:“膏粱之变足生大丁。”恣食膏粱厚味醇酒炙博或辛辣刺激之品可使脾胃功能失调湿热火毒内生同时感受外邪就易发生痈、有头疽、疗疮等而且由饮食不节、脾胃火毒所致的痈、有头疽、疔疮等病较单由外邪所引起的更为严重如消渴病合并有头疽。又如内痔的发生也与饮食不节、过食生冷有关故《素问·生气通天论》说:“因而饱食筋脉横解肠辩为痔。”皮肤病中的粉刺、酒渣鼻的发生与过食醇酒炙博、辛辣刺激之晶有关也属发病因素之一。六、房室损伤主要是指早婚、房事过度与妇女生育过曳等因素导致肾精耗伤肾气亏损冲任失调或因小儿先天不足肾精不充均能引起身体衰弱易致外邪侵袭。肾主骨肾虚则骨骼空虚风寒痰邪乘隙入侵而生流痰肾阴不足虚火上炎灼津为痰痰火凝结而生瘰疬且瘰疬治愈之后每因体虚而复发尤以产妇更为多见。肝肾不足寒湿外侵凝聚经络痹塞不通气血运行不畅可致脱疽。由房室损伤而致的外科疾病多为慢性疾患病变可深入骨与关节虚寒证象多见患部肿胀不著不红不热隐隐酸痛化脓迟缓或见阴亏火旺证象患部皮色暗红微热常伴头晕腰酸、神疲乏力、遗精、月经不调等全身症状。以上各种致病因素可以单独致病也可以几种因素同时致病且内伤和外感常常相合为病。所以对于外科疾病的致病因素应该具体分析分别对待。如“热毒”、“火毒”在外科疾病的发病过程中是比较常见的病因及病理产物但是致病的邪毒来源不一故不能一概而论。此外外科疾病的致病因素与其发病部位有一定的联系。如凡发于人体上部(头面、颈项、上肢)的多因风温、风热所引起因为风性上行凡发于人体中部(胸、腹、腰背)的多因气郁、火郁所引起因为气火多发于中凡发于人体下部(臀、腿、胫足)的多因寒湿、湿热所引起因为湿性下趋。以上是一般的规律诊病时还必须结合局部及全身证候迫询病史等分析病因探讨病机不可单纯拘泥于发病部位。第二节发病机理一、外科疾病总的发病机理外科疾病总的发病机理主要是气血凝滞营气不从经络阻塞脏腑功能失调。人身气血相辅而行循环全身周流不息当人体感受六淫邪毒、特殊之毒承受外来伤害或情志内伤、饮食失节、房室损伤破坏了气血的正常运行局部气血凝滞或阻于肌肤或留于筋骨或致脏腑失和即可发生外科疾病经络分布于人体各部内源于脏腑外通于皮、肉、筋、骨等处具有运行气血、联络人体内外器官的作用当各种致病因素引起局部气血凝滞后则形成经络阻塞从而反应到人体的体表产生局部的红肿热痛和功能障碍。当病邪炽盛通过经络的传导由外传里内侵脏腑或脏腑内在的病变由里出表。在邪正斗争过程中驷可产生一系列的全身症状如形寒、发热、头昏、头痛、骨节酸楚、食欲不振、大便秘结、小便短赤、苔或白或黄、脉或紧或数甚则出现烦躁不安、神昏谵语、苔黄糙或灰腻、舌质红绛、脉洪数或弦数等。二、气血与外科疾病发病的关系外科疾病的发生与否与人体的气血盛衰有密切的关系。气血盛者即使外感六淫邪毒或内伤七情也不一定发病反之则易发病。外科疾病的发生和发展随着病理过程的发展和变化呈动态变化。当致病因素造成局部气血凝滞通过治疗去除致病因素使气血运行恢复正常则使外科病变得以消散吸收而痊愈。如果局部气血凝滞进一步发展郁而化热致使热胜肉腐血肉腐败而为脓。当脓肿形成后。如治疗得当及时切开引流或人体正气不衰抗病能力尚强脓肿自行溃破脓液畅泄毒从外解气血凝滞得以通畅形成溃疡后脓腐渐除新肉生长最后疮口愈合。故临床上治疗外科化脓性疾病常用和营活血、行气化滞之晶。此外气血的盛衰直接关系着外科疮疡的起发、破溃、收口等对整个病程的长短有一定的影响。如气血充足外科疮疡不仅易于起发、破溃而且也易于生肌长肉而愈合如气虚者则难于起发、破溃血虚者则难以生肌收口甚至气血虚弱无力抗邪托毒毒不能随脓出面解还易发生邪毒内陷侵入营血内攻脏腑引起危重症的发生。故治疗外科疾病必须考虑患者气血盛衰的情况常用补益托毒之剂通过补益气血而扶正托毒外出促使疾病早日康复。可见气血的盛衰对外科疾病的治疗和预后都有着密切关系。三、脏腑与外科疾病发病的关系由于人体是一个完整的统一有机体因此外科疾病虽然绝大多数发于皮、肉、脉、筋、骨的某一部位但与脏腑有着一定的联系。如脏腑功能失调可以导致疮疡的发生。《素问·至真要大论》说:“诸痛痒疮皆属于心。”《外科启玄》说:“凡疮疡皆由五脏不和、六腑壅滞则令经脉不通而生焉。”如肝气郁结、脾胃湿热火毒等可导致疮疡的发生肠胃湿热蕴蒸可发为痤疮肺肾两亏可发生瘰疬、流痰。此即“有诸内必形诸外”。因此外科疾病的发生与脏腑功能失调有一定关系。脏腑内在的病变可以反映于体表而体表的毒邪通过经络的传导也可以影响脏腑而发生病变。如有头疽、颜面部疗疮、疫疗、毒蛇咬伤等可因热毒、疫毒、蛇毒的毒邪炽盛或因体虚正不胜邪而使毒邪走散内攻脏腑。如毒邪攻心蒙闭心包扰乱神明则出现神昏谵语毒邪犯肺而见咳嗽、胸痛、痰血等许多重危症状而成走黄、内陷之证。其他如古代医家总结的判断外科疾病预后的五善、七恶等都说明了脏腑的受害与否可作为判断外科疾病预后好坏的一个重要依据。四、经络与外科疾病发病的关系局部经络阻塞是外科疾病总的发病机理之一同时身体经络的局部虚弱也能成为外科疾病发病的条件如外伤瘀阻后形成瘀血流注局部损伤后易为毒邪侵犯而发生痈肿头皮外伤血肿后常可导致油风的发生等所谓“最虚之处便是容邪之地”。经络也是传导毒邪的通路它具有运行气血、联络人体内外各组织器官的作用故体表的毒邪由外传里内攻脏腑脏腑的内在病变由里出表外达体表是通过经络的传导而形成的。此外患处部位所属经络与外科疾病的发生、发展也有着重要的联系。如有头疽生于项两侧者为足太阳膀胱经所属该经为寒水之经也为多血少气之经所以难以起发。臁疮本属难以愈合之病而外臁与内臁相比外臁则易收口因外臁为足三阳经所属多为多气多血之经内臁为足三阴所属大多为多气少血之经。由此可见经络与外科的发病也有着密切的联系。总之外科疾病的发生、发展、变化的过程与气血、脏腑、经络的关系极其密切。局部的气血凝滞营气不从经络阻塞以致脏腑功能失调等虽是外科疾病总的发病机理但概括而言都脱离不了阴阳的平衡失调。阴阳平衡失调是疾病发生、发展的根本原因。气血、脏腑、经络均寓于阴阳之中如气为阳血为阴腑属阳脏属阴经络之中有阳经、阴经之分它们之间相互依存、相互制约和相互转化。由于各种致病因素破坏了这种关系造成了阴阳的平衡失调就能导致外科疾病的发生。因此临床病象尽管千变万化总是能以阴阳来分析疾病的基本性质属阴证或阳证为阴虚或阳虚。在辨证求因过程中要抓住八纲辨证中阴阳辨证的总纲才不致有误。四、外科诊法第一节辨病与辨证中医外科诊疗疾病的特点是辨病与辨证相结合先辨病后辨证。每一疾病都有各自的病名如有头疽、红丝疗、蛇串疮等有一定的临床特点其发病原因、病机变化与转归、预后也都有一定的规律可循因此临床应先辨病明确诊断。但同一疾病在发病不同阶段或由于患者的个体差异其临床症状迥异治法也不相同故在辨病基础上尚需辨证。辨病就是辨识具体的疾病辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律并与相关疾病鉴别诊断。如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征而痈是局部光软无头结块范围多在咖左右易脓易溃易敛一般不会造成陷证。有头疽初起即在肿块上有粟米状脓头疮面渐渐腐烂形似蜂窝范围常超过gOn难脓难溃常可合并内陷。肉瘿与石瘿均为瘿但前者是良性肿瘤后者是恶性肿瘤其转归预后绝然不同必须及早分明。所以在外科领域中辨病尤为重要。辨证是在中医辨证理论指导下运用正确的思维方法和四诊来收集与疾病有关的临床资料然后依据八纲辨证、脏象学说、病邪学说、经络学说等进行综合分析和归纳进而对其病变的病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合性的评定从而得出一个证的概念。外科疾病多有局部症状及体征因此辨证不仅要辨全身症状还要辨局部症状。如流痰发病缓慢局部不红不热化脓也迟溃后脓稀薄如痰不易收口以阳证阴证来辨属阴证疮疡。但结合全身症状来辨病的后期如见日渐消瘦精神萎顿面色无华形体畏寒心悸失眠自汗舌淡红苔薄白脉细或虚大者属气血两亏证如见午后潮热夜间盗汗口燥咽干食欲减退或咳嗽痰中带血舌红少苔脉细数者属阴虚火旺证。又如脱疽根据疾病发展和临床表现特点临床上常分为寒湿阻络证、血脉瘀阻证、湿热毒盛证、热毒伤阴证和气血两虚证。第二节四诊应用望、闻、问、切四诊是外科辨病与辨证的重要手段。四诊的内容虽有不同但彼此之间相互联系、不可分割临床运用时必须相互参合进行综合分析才能对疾病作出正确的诊断和辨证。一、望诊望诊是通过医生的视觉观察患者的局部和全身情况的一种诊察方法包括望局部病变、望精神、望形态、望舌等内容。(一)望局部病变外科疾病的症状首先反映在体表且有局部病变这是外科疾病的特点。某些疾病有其好发部位如疗疮多发于颜面手足冻疮好发于暴露部位或四肢末端蛇串疮常发于胁肋部白疤好发于头皮、四肢伸侧。疮疡之病以未溃者称肿疡已溃者称溃疡。岩性溃疡疮面多呈翻花或如岩穴有的溃疡底部见珍珠样结节疮周色泽暗红内有紫黑腐坏组织渗流血水。臁疮溃疡边缘有缺口周围皮肤乌黑。瘰疬的疮口呈现空腔疮面肉色不鲜脓水稀薄挟有败絮状物等。如阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗是走黄、内陷的征象阴证溃疡疮色紫暗则为难愈、难敛的征象。(二)望精神望患者的精神状态有利于判断疾病的预后。《洞天奥旨》说:“疮疡形容憔悴精神昏短……者死:”又说:“疮疡奇痛奇疼而有神气此生之机也。”凡患者精神振作形容自如目光有神呼吸均匀是正气未衰无论新久疾病皆属佳兆若精神萎顿形容憔悴目陷睛暗呼吸急促或不均匀是正气已衰不论急慢性疾病均属凶险。若神识昏糊不清烦躁不安为邪入营分毒传心包的表现多见于疗疮走黄、有头疽内陷。(三)望形态即观察患者的外形体态。如肥胖者多痰瘦者多火。患者行路脚跛者多为下肢筋骨关节有病驼背者多为脊椎有病。若颈项强硬不能转侧者提示颈项部有病变如有头疽、颈痈。若患者以手托下颌而呈颈缩俯形之态多为颈椎流痰。妇女手托乳房缓慢而行者多为乳痈。其他如脸若狮面眉毛脱落者是麻风。总之形态异常能提示病变的所在有助于诊断。(四)望舌象包括观察舌质、舌苔和舌的形态三方面的变化。舌为心之苗苔为胃气的反映因此脏腑气血的虚实、病邪的深浅、津液的盈亏均可在舌质和舌苔上表现出来。如舌质红在外科急性病见之多属热证慢性疾病见之则多属阴虚。红而起刺者属热极红而干燥者属热盛而津液不足舌绛为邪热人于营分多见于疔疮走黄、有头疽内陷。舌质淡白一般多为气血两虚淡白而胖多属阳虚常见于疮疡溃后脓出过多的患者或为慢性消耗性疾病如流痰。舌胖嫩而舌边有齿痕多属气虚、阳虚系统性红蝴蝶疮后期或应用大剂量激素之后常能见到此种舌质形态。舌光如镜舌质红绛伴有口糜为病久阴伤胃虚或应用大剂量抗生素之后也能见到此种舌质。青紫舌多属瘀血征象常见于瘀血流注。白苔见于外科疾病兼有表证或属寒证或属脾胃有湿。黄苔多为邪热蕴结疮疡在化脓阶段多见此苔。腻苔多为湿重的征象白腻为寒湿黄腻为湿热。若黄腻不化舌绛起刺体温升高疮疡兼见疮陷色暗则为病情恶化或并发内陷、走黄之象。黑苔有寒热之分热者是苔黑而燥为热极化火火过炭黑所致寒者是苔黑而薄且润为阳虚寒极命门火衰黑色上泛所致。二、闻诊闻诊包括听与嗅两方面的内容一是以听觉来辨患者的声音如语言、呼吸、呕吐、呃逆等二是以嗅觉辨患者分泌物的气味如脓液、痰涕等。(一)听声音.语言患者谵语狂言多是疮疡热毒走黄或内陷的证候之一。呻吟呼号为疮疡毒势鸱张或溃烂出现剧烈疼痛的表现常见于指疗和有头疽酿脓期、岩症晚期、脱疽后期等。.呼吸患者气粗喘急是走黄或内陷毒邪传肺的危重证候之一。气息低促是正气不足的虚脱现象多见于久病之人如岩症晚期等。若急性病患者由气租喘息转为气息低促为正气已伤病情更趋危重。.呕吐、呃逆在疾病的不同阶段见到呕吐、呃逆其发生原因也截然不同肿疡初起见之多为热毒炽盛溃疡后期见之多为阴伤胃虚。若岩症晚期而见呃逆为胃气已绝预后不良。(二)嗅气味主要是嗅辨脓液。溃疡脓液无特殊气味者容易愈合如脓液腥臭难闻病在深里则较难愈合。如肛门直肠周围痈疽溃脓臭秽则易成瘘管。儿童头部糜烂结有黄痂伴有鼠尿臭者是头癣。小腿部腐烂坏死有浅棕色混浊稀薄脓液并有恶臭气味者可能是烂疔。其他如已损骨之指疗、脂瘤等其脓腋及分泌物也多带有臭秽。三、问诊问诊是通过询问患者或患者的家属以得知疾病的发生经过和症状。问诊的顺序是先问现病史如主要明显的痛苦感觉、发病日期、发病时的初起症状和病情演变情况、发病的可能原因和诱因、发病后的诊治经过(包括X线摄片、病理切片、其他各项检验、服用药物、是否手术等)。其次追询与现病有关的过去史家庭中有无遗传性或传染性疾病以及其他的个人史如月经、胎产、职业等。外科疾病虽然有形可见但对痛痒等自觉症状必须通过问诊从患者诉述中得知。具体问诊内容如下:(一)问寒热形寒发热是机体与疾病抗争的反应外科疾病一有寒热标志着病邪鸱盛。发热通常可分为三期即上升期、持续期、下降期这与疮疡病程演变的初、中、后期相一致。如疮疡阳证初起体温逐渐上升常在.℃~℃多因火毒内发外感风邪所致。如寒多热少为风寒表证热多寒少为风热表证。中期发热持续不退常为℃~℃兼之疮疡肿势渐渐增大这是酿脓的现象。后期脓毒已泄热度逐渐下降若脓泄而发热不退是为毒邪未去正不胜邪。若疮疡中、后期出现寒战高热多为毒邪走黄或内陷。疮疡阴证初起一般不发热中期可有低热后期则往来潮热。(二)问汗液若痈证而见汗出热退是邪随汗泄为消散的征象如汗出热不退是邪盛难消为酿脓的表现。若暑湿流注汗出热不退除有酿脓之变外还应考虑有续发的可能。如流痰、瘰疬等病出现潮热、盗汗或自汗多是阴虚火旺或气血不足的表现。(三)问饮食渴喜引饮多为热重渴不多饮多为湿重。纳食有味为脾胃运化功能正常病情较轻纳食不思为脾胃已衰病情较重或疮疡病势进展。此外瘾疹常与食海鱼、虾、蟹等有关。(四)问二便大便秘结小便短赤黄浊为火毒湿热内盛的表现如大便溏薄小便清长为寒湿内蕴的表现。大便长期秘结带血色鲜便时疼痛多为内痔、肛裂之症。大便形状变细次数增多有里急后重、排便不尽感粪便内有血、脓、粘液并有特殊臭味为锁肛痔的症状。(五)问病因或诱因如因感受疫畜特殊之毒每易发生疫疗。因受针尖、竹木或鱼骨刺伤易发生手足疗疮。如因接触漆器而禀性不耐者每易发生漆疮。因服用某些药物而禀性不耐者可发生药毒。(六)问旧病如肛漏、瘰疬、流痰患者曾经患过肺痨病一般治疗比较困难。痈、有头疽、疗疮、疖病等患者以往有过消渴证一般症情较重顽固难愈。肝肾宿疾而功能不佳者对砒制剂的外用内服以及黄药子的内服均属禁忌。(七)问职业有许多皮肤病常与职业有关。如渔民、机器制造工人、染匠常发生皲裂疮。畜牧业或皮毛制革等工作者易发生疫疗。长期站立工作者易发生筋瘤。(八)问妇女月经乳癖常伴月经不调且在经前出现乳房胀痛、肿块增大经后胀痛消失或减轻肿块缩小。有些瘾疹常在月经前数天开始出现风团并随月经

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