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肝胆脾胃湿热证渊源初探.pdf

肝胆脾胃湿热证渊源初探

hemao108
2010-08-13 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肝胆脾胃湿热证渊源初探pdf》,可适用于自然科学领域

第卷第期年月辽宁中医药大学学报JOURNALOFLIAONINGUNIVERSITYOFTCMVolNoMay湿热证是中医辨证中的证名之一。湿热既属于外感六淫病邪又具有内生五邪的特性。湿热证的病机比较复杂“湿”与“热”两者性质相反“湿”为阴邪易伤阳气阻碍气机“热”属阳邪易伤阴动火。元·朱丹溪说“六气之中湿热为病十居八九”。湿热互结多表现在肝胆、脾胃疾病中如《临证指南医案·卷四·疸》中蒋氏玉按:“阳黄之作湿从火化瘀热在里胆热液泄与胃之浊气共并上不得越下不得泄熏蒸遏郁侵于肝则身目俱黄。”由于肝胆与脾胃在生理、病理上相互联系、相互影响湿热引起四脏功能失调出现一系列症状其中黄疸为主要临床表现。历代医家对其病因病机、治法方药多有论述现小节如下。病因病机肝胆脾胃湿热是湿热内蕴中焦累及肝、胆、脾、胃的证候多因外感湿热或嗜酒肥甘,酿生湿热,湿热交阻所致。表现为纳呆呕恶腹胀等脾胃症状身目发黄大便不调小便赤舌红苔黄腻等。肝胆、脾胃湿热的病因病机学说历代医家的论述多散见于黄疸等病症中。概括起来主要可分为两大类。一是指外感湿热。如《伤寒论·阳明病》:“阳明病发热、汗出者次为热越不能发黄也⋯⋯伤寒瘀热在里身必发黄”。发黄的关键是湿热郁蒸,外邪不得泄越是发黄的重要因素。《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》中论述为“寸口脉浮而缓浮则为风缓则为痹。痹非中风四肢苦烦脾色必黄瘀热以行”。文中“浮缓”即为外感湿热见证。湿热郁久熏蒸于外必发黄疸。但仲景提出的外感湿热黄疸受损害的脏腑主要在脾。至金元时期李东垣《脾胃论》中对此论述颇详。他说:“时当长夏湿热大胜蒸蒸而炽人感之多四肢困倦精神短少”“六七月间湿令大行湿热相合而刑庚大肠。”指出外感湿热而致大肠湿热出现腹痛、泄泻、痢疾等症。清代吴鞠通创三焦学说把外感湿热之黄疸归于中焦湿热逐步提出湿热与肝胆的联系。二是指内生湿热。因饮食不节酗酒过度或饥饱无常皆能损伤脾胃以致运化功能失常湿浊内生郁而化热湿热熏蒸肝胆胆汁不循常道熏染肌肤可致湿热黄疸。正如《金匮要略·黄疸病》中曰:“然黄家所得从湿得之”。从脏腑来看不外脾胃肝胆而且是脾胃波及肝胆。又有“谷疸、酒疸”之说:“谷气不消胃中苔浊浊气下流小便不通⋯⋯身体尽黄名曰谷疸”。《诸病源候论》指出:“凡诸疸病皆由饮食过度醉酒劳伤脾胃有瘀热所致”。宋代《圣济总录·黄疸门》言:“大率多因酒食过度水谷相并积于脾胃复为风湿所博热气郁蒸所以发为黄疸。”薛生白在《湿热病篇》中说:“太阴内伤湿饮停聚客邪再至内外相引故病湿热”。李东垣则针对湿浊郁里化热提出“阴火”之说:“脾为气虚则湿土之气流于脐下”“肾间受脾胃下流之湿气闭塞其下致阴火上冲”。明代张景岳总结前人经验完整的提出了肝胆湿热证的立法方药理论还对黄疸发生的病因明确提出”盖胆伤则胆气败二胆液泄故为此证。“指出胆汁外溢是发生肝胆湿热型黄疸的主要因素。黄元御《四圣心源》指出:“其病起于湿土而成于风木”。说明黄疸是由脾及肝。《本草思辨录》指出黄疸之淤热在表其本在胃。《临证指南医案》曰:“若生湿邪多因膏梁酒醴必患湿热、湿火之证”。“胆液为湿所阻渍于脾浸淫肌肉溢于皮肤色如熏黄”。“阳黄之作是从火化瘀热在里胆热液泄。”无论外因、内因二者都有瘀滞不解内结不散的突出特点。正如程钟龄所说:“黄疸者⋯⋯湿热郁蒸所致如氤肝胆脾胃湿热证渊源初探杨雪山秦微刘进(辽宁省中医药研究院辽宁沈阳辽宁中医药大学辽宁沈阳)摘要:通过对肝胆脾胃湿热的病因病机、治法方药的渊源进行探讨旨在了解历代医家对此的经验精华发遑古义推陈致新。关键词:肝胆脾胃湿热黄疸中图分类号:R文献标识码:A文章编号:X()收稿日期:作者简介:杨雪山()男辽宁阜新人医师硕士主要从事中医藏象理论及其应用研究。通讯作者:秦微()女辽宁营口人讲师硕士Email:qqwwcom。LiverandGallbladderDampheatSourcesoftheSpleenandStomachYANGXueshanQINWeiLIUJin(LiaoningProvinceResearchInstituteofTraditionalChineseMedicine,Shenyang,Liaoning,ChinaLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shenyang,Liaoning,China)Abstract:ThroughdiscussingthepathogenesisandtreatmentmethodofSpleenstomachliverandgallbladderdampheattoexplorethesourcesofprescriptions,medicalhistory,aimedtounderstandtheexperienceoftheessence,theancient,makeastudyofancienttheoriestoputforwardanewviewKeywords:liverandgallbladderspleenandstomachdampheatjaundice辽宁中医药大学学报卷氲相似湿蒸热郁而黄成矣”。“肝胆脾胃湿热”是许多疾病矛盾运动中的综合证可有热重于湿、湿重于热、湿热并重。很多兼症等复杂的矛盾运动均在“湿”、“热”这两个因素的作用下所产生的病理变化。其病变的部位从肝及胆然偏于肝于中焦脾胃密切相关。故《临证指南议案·木乘土》鲍案中谓:“肝为起病之源胃为传病之所。”由于肝胆与脾胃在生理、病理上相互联系、相互影响。生理上:肝胆主气机的升发与疏泄脾胃能斡旋气机的升降。肝能藏血脾能统血。病理上:肝胆有病易犯脾胃如“木郁克土”脾胃有病易犯肝胆如“土壅木郁”。有因脾胃升降运化功能失常中焦酿生湿热而胆液疏泄受阻不能循其常道泛溢于外而发黄也有因肝胆受邪传于脾胃致肝胆失于疏泄脾胃失于升降运化而湿困中焦胆液泛溢而发黄。肝胆与脾胃虽有先病、后病之别但无不关及四脏者故将四脏并称。湿热互结、气滞血瘀痰凝、肝胆脾胃功能紊乱是肝胆脾胃湿热的内在联系也就是共性。治法方药先秦两汉时期在治则方面《内经》虽无专论但确立了祛湿之治则。如《素问·至真要大论篇》曰:“湿淫于内治以苦热佐以酸淡以苦燥之以淡泄之。⋯⋯湿化于天热反胜之治以苦寒佐以苦酸”。《神农本草经》指出大黄有下淤血、血闭及荡涤胃肠、推陈致新之功言栀子主胃中热气入胃涤热下行秉肃降之气以敷条达之用善清痰郁之热。大黄、栀子配伍清热活血荡涤胃肠引邪下行由二便而去其用正合湿热黄疸之病机是治疗湿热黄疸的主药为后世广泛应用。《中藏经·卷中·平黄疸寒热疟脉证第九》中曰:“然黄家所得从湿得之一身尽发热而黄肚热热在里当下之”。提出了下利湿热的治则。仲景补《内经》之不足提出了清热除湿、淡渗利尿等治则以及行之有效的茵陈蒿汤、茵陈五苓散等。通利小便:《金匮要略·黄疸病》篇指出:“小便当利尿如皂角汁状色正赤一宿腹减黄从小便去也”。“诸病黄家但利其小便假令脉浮当以汗解之⋯⋯热在里当下之”即是黄疸病的基本治则。《伤寒论》中多次提到:“若小便利者不能发黄”。使湿热毒邪从小便下泄故在古、今方剂中多加茵陈、车前仁、泽泄、猪苓之类的清热利湿药。“阳明病⋯⋯此为瘀热在里身必发热茵陈蒿汤主之”。疏肝健脾:因本证的病变部位从肝及胆与中焦脾胃密切相关。肝胆后木脾胃属土木克土制则生化脾升胃降消化正常也有利肝胆的正常疏泄。《金匮要略》首篇开宗明义:“见肝之病知肝传脾当先实脾。”黄疸确与脾胃及湿邪关系密切。故当健脾祛湿湿祛黄退。活血祛瘀:《金匮要略》对黄疸病机的论述最为精辟:“脾色必黄瘀热以行。”对其理解当遵唐容川之说:“一个瘀字便且黄皆发于血分⋯⋯脾为太阴湿士主统血热陷血分脾湿郁遏乃发为黄”。隋唐宋金元时期元·罗天益《卫生宝鉴》曰:“身热不大便发黄者治用仲景茵陈蒿汤身热大便如常小便不利而发黄者治用茵陈五苓散。身热大小便如常而发黄者治用仲景栀子柏皮汤加茵陈”。《丹溪心法》曰:“黄疸乃脾胃经有热所至当究其所困分利为先解毒次之”。提出了“但利小便为先”的治则。“疸不分其五同是湿热如盦曲相似轻者小温中丸重者大温中丸。热多加芩、连湿多者茵陈五苓散加食积药。湿热困倒胃气、服下药大便下利者参、芪加山栀、茵陈、甘草”。“黄疸通身面目悉黄宜生料五苓散加茵陈。又宜小柴胡汤加茵陈、茯苓、枳实、少加朴硝《济生》茵陈方《千金方》东引桃根细者煎空心服。”又曰栀子“大能阵火从小便泄去其性能屈曲下降”指出栀子苦寒泻火通利三焦使湿热从小便而出为清热利湿治疗湿热黄疸的主药之一。明清时期《医学正传》:“丹溪曰:不必分五种同是湿热⋯⋯先哲制茵陈五苓散、茵陈汤、茯苓渗湿汤之类无不应手获效。顾曰治湿不利小便非其治也。又曰湿在上宜发汗湿在下宜利小便或二法并用使上下分消其湿则病无有不安者也”。《慎斋遗书》:“疸证不可过用寒凉当审其虚实寒热各从其机用法治之。诸证莫离脾胃而胆更为脾胃之病不可轻忽。”十分重视脾胃的调治。《本草纲目》言大黄泻脾胃血分之邪而降蚀气。用大黄不仅能荡涤胃肠推陈致新以去蕴阻中焦之邪而且能入血分活血行血清解入于血分之邪为治疗湿热黄疸的主药之一。《景岳全书》:“阳黄证因湿多成热热则生黄此即所谓是热证也。⋯⋯此证不拘表里或风湿外感或酒食内伤皆能致之。但察其元气尚强脾胃无损而湿热果盛者直宜清火邪、利小便湿热去而黄自退治此证本五难也”。“阳黄证多以脾湿不流郁热所致必须清火邪利水火清则溺自清溺清则黄自退”。提出治湿须有出路湿热宜清利的治疗原则。又曰:“诸黄虽多湿热经脉久病不无淤血阻滞也”。因此不能忽略淤血这一病理产物。《明医指掌·黄疸》:“虽云湿热不可纯用寒凉比佐之以甘温君之以泄则湿易除热易解其病自愈”。《丹台玉案·黄疸门》:“大法上半身黄甚则宜发汗下半身黄甚则宜利小便以分消其湿而兼以退热之剂。然又必观其所伤之物而消化之非徒治其湿热而已”。《张氏医通·九卷》:“以诸黄虽多湿热然经脉久病不无瘀血阻滞也。”因湿热之邪阻于中焦气病及血邪入血分而成湿热黄疸治当清热利湿、活血行血、荡涤胃肠。《医方类聚·五疸》:“治法纲领大要疏导湿热于大小便之中”。提出了通利二便、泄热除湿的治则。龙绘堂《蠢子医》:“黄疸皆由时作热抑郁之久无从泄⋯⋯治宜苍术与茵陈黑矾(烧红)枝子往下掣泡入酒中加陈皮红糖为引细细啜(每晚服)一切湿气尽引下。按黄病之证一身尽黄两目亦黄虽成于湿热毕竟脾虚不能分消水湿以致郁而成黄。余用以薏苡三两、茯苓一两、茵陈三两、陈皮二钱、车前一两、肉桂三分、芡实三钱大剂服之分消水湿。前药多是健脾固气之品用茵陈以解释热肉桂引水入于膀胱从小便出。三四剂后减半家白术五钱服之再用二三剂用后永无后患矣”。程国彭《医学心悟》:“阳黄者枝子柏皮汤。若便闭不通已用茵陈大黄汤。⋯⋯其间有伤食者名曰谷疸。伤酒者名曰酒疸。出汗染衣名曰黄汗。皆阳黄之类也。谷疸胸膈满闷嗳腐吞酸以加味枳术汤加茵陈治之⋯⋯酒疸更加葛根黄汗用枝子柏皮汤加白术”。小结肝胆脾胃湿热是由外感、内伤所致的湿热互第卷第期年月辽宁中医药大学学报JOURNALOFLIAONINGUNIVERSITYOFTCMVolNoMay慢性心衰(CHF)是一种临床常见病、多发病目前认为主要是神经内分泌失调导致心室重构心肌损害的危重综合症。中医归属于“心悸”、“心痹”、“喘证”、“饮证”、“水肿”等范围。近年来研究表明细胞因子在慢性心衰的病理生理和发病机制中起到重要作用,提出“细胞因子假说”,其中肿瘤坏死因子是一种具有多种生物学效应的细胞因子在心衰发生、发展过程中起着重要的作用。现代医学对慢性心衰TNF的认识慢性心衰是进展性的疾病左心室功能不全开始于心肌的损伤一旦发生即使没有新的心肌损害时仍向前进展。这一进展的主要表现是心室重构重构不仅增加了血液动力学对衰竭心脏室壁的压力也降低它的机械作功增加二尖瓣反流使重构的过程持续和加剧。心脏重构通常出现在症状发生前数月或数年在症状出现后及在治疗过程中继续存在是导致症状恶化的主要因素。近几年来随着对心衰发病机制的深入研究神经内分泌因素的变化对于心衰的影响所占的地位越来越重要。目前关于CHF时细胞因子的来源有慢性心衰气虚血瘀证与肿瘤坏死因子的相关性张可指导:张艳(辽宁中医药大学辽宁沈阳辽宁中医药大学附属医院辽宁沈阳)摘要:慢性心衰(CHF)是一种临床常见病、多发病,近年来发病率呈上升趋势。目前研究认为,肿瘤坏死因子(TNF)是一种具有多种生物学效应的细胞因子在心衰发生、发展过程中起着重要的作用。目前国内许多研究从西医的神经内分泌指标和中医辨证论治的角度论证了TNF与中医气虚血瘀证的相关性,为进一步治疗慢性心衰提供客观依据。关键词:慢性心衰(CHF)肿瘤坏死因子(TNF)气虚血瘀证中图分类号:R文献标识码:A文章编号:X()收稿日期:作者简介:张可()女山东宁津人硕士研究生研究方向:中西医结合诊治心血管病。CorrelationofChronicHeartbelongingtoQideficiencyandBloodStasisSyndromeFailureandTumorNecrosisFactorZhangKeadvisor:ZhangYan(LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shenyang,Liaoning,ChinaLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicineHospital,Shenyang,Liaoning,China)Abstract:Chronicheartfailure(CHF)isacardiovasculardiseaseanddiseasesofterminalperformanceforclinicaldiseases,frequentlyoccurringdisease,inrecentyears,showstheincidenceofanupwardtrendCurrentstudiessuggestthattumornecrosisfactor(TNF)isakindofcytokinewithawiderangeofbiologicaleffects,TNFplaysanimportantroleintheoccurrence,andthedevelopmentofheartfailure,Atpresent,manystudiesfromWesternneuroendocrineindicatorsandtheperspectiveofChinesemedicinesyndromedifferentiationdemonstratedcorrelationofTNFwithChineseQideficiencyandbloodstasis,providetheobjectivebasisforfurthertreatmentofchronicheartfailureKeywords:chronicheartfailure(CHF)tumornecrosisfactor(TNF)Qideficiencyandbloodstasis结、气滞血瘀痰凝、肝胆脾胃功能失调的证候多导致黄疸。历代医家对其多采用清热利湿、活血祛痰、疏肝理气、健脾和胃、泄热通腑等治疗原则治疗上多沿袭仲景的茵陈蒿汤等随证加减茵陈、大黄、栀子为主药。通过以上总结我们在应用经典古方时应该要注意以下点:①辨证与辨病相结合。清代名医徐大椿说:“欲治病者必先识病之名能识病之名而后求其病之所由生知所有生由当辨其生之因各不同而症状所由异然后考虑其之治法一病必有主方一方必有主药”。明确提出了辨病的思想。肝胆脾胃湿热是症状也是病因可出现或导致多种疾病中因此应结合现代的疾病统筹治疗例如它可致黄也可不致黄必须明察。②分清病症所处的不同时期针对主要矛盾灵活施治。正如《肝病证之概要》所说:“湿热在肝一证病因是湿热病位在肝因湿热伤肝肝失疏泄肝病及脾脾失运化湿热又易困脾。因此调治之法应紧紧把握肝郁与脾困这一矛盾初期宜采用疏肝与清利湿热相结合即则脾困颇重继则疏肝健脾淡渗利湿相结合”。③中医药治疗肝胆脾胃湿热所致的黄疸仍停留在千百年来的经验上继承古人的精华开发一些适合今时、今人的效价较高的中药或复方有待我们进一步探讨。◆参考文献王新华中医历代医论选M南京:江苏科学技术出版社周超凡历代中医治则精华M北京:中国中医出版社金益强中医肝脏象现代研究与临床M北京:人民卫生出版社

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