口服华法林治疗开始的方法

·88· Chinese JoumalofThrombosisandHemoslasisZ(X)SVoll4NoZ 口服华法林治疗开始的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ProtocolsofInitialWarfarinTreatment 罗伟良(LUOWei一liang)综述.张舜玲《zHANGShun一ling)，许先吟《XUXian一ying)审校 (广东省惠州市中心人民医院，惠州sl6lX刃】 (HuizhouCityMultipleHospital.Huizhousl6《X刃.China》 关键词:华法林; [中图分类号〕R973 维生素K拮抗剂;抗凝;治疗 .2 [文献标志码〕A [文章编号]1009一6213(2(X)8)02一088一03 华法林是一种双香豆素衍生物，在体内抑制维生素K依 赖性凝血因子n、珊、仪和X的丫梭基化，也抑制抗凝蛋白C 和5作用，按基化可以使上述凝血因子和抗凝蛋白具有生物活 性而加速凝血。华法林抑制梭基化发挥抗凝作用，使凝血酶原 时间(PT)延长，此数值可标化为国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化比值(INR)。由 于华法林只抑制新的凝血因子的形成，上述凝血因子的半衰期 长短不一，11因子60h，Vll因子4一6h，仪因子24h，X因子48 一72h，因此通常需要3d才起效川。华法林的抗凝效应能被 小剂量维生素K:所拮抗，因为维生素K:能通过旁路被还 原川。因此，2侧拓年英国血液学标准委员会把口服抗凝药物 这一术语改称为口服维生素K拮抗剂(VitaminAnt缈nists vKA)，如华法林[’」。 华法林于1955年始用于临床，至今华法林仍是最常用的 口服抗凝药，尤其在欧美国家，因此，2003年美国心脏协会/美 国心脏病学会发布了华法林治疗指南[2]，2(x巧年英国血液标 准委员会发布了口服华法林应用指南(对于2(X)5年第三版的 修订)「’]。两个指南对于华法林治疗的适应症及抗凝过度的 处理基本一致。 由于华法林的抗凝作用受其药物动力学、药物的相互作 用、遗传因素、年龄、体重、饮食、伴发病等影响，而华法林的治 疗窗窄，对于大多数需要华法林抗凝治疗的强度是使INR在 2.0一3.0，即使华法林很小剂量的变化也可导致抗凝的过量而 致出血或抗凝不足导致血栓。如何开始华法林的治疗，使其后 在较长的时间内达到稳定的维持量。几十年来，许多学者在探 索华法林开始用法方面做了许多工作。 增加剂量，等待7d后INR测定的结果;如果INR与基础水平 比较变化不大，可以增加lm酬a[5]。《中华临床药物学》关于 华法林的起始用法:①负荷量法，首剂巧一30mg，第2天停 药，第3天测叮，确定治疗范围的用量，以预防静脉血栓为例， 应以INR)2.0一3.0为佳，使其进人维持量(1一10m岁d)，以 INR为准。②每日量法:4一7m岁d，每天测Pr，达到治疗范围 后，确定其维持量，每天给药。③小剂量法:lm岁d，维持给 药[6〕。 2 国外华法林抗凝治疗开始 1 国内关于华法林开始治疗的方法 时至今日国内尚无关于开始华法林治疗的方法，最新版 (中华人民共和国药典临床用药须知)一 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 指出:口服华法林 第一日3一4.smg，次日起用维持量，2一sm岁d[4〕。2仪”年出 版的教科书《内科学》指出:口服华法林的初始剂量为3nl岁d， 大于75岁的老年人和出血危险的患者，应从Zm岁d开始。用 药前常规测定INR，第3天再次测定INR，如果此时INR在1.5 以下，应该增加0.sm岁d;如果INR在1.5以上，可以暂时不 2.1 用肝素抗凝的诱导 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 1983年出版的《英国药典》关 于华法林的用法是初3天每天服10mg的负荷量法，第4天给 予维持量;同时也建议，必要时在第2一3天的华法林用量也根 据前1天测得的盯 相对比值率计算。这一用法来自20世纪 70年代Roultege[v]等对一组34例用华法林抗凝治疗的病人， 初3天每天给予华法林10mg的负荷量，第4天始给予维持量 即可，发现病人所需的华法林维持量与当时英国方法测得的 Pr有如下对应关系:维持量二7.60 xlog10盯一3.33。在 Roultege方案的基础上，Fennerty等[s]对一组50例深静脉血栓 的病人第1天给予华法林10mg，第2、3天则根据前1天服华 法林16h后的INR结果决定当天华法林的用量，第4天为维持 量，同时初3天给予肝素治疗，靶目标是当时的英国凝血酶原 时间比值率(该比值率与INR是一致的)2.0一4.0;能达到安 全和快速的抗凝目标，由于方法简单、实用，被列为华法林的用 法指南(见表1)，被西方国家广泛采用。Ha币son等意外观察 到华法林smg初始量用药至3一sd达到INRZ.0一3.0，与 Fenner’ty方案柏同，以后Crowtlle:等[9]用随机对照的方法验证 了这一发现，认为华法林初始剂量smg或10mg降低凝血酶 原水平的程度相似，但初始给予10mg负荷量更易降低抗凝蛋 白C的水平，易造成INR>3.0的抗凝过度。对此，英国血液 学标准委员会推荐:60岁以上老年人、肝脏患者、心衰和高危 出血等需要快速初始化患者初始剂量smg或者首次10mg以 后smg的方案优于初始剂量反复用Iomg的方案[3j。 万方数据 89 表1 华法林负荷t与英国凝血酶原时间比值率的对应关系 英国凝血酶原时间比值 华法林剂量(mg) 1 <1.4 100 ? ? ? ? ? ? ? ? 2 (首剂16h后) <1.8 1。8 》1.8 (第2剂16h后) <2.0 2.0一2.1 2.2一2.3 2.4一2.5 26一2.7 2.8一2.9 3.0一3.1 3.2一3.3 3.4 3，5 3.6一4.0 》4.0 10.0 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 停用 预定维持量 <1.4 1.4 (第3剂16h后) 1.5 1.6一1.7 1.8 1.9 2.0一2.1 2.2一2.3 2.4一2.6 2.7一3.0 3.1一3.5 3.6一4，0 4.1一4.5 >8.0 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 停用一天，而后给予Zmg >4.5 停用2天，而后给予lmg 许多学者观察到Fennerty方案对老年人易造成抗凝过度， 建议60岁以上患者采用一个较低剂量的负荷方案。1999年， 澳大利亚的Roberts等〔’“〕 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 了一个依年龄调整华法林负荷 量方案(见表2)，与Fennerty方案进行随机对照，能同样快速 达到治疗目标INR，但Rober’ts组抗凝过度(INR)4.0)明显减 少。Rober’ts指出年龄是影响华法林抗凝的重要因素，Roberts 试验时患者平均年龄是74岁，比当年Fennerty试验时患者的 平均年龄多22岁。体重也是影响华法林抗凝的一个重要因 素，Roberts指出:推测体重大者其肝脏的体积也大，故所需的 华法林剂量也大，但如果把体重列人进行调整华法林剂量，会 使临床应用华法林复杂化。 万方数据 ·90· C卜inesejoumalofThrombosisandHemost朋152(X)SVOll4NoZ 表Z Roberts依年龄调整华法林负荷，方案 时间 INR 剂量与年龄关系(mg) l 2(首剂16h后) <1，4 落1.5 )1.6 51一65岁 9 9 0.5 66一80岁 7.5 7.5 0.5 3(第2剂量 16h后) 落1.7 7.5 ? ? ? ?? ?﹂ 2 1.5 ? ? ? ? ? 1.5 0.5 0.5 0.5 0.5 4(第3剂量16b后) 10一15 7.5~11 6~9 ?、 ? ? 4.5 3.5 2.5 2 1.5 l 0.5 0 9~14 7 6 5 5 4.5 ? ? ， ?? 35 ???? ? ? ? ?? ? ? ???? ，? ? ? ? ? ? ??????， ? ?、 ? ?、 ? ?、 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? 1.8~2.3 2.4~2，7 2.8~3.1 3.2~3.3 3.4 3.5 3.6~4.0 >4 落15 1.6 1.7~1.8 1.9 2，0~2.6 2.7~3.0 3.1~3.5 3.6~4.0 4.1~4.5 4 3.5 3 停下一剂药 1~2 ，测sd;若治疗，则 0.5~1.5 0.5~1.5 0.5~1 >4.5 不用药 2.2 不需肝素的门诊患者缓慢诱导抗凝 英国血液学标 准委员会推荐不需要用肝素的门诊患者缓慢诱导抗凝的三种方 案:①第1周华法林3111扩d，第8天然后根据每周的INR值调 整，第8天的INR值预示维持剂量的华法林。②华法林211官d 用2周，2周后INR值预示维持量的华法林。③华法林sm岁d 的负荷量，第5天后和第8天测INR预示华法林维持量。以上3 个方案以及Fennerty方案达到稳定抗凝时间相似(3一4周)，但 smg的负荷量方案对预测华法林维持量更加精确{3J。 综上所述，由于华法林的抗凝作用受许多因素影响，如何 给予华法林的初始量尚无一个完美的解决方案，以上国外的方 案可提供我们在临床应用中根据患者的情况进行选择，但汉族 与白种人的人种不同，遗传、平均体重、饮食习惯等方面的不 同，可能会有差别。本文作者把Rol祀I’tS 的依年龄调整华法林 的负荷量法用于南方汉族患者，初步观察是可行的，但样本小， 无双盲对照，值得进一步研究〔川。 参考文献 [1] 翟所迪(主译).RICHARDSD，ARONSONJ.牛津临床药物治 疗手册〔Ml，北京:人民卫生出版社，Zlx拓，104一1巧. 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